Tuberculosis

Question 1

2. El principal mecanismo defensivo frente a Mycobacterium tuberculosis es la inmunidad celular, que puede ser puesta de manifiesto mediante la prueba de la tuberculina (reactividad cutánea a la tuberculina). Así, con respecto a la prueba de la tuberculina, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?:
3. Se administra por vía i.m.
4. Una prueba de la tuberculina no puede sensibilizar a una persona no infectada.
5. La reacción se considera positiva cuando el área de eritema es > 10 mm.
6. Puede dar una falsa reacción positiva en pacientes con sarcoidosis.
7. La reacción debe leerse a las 24 horas.

Answer 1

rta 2
COMENTARIO: Ten cuidado con esta pregunta, porque es más difícil de lo que parece. La duda principal estaría entre las respuestas 2 y 4. -La 2 es correcta. Efectivamente, nadie se sensibiliza por haberse sometido a la intradermorreacción de Mantoux. Existen casos en los que, con un primer Mantoux, el resultado es negativo, siendo el segundo positivo, pero se trata de sujetos previamente sensibilizados en los que se ha producido un fenómeno de “olvido” inmunológico. Al realizarse la prueba por segunda vez, ya positiviza, debido a que el primer Mantoux sirvió como “recordatorio” a la inmunidad (efecto Booster). -La opción 4 es falsa. La sarcoidosis no justifica un Mantoux falsamente positiva. Sí lo hace una infección por micobacterias relacionadas con M. tuberculosis.

Question 2

1. ¿Cuál de las siguientes situaciones NO origina un falso negativo en la prueba de la tuberculina?
2. Tratamiento previo de la infección tuberculosa latente con isoniacida.
3. Vacunación reciente con virus vivos atenuados.
4. Insuficiencia renal crónica.
5. Malnutrición proteica grave.
6. Sarcoidosis con afectación cutánea.

Answer 2

rta 1
3situaciones q dan un falso positivo (sanos q dicen estar enfermos:
1 vacunado con BCG/isoniacida
2 infectado con micobacterias ambientales
3. error en la realización de la prueba)
Existen algunas situaciones asociadas a falsos negativos en la prueba de la tuberculina (intradermorreacción de Mantoux), entre los que figuran: inmunodeficiencia celular grave, edades extremas de la vida, estados de anergia cutánea (como en la insuficiencia renal crónica o la sarcoidosis), malnutrición proteica grave, procesos febriles intercurrentes, o la realización de la prueba durante la fase prealérgica (primeras semanas tras la primoinfección). Los pacientes con algunas formas de enfermedad tuberculosa activa también pueden presentar un resultado falsamente negativo (tuberculosis miliar o afectación de serosas). Recuerda que el tratamiento antituberculosos previo, tanto de la infección latente como de la enfermedad, no tiene porqué negativizar el resultado de la prueba de la tuberculina, ya que ésta depende de la existencia de un clon activo de linfocitos T- CD4+ de memoria específicos, y no de la persistencia de bacilos en el organismo (respuesta 1 incorrecta).

Question 3

3. Varón de 52 años que consulta por cuadro de 2 meses de evolución consistente en astenia, febrícula vespertina, pérdida de 5 kg de peso y tos seca, que en los dos últimos días se ha acompañado de esputos hemoptoicos. No es fumador y trabaja en el campo. Aporta radiografía de tórax realizada hace 24 horas con patrón destructivo biapical. La exploración física es normal. ¿Qué prueba recomendaría en este momento?
4. Auramina de esputo.
5. Anticuerpos monoclonales para Pneumocystis jiroveci en esputo.
6. Fibrobroncoscopia.
7. Punción transtraqueal.
8. Inmunofluorescencia directa para Legionella pneumophila en esputo.

