Beschrijf de epidemiologie van M. Hodgkin
- kan op elke leeftijd voor komen, maar heeft een karakteristieke geografische leeftijdsverdeling
- In geïndustrialiseerde landen heeft het HL een bimodale leeftijdsverdeling, met een piek tussen de 15 en 35 jaar en een 2e piek boven de 50 jaar.
- In niet-geïndustrialiseerde bestaat een verschuiving naar de jongere leeftijdsgroepen en is er geen bimodale leeftijdsverdeling.
- Incidentie in Nederland: 2.4/100.000
[de Vries, blz. 309-311, Kumar & Clarks, blz. 459]
- Beschrijf de pathologie van M. Hodgkin.
- Het HL komt voort uit de B-lymfatische cellijn.
- klassieke Hodgkin-lymfoom (95% van HL): 4 subtypen, alle vier hebben de klassieke Reed-Sternbergcellen:
- nodulair scleroserend Hodgkin lymfoom
- gemengdcellig Hodgkin lymfoom
- lymfocyten-arm Hodgkin lymfoom
- lymfocytenrijk klassieke Hodgkin-lymfoom
- nodulair lymfocytenrijk Hodgkin lymfoom (5% van HL): Het nodulair lymfocytenrijke Hodgkin lymfoom (LPHL) heeft grote op popcorn lijkende cellen te zien (een variant van de Reed-Sternberg cellen).
- HL beperkt zich tot de lymfeklierstations, milt, lever en komt zelden voor in het beenmerg. Verdere verspreiding kan lymfogeen en hematogeen plaatsvinden.
[de Vries, blz. 309-311, Kumar & Clarks, blz. 459]
- Beschrijf de symptomen van M. Hodgkin.
- De meeste patiënten met een Hodgkin lymfoom komen op het spreekuur met een gelokaliseerde zwelling van een of meerdere lymfeklieren, meestal boven het middenrif (bijv. hals)
- De vergrote lymfeklieren zijn meestal pijnloos en kunnen zeer verschillend van grootte zijn: ze zijn soms met de omgeving vergroeid en hebben meestal een vaste consistentie.
- B-symptomen (koorts, profuus nachtzweten, gewichtsverlies) zijn bij een minderheid aanwezig.
- Beschrijf de diagnostiek van M. Hodgkin.
- De diagnose maligne lymfoom (HL en NHL) kan alleen worden gesteld op grond van histologische beoordeling. Wel is gebruikelijk dat daaraan voorafgaand eerst een cytologische punctie wordt verricht, waarbij belangrijk is dat een zogenaamd reactief beeld een HL of NHL niet uitsluit.
- Bij het Hodgkin lymfoom is het waarnemen van Sternberg – Reed cellen alleen niet voldoende: een specifieke combinatie met andere cellen in de directe omgeving – zoals lymfocyten, plasmacellen, eosinofielen, histiocyten en granulocyten – is essentieel.
- Bij moeilijk te benaderen lokalisaties en bij patiënten in een zeer slechte conditie kan – na overleg met de patholoog – soms volstaan worden met een echo-geleide naaldbiopsie.
Aanvullend onderzoek om de uitbreiding van het proces vast te stellen, kan bestaan uit:
- Volledig bloedonderzoek
- Beenmergonderzoek, leverfuncties
- Electrolyten, urinezuur, nierfuncties
- CT hals, thorax en abdomen
- PET – scan (eventueel)
- Op indicatie: KNO onderzoek, neurologisch onderzoek, incl. liquor analyse en eventueel CT hersenen
- Endoscopie maag – darm, dermatologisch onderzoek, skeletscintigrafie/…
[de Vries, blz. 309-311, Kumar & Clarks, blz. 459]
- Beschrijf de stadiering van M. Hodgkin.
