Aptitude à consentr ?
- Comprend la nature de la maladie et la nature des interventions ou traitement proposé
- Comprend les effets attendus du traitement proposé (bénéfices / risques)
- Comprend les alternatives possibles au traitement proposé
- Comprend les conséquence de ne pas prendre le traitement proposé / refus de traitement
et il faut se poser la question :
- La maladie du patient affecte-t-elle sa capacité à consentir ?
Toujours obtenir le consentement en utilisant une approche centrée sur le patient
- Vérifier la compréhension du patient en lui demandant de résumer la discussion et voir ce qu’il a comprit
- Langage adapté
- L’inviter à partager perceptions et impacts
- L’inviter à poser ses questions
- Faire preuve d’empathie et ouverture face au choix du patient
Refus de consentir de la part d’un patient apte, quoi faire ?
- Expliquer les conséquences d’un refus de traitement, sans donner une impression de coercition (ne pas empirer la situation pour que la personne accepte…)
- Expliquer les alternatives / solutions de rechange raisonnable
- Chercher à comprendre le pourquoi du refus / perceptions et croyances du patient
- S’assurer que le consentement est libre
- Envisager la possibilité de faire un suivi pour rediscuter des possibilités
Risques d’un traitement, qu’est-ce qu’il faut discuter ?
- Risques fréquents
- Risque grave
- Risque mettant en jeu la vie ou l’intégrité
- Risque plus probable en fonction de la condition du patient
(exemple risque d’IRA chez patient qui reçoit IECA pour sténose artère rénale…)
Patient inapte, comment faire un consentement substitué ?
- Patient a-t-il émis des directives médicales anticipées ?
- Patient a-t-il désigné un madataire en cas d’inaptitude ? –>mandat doit se faire homologué
(Ou patient a-t-il un curateur désigné / gardien ou tuteur)
Sinon:
- Époux / conjoint de fait
- Parents du patient ou enfants si âgé de > 16 ans
- Frères / soeurs du patients
- Autre membre de la famille
- Personne qui démontre un intérêt particulier pour la personne concernée
- Curateur publique
Situation mettant la vie en danger avec patient inapte ?
URGENCE = Souffrance importante ou une menace imminente à la vie ou à la santé du patient
- Prodiguer les soins qui sont médicalement recquis
- Respecter les colontés déjà manifestées par le patient (niveau de soins ou DMA)
- Obtenir un consentement aussitôt qu’il est jugé médicalement possible de le faire
Congé éclairé, comment faire ?
- Doit comprendre sa situation clinique (diagnostic, traitement prévu, impact sur sa vie anticipé/effets secondaires, complications prévus, suivis et examens prévus)
- Doit comprendre les signes et symptômes qui doivent l’amener à consulter un médecin
- Doit comprendre quand retourner à ses activités de la vie quotidienne (travail, conduite automobile, exercice etc)
- Quand et avec qui communiquer en cas de complications
- Lui mentionner qu’il doit se sentir à l’aise de revenir pour avoir une nouvelle évaluation
Encore mieux, si le patient conscent, qu’il soit accompagné d’un membre de la famille pour que l’information soit bien comprise.
Patient qui souhaite quitter contre avis médical ?
- Explorer les raisons qui le poussent à vouloir quitter (pas d’assurances ? sevrage ? inquiétudes sur un membre de la famille qui est seul à la maison…)
Tenter de trouver une solution si possible - Confirmer l’aptitude (Est-ce qu’il comprend sa maladie et les risques de ne pas avoir le traitement ou suivi/investigation pour sa condition)
Demander au patient de nous réexpliquer ce qu’il pourrait arriver s’il quitte pour être certain qu’il comprend - Réexpliquer pourquoi on pense que c’est important qu’il ait le traitement / investigations / suivi nécessaire
Lui dire ce qu’on lui recommande et pourquoi - Faire quand même un congé éclairé (lui dire quand revenir, ou aller, qui contacter, quand reprendre ses activités, complications anticipées etc)
- Planifier un suivi si le patient accepte
** Inclure membre de la famille dans la décision si le patient accepte
** Envisager de demander à un deuxième médecin une évaluation sur l’aptitude du patient PRN
*** Faire attention de bien respecter l’autonomie du patient et ne pas tomber dans la coercition
Divulgation d’incident ?