Answer 3

Respuesta correcta: 1 COMENTARIO: La TBC es un tema imprescindible de cara al examen (destrucción BIAPICAL) ya que acumula un gran número de preguntas. Este es un caso clínico típico de reactivación tuberculosa. Afecta fundamentalmente a los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores. La clínica suele ser insidiosa, con febrícula, malestar general, pérdida de peso, sudoración nocturna, tos persistente y expectoración, a veces hemoptoica. El diagnóstico se realiza mediante baciloscopia de esputo, con tinción de Ziehl-Nielsen o auramina (RC-1), cuya rentabilidad varía según el tipo de lesión pulmonar. La enfermedad es contagiosa y requiere aislamiento inicial del enfermo (dos semanas desde el inicio del tratamiento).

Question 4

4. Respecto a este germen M. Tuberculosis) señale la respuesta FALSA:
5. Es un bacilo ácido alcohol resistente aerobio estricto.
6. Su estructura presenta gran cantidad de ácidos micólicos.
7. Tiene un factor de virulencia denominado “cord-factor”.
8. Es no esporulado, inmóvil y no productor de toxinas.
9. El tiempo de replicación es de 10 a 12 días.

Answer 4

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Esta pregunta es más fácil de lo que parece. Por supuesto, no tienes por qué conocer el tiempo de replicación de esta bacteria (basta que sepas que es largo, concretamente de unos 14- 21 días, pero no es necesario saber la cifra exacta). Sin embargo, las cuatro primeras opciones son características microbiológicas básicas sobre M. tuberculosis, por lo que esta pregunta podrías acertarla por descarte de opciones.

Question 5

5. Un paciente de 43 años consulta por fiebre y tos de 3 semanas de evolución. En la Rx de tórax se observan infiltrados alveolares bilaterales, con imágenes sugestivas de cavitación en lóbulo superior derecho. En este momento, el procedimiento diagnóstico más adecuado es:
6. Baciloscopia de esputo.
7. PET.
8. TAC de tórax.
9. Broncoscopia.
10. Mantoux.

Answer 5

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Un cuadro de fiebre y tos de semanas de evolución, siempre debe sugerir tuberculosis, si nos describen cavitación en lóbulo superior el diagnóstico es muy probable, por lo que el procedimiento diagnóstico inmediato es la realización de baciloscopias de esputo.El cuadro descrito es compatible con tuberculosis pulmonar con diseminación broncógena.

Question 6

6. Un varón de 28 años en tratamiento por una tuberculosis pulmonar con isoniacida, piracinamida y rifampicina, presenta en un control analítico GOT: 120 y GPT: 180. ¿Cuál de las siguientes actitudes le parece más correcta con este paciente?
7. Suspender rifampicina.
8. Retirar isoniacida.
9. Retirar pirazinamida.
10. Retirar isoniacida y rifampicina.
11. No retirar ningún antibiótico.

Answer 6

Respuesta correcta: 5
33x4= 132 no lo pasan
COMENTARIO: Pregunta importante sobre un aspecto práctico del tratamiento de la tuberculosis. Como sabes, algunos de los fármacos antituberculosos pueden producir efectos tóxicos
sobre el hígado, especialmente la isoniacida, y con mayor frecuencia durante los dos primeros meses. Por este motivo, debe determinarse el nivel de transaminasas al principio del tratamiento. No obstante, la elevación de las transaminasas es un fenómeno relativamente frecuente, y solamente se retira el fármaco cuando alcanzan cinco o más veces su valor normal en pacientes por lo demás sanos. Por este motivo, en este caso no estaría indicada la retirada del tratamiento.
Observa que, aparte de isoniacida y rifampicina, el paciente toma pirazinamida. Recuerda que es frecuente que este fármaco aumente el nivel de ácido úrico, detalle ya preguntado en el MIR.

Question 7

7. Señale la opción verdadera respecto a los fármacos antituberculosos:
8. La isoniacida produce hepatotoxicidad por su efecto inductor hepático.
9. La rifampicina produce hepatotoxicidad de forma directa.
10. La pirazinamida rara vez produce hiperuricemia, pero cuando aparece, suele presentar síntomas.
11. La tiacetazona puede producir necrólisis
    epidérmica en pacientes VIH.