Ann Arbor stagering van maligne lymfomen:
- Stadium I: Slechts één lymfeklierstations aangedaan
- Stadium II: Meerdere lymfeklierstations aan één zijde van het diafragma aangedaan
- Stadium III: Meerdere lymfeklierstations aan beide zijden van het diafragma aangedaan, waarbij de milt wel of niet in het proces is betrokken
- Stadium IV: Multifocaal proces in de extralymfatische organen, waarbij de lymfeklieren wel of niet in het proces zijn betrokken
Elk stadium wordt onderverdeeld in:
- A-groep: geen algemene symptomen
- B-groep: wel algemene symptomen, vermagering, en/of onbegrepen koorts, en/of profuus nachtzweten.
[de Vries, blz. 309-311, Kumar & Clarks, blz. 459]
- In welke 2 groepen worden NHL ingedeeld?
- Vrijwel alle non-Hodgkin lymfomen zijn afkomstig uit verschillende ontwikkelingsstadia van de lymfatische cellen.
- Cytologisch kunnen de verschillende non-Hodgkin lymfomen worden onderscheiden op hun differentiatie in een T- of B-cellijn en de uitrijpingsgraad binnen deze cellijnen.
- Ongeveer 80% van NHL zijn ontstaan van B-cellen, 20% van T-cellen.
3. Hoe is de epidemiologie van NHL.
- De NHL kunnen op iedere leeftijd voorkomen, maar 50% van de patiënten is ouder dan 60 jaar.
- Incidentie: 13-20/100.000 inwoners
[de Vries, blz. 309-311]
3. In welke 2 groepen worden NHL ingedeeld.
- Algemene verschijnselen komen nog minder vaak voor dan bij het HL
- Uitbreiding in het beenmerg, al dan niet met een leukemisch bloedbeeld, kan in een later stadium leiden tot suppressie van de normale hematopoiëse.
- Andere klachten of verschijnselen kunnen worden veroorzaakt door bijzondere lokalisaties van de tumor:
- verdringing van andere organen door vergrote lymfeklieren (abdominaal en in het mediastinum) milt of lever.
- Het lymfoom kan door lokale ulceratie maag- of keelklachten geven, of neurologische verschijnselen door compressie van het ruggenmerg of door lokalisaties in het centrale zenuwstelsel
- De lokalisaties in de botten kunnen pijn veroorzaken en in verder gevorderde stadia ook pathologische fracturen.
[de Vries, blz. 309-311]
- Wat is (de betekenis van) tumorspill
Tumorspil: is de besmetting van de omgeving met tumorcellen, die weer kunnen uitgroeien tot recidief-tumoren. Dit kan optreden:
- In de directe omgeving van de plaats van behandeling
- Tot ver in de omgeving (buikholte, borstholte)
Tumorspil kan spontaan optreden, bv bij doorgroei van een longcarcinoom naar de pleuraholte, maar ook iatrogeen (door de arts veroorzaakt) door een biopsie of chirurgische behandeling.
[de Vries, blz. 41]
- Welke zijn de gevolgen van tumorspill bij het biopteren van tumoren en welke maatregelen moeten worden genomen om dit te voorkomen
- Bij een dunne-naaldbiobsie is tumorspill theoretisch mogelijk, maar in de praktijk uiterst zeldzaam. Daarom wordt bij de dunne-naaldbiopsie geen rekening gehouden met de mogelijkheid van tumorspil.
- Bij de excisiebiopsie kan onverwacht tumorspil optreden wanneer de tumor een sterk sprieterige groeiwijze heeft en microscopisch verder is uitgebreid dan klinisch werd verwacht. Als er dan door een tumoruitloper is gesneden, kan tumorspil ontstaan. Excisiebiopten worden daarom altijd pathologisch onderzocht, op indicatie peroperatief door middel van een vriescoupe.
- Bij de incisiebiopsie en de dikke-naaldbiopsie treedt tumorspill in feite altijd op. Daarom moet bij de richting van de incisie of van het steekkanaal rekening gehouden worden met de later uit te voeren behandeling (chirurgie of radiotherapie). Want:
- Wanneer operatie zal volgen moet het gehele met tumorcellen besmette gebied worden meeverwijderd
- Wanneer radiotherapie zal volgen moet het gehele met tumorcellen besmette gebied in het bestralingsveld worden opgenomen.
