Définition TA haute selon méthode mesure utilisée ?
AMBULATOIRE
>130/80 sur MAPA 24h
> 135/85 sur TA diurnes ou monitoring ambulatoire
EN BUREAU – > Confirmer par mesure ambulatoire
- BP true > 135/85 (130/80 si diabétique)
- Mesure en bureau 140/90 (130/80 si diabétique)
*** toujours utiliser le bras le plus haut si >10 mm Hg de différence
*** Mesure en bureau plus basse pour diabétique alors qu’on utilise même cut off pour mesures ambulatoires…
Bilan de base HTA ?
Ions, créatinine
SMU
HbA1c, bilan lipidique
ECG
** ETT si on suspecte HVG, MCAS, IC systolique ou diastoliquee…
*** RAC seulement si diabétique ou IRC
Quand mettre une statine en prévention primaire enn HTA ?
HTA + 3 autres FdR c-v
ou
HTA + maladie athérosclérotique
Quand investiguer maladie rénovasculaire?
2 critères de :
- Souffle abdominale
- HTA > 55 ans ou < 30 ans ou HTA accéléréee
- HTA réfractaire (3 médicaments dose optimimale)
- Augmentation de 30% de la créatinine avec IECA / ARA
- Flash OAP récurrent
- Maladie athérosclérotique, surtout si fumeur/dlpd
Quels sont tests diagnostic maladie réno-vasc ?
- Doppler artères rénales
- Angio CT
- Angio IRM
- Scintigraphie au captopril (juste si dfge > 60)
Quand suspecter FMD ?
HTA et :
- Asymétrie rénale (> 1,5 cm)
- Souffle abdominal
- FMD ailleurs (anévrisme / dissections / sténose…)
- Histoire familiale
Comment faire diagnostic FMD ?
AngioCT
angio IRM
*** Imager au moins 1 fois toutes les artères du pelvis au cerveau
Prise en charge non-pharmaco HTA ?
- Diète DASH
- Restriction sodée 5g sel (2g sodium) / augmenter potassium dans la diète si pas de FdR d’hyperkaliémie
- Exercice physique 30-60 minutes 4-7 jours par semaine activité modérée
- Cessation tabagique
- Perte de poids pour IMC 18,5-24,9 et tour de taille <88 cm - 102 cm
- Réduction du stress (relaxation / TCC)
- Alcool : réduire <2 consommation par jour ou idéalement s’abstenir de prendre ROH
Candidats SPRINT ?
- MCAS / MVAS clinique ou subclinique
- IRC 20-59 avec protéinurie < 1 g/j
- Framingham > 15%
- Âge > 75 ans
*** Diabète exclu, AVC exclus, IRC < 20 exclu, protéinurie > 1g exclu, glomérulonéphrite et reins polykistiques exclus
*** CI TA debout < 110, espérance de vie limitée, pas fiable / pas compliant, HTA secondaire
Cibles TA
- Diabète
- SPRINT
- Bas risque
- IRC
- Rein polykystiques
- Diabète < 130/80
- SPRINT < 120
- Bas risque <140/90
- IRC < 120 (Surtout si patients SPRINT, mais kdigo dit aussi de considérer chez tout IRC)
en titrant IECA / ARA au plus haut toléré - Reins polykystiques <110
AVC hémorragique, cibles de TA post évènement ? (À domicile à distance de l’évènement)
<130/80
Revascularisation des artères rénales en HTA rénovasculaire athérosclérotique, quand ?
1 des critères suivant :
- OAP (en lien avec poussée hypertensive)
- HTA résistante malgré thérapie médicale optimale / maximale tolérée
- Fonction rénale qui se détériore progressivement
** en DFM, on fait une angioplastie sans stent si HTA car se guérit
Quels médicaments éviter en HVG ?
BBloqueurs
Minoxidil - Hydralazine
À quoi penser si réponse à la thérapie pas aussi bonne qu’on souhaiterait (ou HTA réfractaire) ?