Answer 7

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Una pregunta muy difícil. La mejor forma de acertarla es por descarte, conociendo el motivo que hace falsas las opciones 1, 2 y 3:
• 1.- El efecto inductor es propio de la rifampicina, no de la isoniacida.
• 2.- El fármaco que produce hepatotoxicidad directa es la isoniacida, no la rifampicina.
•3.- La pirazinamida produce hiperuricemia con
mucha frecuencia.
La OMS desaconseja el uso de tiacetazona en los infectados por el VIH por la tasa elevadamente alta de efectos secundarios graves (gastrointestinales) y mortales (cutáneos). No obstante, no te preocupes si no lo sabías, el objetivo de la pregunta no era ése, sino que pudieses “jugar” con las otras opciones.

Question 8

8. Respecto al diagnóstico de tuberculosis, señale la afirmación FALSA:
9. El Mantoux permite identificar a los sujetos con infección latente.
10. La pleuritis tuberculosa se debe sospechar ante un derrame con predominio de monocitos, glucosa descendida y ADA elevado.
11. La PCR para M. tuberculosis es una técnica reciente que permite el diagnóstico de la tuberculosis meníngea con gran precisión.
12. Las técnicas que utilizan la determinación de interferón pueden ser útiles en el diagnóstico de la infección latente en sujetos inmunodeprimidos.

Answer 8

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El diagnóstico de la infección tuberculosa latente se basa aún hoy en día en la realización del test de la tuberculina, las nuevas técnicas de cuantificación de interferón son una herramienta complementaria y tienen especial interés en los pacientes inmunodeprimidos. Las pruebas de PCR no están estandarizadas y no pueden considerarse definitivas para el diagnóstico que sigue dependiendo de la presencia de un cultivo positivo.

Question 9

9. Paciente de 65 años de edad, con sensación distér- mica durante las últimas 48 horas y episodios de tos, que se han acompañado de expectoración he- moptoica, motivo por el cual ha acudido al servicio de Urgencias. Al realizar la anamnesis, la paciente refiere que ha estado al cuidado de un hijo enfermo “que tenía el VIH”, y al que hacía dos años habían diagnosticado de tuberculosis. Su hijo falleció hace seis meses. Ahora refiere estar preocupada porque en su casa también vive otra hija suya, que está em- barazada de 5 meses. La temperatura axilar de la paciente es de 37,9oC. Se realiza Rx de tórax y toma de muestras para cultivo, y ante la alta sospecha de enfermedad tuberculosa, se inicia su tratamiento. Señale la afirmación INCORRECTA en relación con el tratamiento de la tuberculosis:
10. El motivo de utilizar múltiples fármacos a la vez es evitar la aparición de resistencias.
11. Actualmente, el tratamiento de inicio está com- puesto por isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida.
12. En general, la respuesta terapéutica en los pacientes VIH es similar a los no VIH, aunque en los prime- ros hay que prolongar el tratamiento más tiempo.
13. En el embarazo, el uso de isoniacida está contrain- dicado por la hepatotoxicidad sobre el hígado fetal.
14. La causa principal del fracaso terapéutico es el
    abandono del mismo.

Answer 9

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La pauta de tratamiento en caso de tu- berculosis en gestantes es igual que in individuo sano. El único fármaco que ha demostrado efectos deletéreos sobre el feto, de forma definitiva, es la estreptomicina.
Ojo: (esto lo pongo yo) la Rta 1, mal formulada. Se dan los 4 farmacos porque ya hay resistencias, a la isoniacida. Se añade el etambutol.

Question 10

10 Mujer de 19 años que acude al médico por presentar astenia y anorexia, así como febrícula por las tardes, desde hace tres semanas. Presenta Mantoux positivo. Sospechando tuberculosis, se le pide una placa de tórax, que es normal, exceptuando el borramiento del seno costofrénico derecho por un derrame pleural poco cuantioso. En la toracocentesis, el líquido pleural presenta una relación proteínas en líquido pleural/proteínas séricas >0,5, así como una relación LDH en líquido pleural/LDH sérica >0,6, sin otros hallazgos importantes. Se le hacen tres baciloscopias en esputo, que son normales. La biopsia pleural con aguja es normal. Llegado a este punto, ¿cuál sería su actitud?
1. Valorar toracoscopia.
2. Valorar biopsia pleural abierta.
3. Dada la escasa probabilidad de que padezca
de tuberculosis activa por la negatividad de las pruebas, hacer quimioprofilaxis 12 meses con isoniacida, ya que la paciente es menor de 35 años.
4. Tratamiento ex-juvantibus de tuberculosis, con isoniacida, rifampicina, etambutol y piracinamida durante dos meses, seguido de isoniacida y rifampicina cuatro meses más.

