Parasitos

Question 1

1. La Leishmania donovani tiene histotropismo por:
2. Leucocitos.
3. Neuronas corticales.
4. Sistema reticuloendotelial.
5. Miocitos.
6. Células del túbulo contorneado distal.

Answer 1

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La leishmaniasis tiene tropismo por el sistema retículo- endotelial, de ahí que sea capaz de producir esplenomegalia, algunas veces adenopatías, y que se produzca leucopenia. Recuerda que esta enfermedad se transmite a través de una mosca (Phlebotomus, o mosca de la arena), que se alimentan de sangre venosa (como su nombre indica) y que se puede encontrar en áreas tropicales, pero también en países mediterráneos. Un dato típico de la leishmaniasis, que aparece con frecuencia en el MIR, es la hipergammaglobulinemia policlonal

Question 2

2. Mujer de 45 años, natural de Cochabamba (Bolivia) y residente en nuestro país desde hace 5 años. Tras consultar por un cuadro de disnea de esfuerzo progresivo y edemas en miembros inferiores, se practica una radiografía de tórax (que evidencia una cardiomegalia notable con signos de redistribución vascular en campos pulmonares superiores) y un ECG (con bloqueo completo de rama derecha y frecuentes extrasístoles ventriculares). La paciente niega el consumo de tóxicos. Tanto sus cifras tensionales habituales como los niveles de glucemia, colesterol y ácido úrico son normales. Reinterrogada detalladamente refiere que parte de su infancia la pasó en un medio rural, en viviendas de adobe, y que un hermano mayor falleció de forma súbita a los 18 años “mientras hacía ejercicio”. Respecto a la enfermedad que muy probablemente presente la paciente, señale la opción CORRECTA:
3. Sudistribucióngeográficaincluyeampliasáreas de Centro y Sudamérica, África Subsahariana y el Sudeste Asiático.
4. Se transmite por la picadura de la hembra del mosquito Aedes albopictus.
5. La forma aguda de la enfermedad asocia en más del 90% de los casos cuadros de miocarditis y encefalitis aguda frecuentemente mortales.
6. El tratamiento con benznidazol resulta especialmente mal tolerado en niños.
7. El diagnóstico durante la fase crónica se basa en técnicas serológicas.

Answer 2

Rta 5
COMENTARIO: El Trypanosoma cruzi es el agente etiológico de la enfermedad de Chagas (o tripanosomiasis americana). Se transmite a través de las heces de diversas chinches de la subfamilia Triatominae, siendo Triatoma infestans la especie más frecuentemente implicada (respuesta 2 incorrecta). Su distribución geográfica está limitada al continente americano, en el área comprendida entre el paralelo 40 de latitud norte (en Estados Unidos) y el paralelo 45 de latitud sur (en Argentina y Chile), debido a que el artrópodo que actúa como vector no existe en otros continentes (respuesta 1 incorrecta). El género Aedes está implicado en la
transmisión de otras enfermedades como el dengue o la fiebre amarilla (A. aegypti particularmente, aunque también puede ser por A. albopictus).
La enfermedad aguda suele ser paucisintomática y puede cursar con una lesión inflamatoria en el área de entrada acompañada de una adenopatía regional; cuando el inóculo es en el área facial, se describe el llamado signo de Romaña. En menos del 1% de los casos la fase aguda se acompaña de miocarditis o encefalitis (respuesta 3 incorrecta). La fase crónica cursa con una miocardiopatía similar a la dilatada (es la causa más frecuente de miocarditis infecciosa a nivel mundial) y los llamados “megasíndromes” (megaesófago y megacolon). El diagnóstico etiológico en esta fase se realiza mediante serología, siendo necesaria la positividad en dos test diferentes para excluir un falso positivo por reacción cruzada con otras infecciones parasitarias (respuesta 5 correcta). El tratamiento se basa en el benznidazol o en el nifurtimox, que son más eficaces y mejor tolerados en niños y en la fase aguda de la infección (respuesta 4 incorrecta).

Question 3

3. Señale la opción INCORRECTA sobre la enferme- dad de Chagas:
4. Es endémica en regiones de América Central y Sudamérica.
5. El agente patógeno es el Trypanosoma cruzi.
6. Es frecuente la afectación del tejido eléctrico cardíaco, produciendo tanto bradiarritmias como taquiarritmias.
7. Puede provocar miocarditis aguda fulminante.
8. En la forma crónica de afectación cardíaca, el cuadro suele resolverse con tratamiento antipara- sitario.