- Indien achteraf het potentieel met tumorcellen besmette gebied niet kan worden weggenomen of gesteriliseerd door middel van radiotherapie, is het doen van incisiebiopsie gecontra-indiceerd.
- In de niet oncologische chirurgie wordt de richting van een incisie primair cosmetisch bepaald, meestal door de huidlijnen. In de oncologie worden de plaats en de richting van de huidincisie voor een biopsie bepaald door de later uit te voeren behandeling.
[de Vries, blz. 41-42]
- Hoe ontstaat een maligne tumor en welke zijn de specifieke kenmerken
- Kwaadaardige tumoren ontstaan door mutaties in het DNA. Er zijn meerdere mutaties in een cel noodzakelijk voordat er een tumor ontstaat. Deze mutaties ontstaan niet tegelijkertijd maar in een langdurig proces van vele, soms tientallen jaren.
Kenmerken van tumoren:
- De mutatiefrequentie in het DNA van een kwaadaardige tumor is meestal veel hoger dan de mutatiefrequentie in normaal weefsel. Een kwaadaardige tumor heeft dan ook sterk de neiging het vermogen tot metastasering te ontwikkelen. Tumorprogressie: ontstaan van nieuwe overerfbare ongunstige tumorkenmerken.
- De groeisnelheid van maligne tumoren varieert sterk doch veelal duurt de vermenigvuldiging tot 109 Tumorcellen (=tumor van 1cm) een aantal jaren, in die tijd kunnen ook al metastasen optreden.
- Lymfogene metastasering: indien tumorcellen in een lymfevat terechtkomen, zullen zij door de lymfe worden meegevoerd naar een lymfeklier. In de lymfeklier kan zich vanuit deze tumorcellen een nieuwe tumor vormen. Vanuit de nieuwgevormde tumor in de lymfeklier kan het proces zich herhalen en zo verspreidt de tumor zich door het lichaam. Het aantal aangedane lymfeklieren en hun locatie bepalen in sterke mate de prognose van een patiënt.
- Extra-nodale groei: ingroei van tumorweefsel vanuit een lymfogene metastase in het omringende weefsel
- Schildwachtklier (sentinel node): het eerste lymfeklierstation waarop een tumor met zijn omgevende stroma draineert. Als de sentinel node niet is aangedaan door tumor, is de kans dat andee lymfeklieren zijn aangedaan erg klein.
- Hematogene metastasering: tumorcellen die in een bloedvat terechtkomen zullen over het algemeen blijven hangen in het capillaire bed van het eerste orgaan dat zij tegenkomen. In tegenstelling tot lymfogene metastasering gaat het bij hematogene metastasering vaak om een uitzaaiing die ver verwijderd is van de primaire tumor. De kans op de aanwezigheid van meerdere uitzaaiingen is bij hematogene metastasering ook groter.
- Sommige tumoren blijken ook een preferentie te hebben om uit te zaaien naar specifieke organen, (bijv. mammacarcinoom zaait uit naar de botten)
[de Vries, blz. 25-28]
- Wat zijn de overeenkomsten/verschillen tussen een benigne en een maligne tumor
Overeenkomsten: tumoren zijn zwellingen.
Verschillen: In tegenstelling tot benige tumoren gaan maligne tumoren oorspronkelijk uit van één cel en zijn dus klonaal, groeien meestal snel en infiltratief, ze zijn destructief en mestastaseren. En de mutatiefrequentie is hoger.