- Reconnaître qu’une situation inhabituelle est survenue
- Expliquer les faits sans jugement : de quelle façon la complication est survenue
- Comprendre les prochaines étapes recommandées en lien avec la complication
- Expression de nos regret et sollicitude. Faire preuve d’empathie. Fournir soutien émotionnel.
- Le rassurer que des mesures appropriées seront prises pour éviter la récurrence d’un tel évènement (pour lui même ou pour les autres)
*** éviter à tout prix de spéculer sur les cause et d’accuser les autres
En morbid mortal : Évaluer la cause souche
Manquement dans la pratique d’un professionnel ?
Défaillance du système ?
Résultat pouvant être attendu comme complication d’un traitement ou investigation ?
etc
Confidentialité du patient, principes ?
- On peut divulguer des renseignements médicaux à tous les professionnels ou médecin qui se trouvent dans le cercle de soins du patient sans son consentement explicite
- Les membres de la famille du patient ne se trouve pas dans le cercle de soins du patient. Il faut donc obtenir un consentement explicite du patient pour pouvoir divulguer des renseignements médical à un membre de la famille.
- Si le patient est blessé/inapte/incapable de donner son consentement, alors on peut divulguer les renseignements nécessaires à obtenir un consentement substituer / aviser les proches de la situation médicale
Transfert efficace ?
Doit inclure vision rétrospective et prospective
Renseignement de base du patient et antécédents, stabilité
Évaluation fait (ou diagnostic différentiel si diagnostic non fait)
Diagnostic ou diagnostic différentiel
Évolution du patient et état de santé actuel
Plan de traitement
Ce qui a été dit au patient et à sa famille
Plan d’Action recommandé
Liste de tâche en suspens
Plan d’urgence si une situation particulière survient
Nommer complications qui peuvent être attendues
*** boucler la boucl de communication
Voir si le récepteur a des questions ou points à préciser…
Techniques pour limiter le risque d’incident / renforcer sécurité des soins?
- Vérification par une autre personne (Insuline, Héparine)
- Simplifier les étapes d’une procédure complexe
- Protocole, procédure
(protocole post chute, protocole insuline/héparine…) - Politiques et règles
(Bon lavage des mains, quels médicaments peut ou ne peut pas être donné à l’étage) - Liste de contrôle (genre décompte dans une salle d’opération)
- Formation du personnel
- Rendre l’erreur difficile (exemple mettre dans 2 espaces différents deux bouteilles de médicament qui se ressemblent)
Que faire en cas de patient difficile ?
- Verbaliser que nous percevons un conflit / que nous avons des visions différentes / qu’on perçoit qu’il n’est pas satisfait
- Explorer le vécu
Perception du problème / émotion
Impact de la maladie sur plan fonctionnel, émotionnel
Craintes en lien avec maladie et traitement
Attentes sur les soins actuels et futur - Faire preuve d’écoute en empathie. Refléter l’émotion. Valider notre compréhension de la situation. Rester calme.
- Tenter de préserver la relation de confiance
- Si patient devient agressif, prendre distance physique. Demander à un collègue ou employé d’être présent si on est inquiet pour notre sécurité.
Discussion de niveau de soins
- Vérifier que le patient est disposé à en parler. Choisir un moment opportun / set up opportun. Voir s’il préfère que les membres de sa famille soit présent.
- Explorer la compréhension de la maladie par le patient et sa famille. Répondre à ses questions sur ce qui est moins clair pour lui dans son état de santé. Clarifier ce qui semble être erronné dans sa compréhension.
- Explorer l’état fonctionnel du patient, son autonomie, sa qualité de vie, l’impact de la maladie dans sa vie
- Faire le point sur la situation actuelle, parler des récents évènements, des complications anticipées, des prochaines étapes à venir, du pronostic etc…
- Explorer les valeurs du patient (ce qui est important / essentiel pour lui)
Qualité de vie / autonomie / vie à tout prix, ce qui serait inacceptable pour lui
Explorer ses objectifs ses attentes par rapport à nos soins - Parler des différentes alternatives de soins (et des impacts / effets secondaires / complications de chaque option)
Offrir une recommandation sur les traitements approprié selon notre évaluation de la situation.