Answer 3

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: La afectación cardíaca en forma crónica de la enfermedad de Chagas se caracteriza por trastornos del ritmo cardíaco (tanto bradiarritmias como taquicardias) y afectación miocárdica, que suele remedar en sus signos y síntomas a la miocardiopatía dilatada, con un tratamiento farmacológico similar a esta situación, siendo poco eficaz el uso de anti- parasitarios.

Question 4

4. Un paciente consulta por mialgias y febrícula. La semana anterior tuvo diarrea, coincidiendo con la vuelta de vacaciones por “el mundo rural”. En la analítica destaca eosinofilia. ¿Cuál es el cuadro clí- nico del paciente?:
5. Triquinosis.
6. Amebiasis.
7. Salmonelosis.
8. Hidatidosis.
9. Brucelosis.

Answer 4

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Con solamente dos datos, mialgias y eosinofilia, sería suficiente para pensar en una triquinosis, entre las cinco opciones que nos ofrecen. Las vacaciones por “el mundo rural” habrán sido, muy probablemente, la razón por la que se ha expuesto a Trichinella spiralis.
Recuerda que este parásito se contrae por ingerir carne de cerdo o derivados contaminados. En un primer momen- to, produce clínica digestiva, seguida de fiebre, eosinofilia y miositis, como sucede con el paciente de la pregunta. El diagnóstico se alcanza mediante la detección en heces del parásito o por serología, aunque también podríamos recurrir a la biopsia muscular para visualizarlo directamente.
El tratamiento de elección se realiza con mebendazol, aso- ciado a prednisona cuando se acompaña de miositis o mio- carditis.

Question 5

5. Varón de 35 años que acude por presentar enrojeci- miento ocular, fiebre y mialgias de 7 días de evolu- ción. Sus familiares han tenido síntomas similares, por lo que han sido diagnosticados de síndrome gri- pal. En los análisis practicados destaca CPK 1.200 U/l, LDH 1.800 U/ml, 7.200 leucocitos con 30% de eosinófilos. En la biopsia muscular practicada como prueba diagnóstica, espera encontrar:
6. Cisticercosis.
7. Taenia solium.
8. Fasciola hepatica.
9. Triquinosis.
10. Giardia lamblia.

Answer 5

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Una pregunta bastante fácil. Si nos ha blan de eosinofilia, mialgias y nos dicen que el diagnóstico consiste en una biopsia muscular, debemos sospechar una triquinosis. No es una enfermedad que se pregunte mucho, pero este caso clínico es lo suficientemente representativo como para que puedas haberla reconocido. Si la has fallado, basta que te formes una imagen mental a partir de este caso clínico, y recuerda también que, en ocasiones, pueden verse pequeñas hemorragias conjuntivales.

Question 6

6. En un varón de 30 años, procedente de Guatemala, se instaura un cuadro que incluye prurito, nódu- los subcutáneos en cabeza y cuello, conjuntivitis, queratitis y astenia. De entre los siguientes agentes etiológicos, le parece más probable como causante de esta clínica:
7. Onchocerca volvulus.
8. Loa loa.
9. Schistosoma mansoni.
10. Wuchereria bancrofti.
11. Mansonella perstans.

Answer 6

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La oncocercosis es una infección poco preguntada en el MIR. El agente causal recibe el nombre de Onchocerca volvulus, endémico de África tropical, aunque también puede encontrarse en México, Venezuela, Colom- bia, Brasil y Guatemala.
Clínicamente, se caracteriza por afectar piel (nódulos subcu- táneos) y ojos (“ceguera de los ríos”). El resto de las opcio- nes no producen a la vez lesiones cutáneas y oftalmológica

Question 7

7. Un paciente de 26 años consulta por fiebre de un mes de evolución. Regresó hace tres meses de un viaje de turismo/aventura por el sudeste asiático, durante el cual realizó correctamente profilaxis con Mefloquina. En la exploración se observa esplenomegalia, y en la analítica, anemia con hemoglobina 10 g/dl. Señale cuál de las siguientes opciones es INCORRECTA:
8. Ha realizado correctamente profilaxis, por lo que podemos descartar paludismo.
9. Dengue no es una opción razonable.
10. El examen de sangre periférica con tinción
    Giemsa puede ser útil para el diagnóstico.
11. Con fiebre, anemia y esplenomegalia, el aspirado de médula ósea puede ser de interés
    diagnóstico.