Benigne
Maligne
Lijkt op normaal weefsel
Morfologie afhankelijk van differentiatiegraad
Langzame groei
Meestal snelle groei
Vaak afgekapseld
Infiltratieve groei
Geen metastasen
Metastasering
Hoge overlevingskans
Vaak slechte overleving,
afh. van tumortype, TNM
en behandelingsopties
[de Vries, blz. 22, college powerpoints Oncopathologie 2/2015]
- Wat zijn de overeenkomsten/verschillen tussen een carcinoma in situ en een invasief carcinoom
Verschillen:
Een carcinoma in situ bevindt zich nog “op zijn plekje” in het epitheel. Het invasief carcinoom heeft de basaalmembraan al doorbroken en is doorgegroeid naar het onderliggend bindweefsel. Een carcinoma in situ kan nog niet metastaseren omdat in het epitheel geen bloedvaten of lymfebanen lopen, een invasief carcinoom kan al metastaseren.
Overeenkomsten:
bij beiden zijn er sterke morfologische veranderingen in het weefsel, die tot stand komen door DNA mutaties en uitgaan van epitheliale weefsels.
[de Vries, blz. 26]
Noem de vijf histologische typen maligne tumor en het weefsel waarin ze ontstaan
Histologische typen maligne tumor
- Kwaadaardige tumoren die uitgaan van epitheel: komen het meeste voor. 2 groepen:
- Plaveiselcelcarcinoom: uitgaande van plaatepitheel; een voorbeeld van dit type tumor is het plaveiselcelcarcinoom van de huid.
- Adenocarcinoom: uitgaande van epitheel dat klierweefsel vormt, een voorbeeld van dit type tumor is het adenocarcinoom van de mamma.
- Plaveiselcelcarcinomen en adenocarcinomen kunnen in vrijwel alle organen ontstaan.
- Sarcomen: zijn kwaadaardige tumoren van steunweefsel, bijv. een leiomyosarcoom dat uitgaat van spiercellen.
- Maligne lymfomen gaan uit van lymfoïde cellen (T- en B-cellen). Deze groep wordt onderverdeeld in 2 groepen: de non-Hodgkin lymfomen en het Hodgkin lymfoom. Maligne lymfomen kunnen niet alleen in de lymfoïde organen (lymfeklieren, milt, beenmerg en thymus) groeien maar zich ook manifesteren in andere organen. Men spreekt dan van extra-nodale lymfomen.
- Blastomen: zijn tumoren die lijken op zich ontwikkelend weefsel (blasteem) zoals dat in een foetus of embryo wordt aangetroffen. Deze tumoren komen vooral voor bij kinderen en jongvolwassenen. Het neuroblastoom bijv. lijkt op primitief neuraal weefsel.
- Kiemceltumoren: gaan uit van kiemcellen. Kiemcellen ontstaan in de dooierzak en migreren dan naar de gonaden. Kiemceltumoren worden dan ook vooral aangetroffen in de eierstokken en de testikels, echter ook op andere plaatsen, met name in de “midline”. Verondersteld wordt dat deze laatsten uitgaan van „verdwaalde‟ kiemcellen. Het bijzondere van kiemceltumoren is dat alle typen weefsel zoals die in het lichaam voorkomen ook gevonden kunnen worden in kiemceltumoren.
[de Vries, blz. 22-24]
Welke zijn de meest voorkomende oncochirurgische ingrepen
Excisie met krappe marge: Goed gedifferentieerde, weinig infiltrerende kwaadaardige tumoren kunnen worden verwijderd via een lokale excisie met een krappe marge (0.5 – 1 cm) gezond weefsel. Bijv. een basaalcelcarcinoom van de huid.
Excisie met ruime marge: de meeste tumoren infiltreren ver in de omgeving. Desondanks kan die omgeving er macroscopisch volkomen normaal uitzien. In de grote meerderheid van de gevallen wordt daarom - indien mogelijk - de tumor met daaromheen een ruime marge gezond weefsel verwijderd. De grootste zekerheid of al het tumorweefsel is verwijderd en er dus niet ergens in het grensvlak nog tumorweefsel is achtergebleven biedt het sneevlakonderzoek door de patholoog.