Si certains objectifs de soins du patient ou certaines interventions ne sont pas réalistes / raisonnables, le mentionner
- Venir à un commun accord sur le niveau de soins.
- Répondre aux questions, offrir notre support, prévoir un suivi de discussion…
Retrait du RCR, comment procéder / loi en lien avec ça ?
En théorie un médcin peut décider qu’il n’y aura pas de réanimation chez son patient s’il juge que c’est futile / pas dans l’intérêt du patient
Par contre il doit en informer le patient et sa famille
Si le patient et sa famille ne sont pas d’accord, on essaie d’utiliser résolution de confilt
Si marche pas, souvent on doit retirer la mention de pas de RCR au dossier ad conflit réglé….
On peut consulter comité d’ethique / deuxième opinion d’un médecin pour aider la réfléxion de la famille
Situation dans lesquelles la confidentialité peut être brisée ?
- Danger au volant
- Danger grave et immédiat envers un individu ou un groupe d’individu
- Potentiel d’abus/violence envers un enfant
- Mandat de la court (il faut divulguer uniquement ce qui se trouve dans le mandat)
Méthode d’évaluation de la qualité de l’acte
Étude par critère implicites
- Conventionnelle (exemple on analyse un dossier et on en fait une analyse détaillée pour évaluer la qualité de l’acte médicale)
- Mortalité et morbidité (regard d’ensemble sur l’évènement, cohésion de groupe sur une analyse)
Étude par critères explicites :
- Démarche d’évaluation rétrospective comparée aux normes / consensus
- Plusieurs dossiers étudiés
-Étude de contrôle possible
Indicateurs de qualité :
- Mesure objective périodique
- Permet un suivi interne et une comparaison
mais 1 indicateur seul ne peut pas évaluer la qualité des soins
(exemple taux de pyélonephrite post intervention urologique dans un hôpital donné. Calculer q 3 mois pour comparaison dans le temps…)
Objectif d’une étude par critères implicites ?
- établir la séquence des évènements ayant mené à la complication ou au décès
- Cerner les causes immédiate
(complication d’un traitement ou d’une intervention, erreur humaine, protocole/procédure de soins non respectée, équipements…) - Cerner les causes profondes:
- Communication entre les intervenants
- Composition des équipes soignantes
- Organisation du travail clinique
- Culture de la qualit. et la s.curit. des soins - Déterminer et mettre en oeuvre les modifications nécessaires afin de limiter les risques qu’un évènement similaire se reproduise
Étude de qualité de l’acte par critères explicites, étape ?
- Élaboration
- Choisir un sujet (simple, clair et mesurable, scientifiquement bien documenté avec recommandations claires)
- Déterminer l’objectif : poser une question claire et précise à laquelle la question devra répondre sans équivoque
(Dans le CHU de Québec, est-ce que le choix et la durée des antibiotiques en pyélonphrite est adéquate?)
- Préciser les paramètres:
*Clientèle cible
*Nombre de dossiers étudiés
*Période d’étude
- Choisir des critères de qualité et des normes de performances:
*Limité (max 5), facilement mesurable et repérable dans le dossier, jugé essentiel à la qualité des soins, scientifiquements reconnus comme étant des standards de soins ou opinion d’expert, norme pour jugé le critère conforme et pour le juger non conforme
(exemple je juge que c’est bon s’il y a eu 10% de taux de complication car comparable à la littérature) - Réalisation de l’étude :
Collecte et compilation des données - Analyse et rapport
Résultats et leurs analyse
Recherche de non conformité (ce qui diffère des standards de pratique) - Émettre des recommandations en présentant des mesures précises
- Adoption du rapport et mise en oeuvre des recommandations
Quels sont les principes universels de qualité des soins ?
- Accessible
- Équitable
- Efficaces
- Efficients
- Sécuritaires
- Pertinents