Answer 10

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En este caso clínico, existen bastantes datos a favor de que la paciente padezca una tuberculosis:
•Anorexia, astenia, pérdida de peso, con febrícula vespertina. Se trata de un cuadro inespecífico, pero bastante típico.
• Características del líquido pleural, que se trata de un exudado.
• La radiografía de tórax no ofrece datos que orienten a otras causas.
• Los derrames pleurales tuberculosos habitualmente afectan a pacientes jóvenes, como es el caso.
• Mantoux positivo.
No debes dejarte engañar por las baciloscopias negativas. Se trata de una técnica poco sensible en el diagnóstico de la tuberculosis, por lo que su negatividad no es suficiente para descartarla. Lo mismo sucede con la biopsia pleural. Ante esta situación, se nos plantean dos opciones: someter a la paciente a una nueva biopsia para obtener más tejido (en esta ocasión, biopsia abierta, con los riesgos y la morbilidad que eso implica) o tratarla empíricamente, como dice la respuesta 4. Dado que el diagnóstico más probable sería el de pleuritis tuberculosa, la opción más adecuada sería precisamente ésta. El resto de las respuestas carecen de sentido, por las siguientes razones:
• R1. Nos habla de toracoscopia, pero no de toma de muestras.
• R3. La probabilidad de enfermedad tuberculosa es alta, por lo que no estaría indicado hacer quimioprofilaxis. En caso de hacerlo, correríamos un riesgo inaceptable de que M. tuberculosis se hiciese resistente, al emplearse un solo fármaco.

Question 11

11. Respecto a la prueba de la tuberculina, todas las afirmaciones siguientes son correctas, EXCEPTO:
12. La lectura de la reacción se debe hacer midiendo el diámetro de eritema medido a las 48-72 horas.
13. La reacción positiva del PPD sólo indica que probablemente hay alguna infección micobacteriana.
14. Puede haber hipersensibilidad a la tuberculina como consecuencia del contacto con micobacterias ambientales no patógenas.
15. El 15% de los sujetos con tuberculosis pulmonar activa reciente y el 50% de los enfermos con tuberculosis miliar presentan un Mantoux negativo.

Answer 11

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Sobre la técnica de realización del Mantoux, hay dos detalles que ya han preguntado en el MIR y que debes conocer muy bien:
• Lo que se mide es la INDURACIÓN, y no el eritema. •El inóculo es a nivel INTRADÉRMICO, no subcutáneo.
Y, efectivamente, lo que significa un Mantoux positivo es que existe INFECCIÓN, y no ENFERMEDAD tuberculosa.

Question 12

12. En cuál de los siguientes supuestos realizaría tratamiento de la infección tuberculosa latente?
13. Residente procedente de Ecuador, donde fue vacunado en su infancia con Mantoux de 5 mm.
14. Trabajador de unos grandes almacenes con
    Mantoux positivo en la revisión de empresa.
15. Varón de 45 años con enfermedad de Crohn que va a iniciar tratamiento con infliximab y tiene
    Mantoux positivo.
16. Mujer de 70 años con debut diabético y
    Mantoux positivo.

Answer 12

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Las indicaciones de tratamiento de la infección tuberculosa latente dependen fundamentalmente de la existencia de condiciones intrínsecas o extrínsecas de riesgo. De todas las expuestas solo el tratamiento con anti- TNF se considera situación de riesgo. En el caso de los trabajadores sanitarios se recomienda si el Mantoux es positivo, pero en un vacunado el valor debería ser superior a 14 mm.