Excisie en-bloc: van de primaire tumor en het regionale lymfeklier gebied. Om bij een solide tumor die beperkt is gebleven tot het locoregionale gebied tumorspill te voorkomen. Daarbij worden de primaire tumor en het regionale lymfekliergebied met al het tussenliggende weefsel in één geheel verwijderd. Met deze procedure wordt voorkomen dat er door lymfevaten wordt gesneden. Hierin kunnen zich mogelijk tumorcellen bevinden, waardoor tumorspill optreedt.
Lymfeklierdissectie: De operatieve verwijdering van een regionaal lymfekliergebied, is nodig wanneer de afstand tussen de tumor en het regionale lymfekliergebied te groot is. Dan moeten de primaire tumor en het regionale lymfekliergebied gescheiden behandeld worden.
[de Vries, blz. 52-54]
Wanneer wordt in de oncologische chirurgie besloten tot een exploratieve operatie
Exploratieve operatie: Het is mogelijk dat ondanks uitvoerig onderzoek een veronderstelde uitbreiding van een tumor niet wordt aangetoond, of dat dit slechts zou kunnen met tijdrovende, ingewikkelde of kostbare methoden. De mogelijkheid bestaat echter dat er wel micrometastasen in de lymfeklier aanwezig zijn. Een exploratieve operatie (bijv. proefthoracotomie, proeflaparotomie bij een cardiacarcinoom van de maag). Wanneer zinvolle operatieve behandeling mogelijk blijkt, dan kan daartoe aansluitend worden overgegaan.
[de Vries, blz. 54]
Welke zijn de zes basale maatregelen die men in de chirurgische oncologie in acht moet nemen
- De richting van de huidincisie voor een curatieve operatie wordt niet primair cosmetisch bepaald, maar door de wijze waarop de resectie van de tumor optimaal kan plaatsvinden (zie figuur blz. 52).
- Tumoren en eventueel de regionale lymfeklierstations worden met een adequate marge gezond weefsel verwijderd
- Littekens van biopsieën worden beschouwd als met tumorcellen besmet gebied en worden en-bloc met de tumor verwijderd
- Tijdens een operatieve ingreep wordt het eventueel met tumorcellen besmette instrumentarium vervangen
- Onnodig manipuleren van de tumor wordt zoveel mogelijk vermeden
- Na een resectie wordt het wondgebied ruim gespoeld
[de Vries, blz. 51]
Wat is een ‘en-bloc’ excisie?
- ‘en-bloc’ excisie: van de primaire tumor en het regionale lymfeklier gebied. Wordt uitgevoerd om bij een solide tumor die beperkt is gebleven tot het locoregionale gebied tumorspill te voorkomen. Daarbij worden de primaire tumor en het regionale lymfekliergebied met al het tussenliggende weefsel in één geheel verwijderd.
- Met deze procedure wordt voorkomen dat er door lymfevaten wordt gesneden. Hierin kunnen zich mogelijk tumorcellen bevinden, waardoor tumorspill optreedt.
- Een voorbeeld is de resectie van een coloncarcinoom via een hemiolectomie, waarbij ook het betrokken mesenterium (het regionale lymfekliergebied) en-bloc wordt verwijderd.
- Of een en-bloc procedure kan worden uitgevoerd is afhankelijk van de lokalisatie van de primaire tumor ten opzichte van het regionale lymfeklierstation. Wanneer de afstand tussen deze twee te groot is, kan het noodzakelijk zijn de primaire tumor en het regionale lymfekliergebied gescheiden te behandelen.
[de Vries, blz. 53]
Wat is een regionale perfusie
- Onder geïsoleerde regionale perfusie wordt verstaan: doorstroming met een hoge dosering cytostatica van een vasculair geïsoleerd gedeelte van het lichaam (bijv een extremiteit) met behulp van een hart-longmachine.
- Deze grote operatie wordt onder bepaalde omstandigheden toegepast bij sarcomen en melanomen in de extremiteiten.
[de Vries, blz. 53]
Wat is een lymfeklierdissectie
Lymfeklierdissectie: De operatieve verwijdering van een regionaal lymfekliergebied. Het is nodig wanneer de afstand tussen de tumor en het regionale lymfekliergebied te groot is om een en-bloc procedure uit te voeren. Dan moeten de primaire tumor en het regionale lymfekliergebied gescheiden behandeld worden.