Answer 7

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La fiebre sin foco en un paciente que ha viajado a zona endémica, siempre sugiere Paludismo. Los hipnozoitos de P.vivax y P. ovale pueden permanecer quiescentes en hígado durante meses, por lo que los viajeros pueden desarrollar la enfermedad meses después de la vuelta. Dado que los fármacos utilizados en la profilaxis del paludismo NO son eficaces contra estos hipnozoitos, una correcta profilaxis NO descarta Paludismo como causa de la fiebre en este paciente.El Dengue también puede ser causa de fiebre en un paciente que regresa del sudeste asiático, aunque habitualmente se asocia a otros datos como exany mialgias. Sin embargo, su tiempo de incubación (ente 3 y 14 días) nos permite descartar con seguridad Dengue en este paciente.Aunque multitud de enfermedades se complican con anemia de proceso crónico, el paludismo produce anemia hemolítica, por lo que conocer las características de la anemia puede ayudar a orientar el diagnóstico. En caso de paludismo, los Plasmodium pueden observarse en sangre periférica. En un paciente con fiebre, anemia y esplenomegalia, Leishmaniasis es una opción. El tiempo de incubación es variable, pero puede prolongarse hasta 6 meses, por lo que este proceso no se puede descartar de forma inicial y un Aspirado de Médula Ósea sería de utilidad si finalmente no se confirmase Paludismo.

Question 8

8. Un paciente de 23 años es remitido para estudio tras el hallazgo de eosinofilia persistente. El hallazgo inicial fue en un hemograma realizado con motivo de un cuadro febril autolimitado; la eosinofilia persistía en tres controles posteriores (rango 1.000-1.800 eosinófilos/mcl). El paciente se encuentra asintomático y refiere un viaje a Guinea 1 año antes, durante el que permaneció en área rural. Señale cuál de los siguientes agentes DESCARTARÍA como responsable de la eosinofilia:
9. Schistosoma mansoni.
10. Ascaris lumbricoides.
11. Strongyloides stercolaris.
12. Trypanosoma brucei rhodesiense.

Answer 8

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La eosinofilia es habitual en los Helmintos con ciclo tisular, como Schistosoma, Ascaris, Strongyloides y Filarias.
Ascaris lumbricoides (afectación pulmonar) es de distribución cosmopolita. Strongyloides stercoralis (afectación cutánea y pulmonar), Schistosoma spp (plexos venosos intestinales y vesicales) y Filarias, se distribuyen por ciertas áreas tropicales y subtropicales. En estas como en otras infestaciones por Helmintos, los pacientes pueden estar asintomáticos durante tiempo variable. Trypanosoma brucei rhodesiense, agente de la forma oriental de la Enfermedad del Sueño, no se asocia con eosinofilia al no ser un helminto tisular.

Question 9

9. ANTE UN EMPIEMA PLEURAL DERECHO CON LÍQUIDO ACHOCOLATADO, HAY QUE PENSAR EN:
10. UN QUISTE HIDATÍDICO HEPÁTICO.
11. SÍNDROME DE MEIGS.
12. PANCREATITIS AGUDA.
13. ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO.
14. PLEURESÍA REUMÁTICA.

Answer 9

Rta 4
En esta pregunta la palabra clave es “achocolatado”, también podría haber sido “pasta de anchoas”, que es altamente sugerente de absceso hepático amebiano. Ojo porque en localización pélvica, algo achocolatado o un “quiste de chocolate” probablemente se refiera a endometriosis.
Recuerda el síndrome de Meigs, típico de tumor de ovario estromal de la teca que cursa con ascitis y derrame pleural.

Question 10

10. Señale cuál de los siguientes Helmintos NO se asocia con afectación cutánea:
11. Schistosoma.
12. Strongyloides.
13. Ancylostoma.
14. Trichuris trichiura.

Answer 10

Rta4
COMENTARIO: Schistosoma se adquiere a través de la piel y en el momento de la infección puede dar un cuadro cutáneo de prurito con exantema, provocado por la entrada de larvas. Strongyloides y Ancylostoma se encuentran entra las causas del cuadro de Larva Cutanea Migrans: Lesiones serpiginosas y pruriginosas relacionadas con la entrada y migración de larvas a través de la piel. Trichuris trichiura es un Helminto con ciclo exclusivamente intestinal, no relacionado con patología cutánea.