- Non compliance
- Interactions ( AINS, réglisse, stimulants / drogues, corticostéroïdes, COC etc)
- Diète (sel)
- Sarrau blanc
- Mesures inadéquates (revoir la façon de reprendre TA)
- Hypervolémie
- Thérapie non optimisée (timing de la prise, Rx courte action etc)
*** souvent, HTA est PSEUDOréfractaire ! Éliminer tout ça avant de parler d’HTA réfractaire !
Traitement GNRP à anti-GBM ?
Pulse solumedrol
cyclophosphamide
Plex (ad titre non détectable)
Pred x 6 mois, cyclophosphamide 2-3 mois
Pas de traitement d’entretien !
Traitement GNRP à ANCA ?
(GNRP créat > 350…)
- Cyclophosphamide > Rituxan
- Pulse medrol –>pred haute dose
- Considérer plex si atteinte d’organe avec organ/life treatning (IRA > 500, hémorragie pulmonaire significative…)
*** Rituxan si : jeune en âge de procréer, récidive, Critères de fragilité
Maintient –>Imuran ou rituxan si c’est ce qui a été utilisé pour induire
Pred en diminution sur plusieurs mois
GN post infectieuse, bilans typiques ?
C3 bas
Anti streptolysine O (70%)
Anti DNase B (90%)
*** IRA qui nécessite RAREMENT dialyse. Si c’est le cas, biopsier
Si vraiment typique, on peut se permettre d’attendre
Cause de GNMP ? (Glomérulonéphrite membrano proliférative –>GN c4)
- Lupus, sjogren, cryoglobulines, sarcoïdose
- Hépatite C, hépatite B, VIH, endocardites
- Gammapathie monoclonale, LLC, lymphome
MAT
Bilan étiologique GNRP ?
Anti GBM
ANCA, anti PR3 et anti MPO
FAN
C3-C4
DsDNA, ENA, (FR - CCP ?)
Cryoglobulines
Hépatite B, C, VIH
EPPs - CLLs - Immunoglobulines
ASLO
Anti DNase B
Culture de gorge
Hémoculture x 2
LDH., bilirubine, haptoglobine, reticulcytose, FSC
BIOPSIE
Syndrome nephrotique qui arrive à urgence en IRA, quoi éliminer en premier lieu ?
Thrombose veine rénale (Écho abdo avec doppler)
Traitement nephropathie à IgA ?
IECA pour protéinurie <500mg-1g
Traitement TA pour viser < 120
Statine si IRC et 50 ans +
Prednisone x 6 mois si haut risque de progression (protéinurie >750mg - 1g malgré IECA plein dose x 3 mois)
Prise en charge syndrome néphrotique?
Restriction sodée (2g sodium)
Diète santé
Restriction protéique (1g/kg-j)
Cessation tabagique
Vaccins
Traiter TA pour <120
Diurétique de l’Anse
IECA + Statine
Anticoagulation avec coumadin en prophylaxie si nephropathie primaire avec albumine <20-25 et facteur de risque thrombos autre (obésité, chirurgie, immobilisation, protéinurie > 10 g, IC avev NYHA 3-4, thrombophlie)
Traiter la cause sous jacente ou immunosuppression si primaire
Comment prévenir la progression IRC ?
- Cessation tabagique
- IECA, viser protéinurie < 500 mg/1g
- Contrôle de la TA pour viser < 120, surtout chez SPRINT mais considérer dans les autres maladies rénales aussi…
- iSglt2 (si IRC > 20 et ACR > 20, peut être poursuivi ad dialyse si chute Dfge par la suite)
- Statine (>50 ans et IRC Stade 3 à 5 ou protéinurie avec ACR > 3 (mais pas commencer si en dialyse) –>Viser LDL < 2, nonHDL <2,6 et apo B <0,8
- Contrôle du diabète
- Traiter bicarbonates pour bic > 22
- Limiter prise AINS
*** Finerenone chez les diabétique type 2, IRC >25, normokaliémique, albuminurie >30 mg/g malgré IECA/ARA dose maximale
Anémie en IRC, qu’est-ce qu’on vise ?
Hb 95-115
Ferritine >500 et saturation en fer >30%