Question 11

La profilaxis de una mujer embarazada que viaja a una zona de endemia palúdica sensible a cloroquina debe ser:
1. Cloroquina.
2. Mefloquina.
3. Doxiciclina.
4. Proguanil.

Answer 11

Respuesta correcta: 1
Comentario: Ésta es una pregunta relativamente fácil de contestar, si tenemos claro el manejo básico de los distintos casos posibles de profilaxis de la malaria. Si se trata de formas sensibles a la cloroquina, usaremos la propia cloroquina. Ésta también podrá ser usada durante el embarazo. Si se trata de formas resistentes a la cloroquina, el agente de elección será la mefloquina, que también podrá ser usada en caso de embarazo. Otras alternativas posibles serían la cloroquina + proguanil (también válida en el embarazo) y la doxiciclina (que no podemos dar ni en el embarazo ni en niños). Es importante recordar el esquema temporal a seguir: desde una semana pre- exposición a 4 semanas post- exposición.

Question 12

12. Señale la asociación INCORRECTA entre el agente etiológico y el alimento típico origen de la infección:
13. Brugia malayi - Ingesta de carne bovina.
14. Anisakis simplex - Ingesta de pescado crudo.
15. Clonorchis sinensis - Ingesta de pescado.
16. Bacillus cereus - Ingesta de arroz frito.

Answer 12

Respuesta correcta: 1
Comentario: Las enfermedades tropicales cada vez están más de moda en el MIR. Aunque no sepas mucho sobre Brugia malayi, al menos debes saber que es una filaria, por lo que difícilmente estará relacionada con los alimentos. B. malayi produce una filariasis linfática (linfedema en miembros inferiores) y se transmite a través de la picadura de un mosquito. Otra filaria similar es Wuchereria bancrofti, que causa un linfedema perineal y genital.

Question 13

13. Hay un grupo de microorganismos patógenos capaces de multiplicarse extracelularmente, pero que resisten la acción fagocitaria del macrófago, por lo que pueden persistir latentes. Su erradicación depende de la activación de los macrófagos por los linfocitos T CD4 (T helper). ¿Cuál de los microorganismos citados a continuación pertenece a ese grupo?
14. Streptococcus pyogenes.
15. Serratia marcescens.
16. Entamoeba histolytica.
17. Leishmania donovani.

Answer 13

Respuesta correcta: 4
Comentario: Recuerda que la leishmaniasis es particularmente grave en pacientes VIH por la inmunosupresión celular dependiente de CD4.

Question 14

12. La presencia de edema facial y periorbitario y hemorragias subconjuntivales, retinianas y subungueales es característica de la infestación por uno de los siguientes parásitos:
13. Ascaris lumbricoides.
14. Trichinella spiralis.
15. Enterobius vermicularis.
16. Trichuris trichiura.

Answer 14

correcta: 2
Comentario: La triquinosis es una enfermedad producida por Trichinella spiralis, relacionada con la ingesta de carne de cerdo poco cocinada, procedente de un animal infectado por este microorganismo. Clínicamente, produce manifestaciones digestivas (por la presencia del gusano en el tubo digestivo), seguida de los síntomas derivados de la presencia de larvas en los músculos: fiebre, miositis, edema orbitario, hemorragias conjuntivales… El diagnóstico se realiza mediante serología o biopsia muscular. El tratamiento de esta infección se realiza con mebendazol. En caso de existir miocarditis, puede ser necesario el uso de corticoides.

Question 15

15. Cuál es el tratamiento de elección de un quiste hidatídico, localizado en el hígado, que mide 11 cm de diámetro mayor?
16. Actitud expectante.
17. Tratamiento médico con albendazol.
18. Punción, aspiración del contenido y posterior inyección de una sustancia escolicida como el suero hipertónico.
19. Resección quirúrgica.

Answer 15

Respuesta correcta: 4
El tratamiento de elección de la hidatidosis continúa siendo la resección quirúrgica, especialmente para quistes de un tamaño considerable como el descrito en esta pregunta. Albendazol se puede emplear como tratamiento coadyuvante de la cirugía (por ejemplo para disminuir el riesgo de instauración de nuevas lesiones si se produce una diseminación del líquido del quiste durante la cirugía) o como tratamiento de lesiones múltiples que se consideren irresecables. La técnica de aspiración y posterior infusión de suero hipertónico se emplea cada vez con más frecuencia, pero sólo para quistes de pequeños tamaño (habitualmente menores de 3 cm).