[de Vries, blz. 53]
Wat is een electieve operatie
Electieve behandeling: Wanneer er klinisch geen aantoonbare lymfekliermetastasen zijn, dan spreekt men van een klinisch negatief regionaal lymfekliergebied. De mogelijkheid bestaat echter dat er wel micrometastasen in de lymfeklier aanwezig zijn. De beslissing of een klinisch negatief regionaal lymfekliergebied in de behandeling wordt betrokken, hangt af van het biologische gedrag van de primaire tumor. Wanneer de kans op een lymfekliermetastasering groot is, zal worden besloten tot het meebehandelen van een klinisch negatief lymfekliergebied.
[de Vries, blz. 62]
Hoe kunt u de resultaten van behandeling omschrijven (in termen van kwantiteit en kwaliteit van leven)
De resultaten in de oncologische behandeling worden meestal uitgedrukt in kwantitatieve termen zoals:
Eenheid
Definitie
5 jaars overleving
percentage van de patiënten dat 5 jaar na de primaire behandeling nog in leven is
Mediane overleving
De tijd na primaire behandeling waarna 50% van de patiënten nog in leven is
Levensverwachting
De tijd die patiënten na primaire behandeling nog te leven hebben
Ziektevrije overleving
De overlevingsduur tot het moment dat er weer tumoractiviteit optreedt
Tijd tot progressie
De tijdsperiode zonder meetbare groei van het resterend tumorweefsel (wordt meestal gebruikt bij palliatieve behandelingen)
Hierbij moet onderscheid gemaakt worden tussen ziektespecifieke en algemene (overall)
overlevingscijfers. Bij de ziektespecifieke cijfers wordt alleen de sterfte gecorrigeerd voor de behandelde aandoening meegerekend.
In toenemende mate wordt gekeken naar de kwaliteit van het leven. Deze is echter wel lastiger te meten. Dat gebeurt meestal met vragenlijsten, zoals de QLQ – 30 (quality of life questionnaire).
Steeds meer patiënten en behandelaars nemen de kwaliteit van leven mee in de besluitvorming over wel of niet behandelen. De beste manier om de resultaten van verschillende behandelingen met elkaar te vergelijken is dan wellicht een methode waarbij de overleving wordt gecorrigeerd voor de kwaliteit ervan.
QUALY
quality adjusted life years
QTWIST
quality adjusted time without symptoms or toxicity of treatment
[de Vries, blz. 108-109]
Wat zijn dubbeltumoren
Dubbeltumoren: Tumoren die voorkomen op een andere plaats dan de eerste, maar een gemeenschappelijke etiologie (Bijv. roken) hebben. Het betreft onder andere carcinomen in de mondholte, blaas, long, van de huid en van de vulva.
[de Vries, blz. 106]
Wat is het verschil tussen palliatieve behandeling en palliatieve zorg
Palliatieve behandeling: Wanneer er geen kans meer is op genezing, dan is de therapie palliatief, dat wil zeggen gericht op het verlichten van klachten en/of de tijd van leven te verlengen.
Voorbeelden:
- Bestraling van een pijnlijke skeletmetastase of een bloedend blaascarcinoom
- Toediening van cytostatica bij metastasering van bijv. een coloncarcinoom.
Palliatieve zorg: wanneer een behandeling niet direct tegen de groei van tumor is gericht (het is dus niet een palliatieve tumorgerichte behandeling). Het betreft de palliatieve fase van de ziekte, wanneer genezing uitgesloten is. Voorbeelden:
- Communicatie tussen hulpverlener en patiënt over het oplossen van psychologische, sociale en geestelijke problemen
- Behandeling van pijn, misselijkheid en braken, jeuk, kortademigheid, vermagering (symtombehandeling)
- De palliatieve zorg richt zich ook op de familie van een patiënt met kanker
[de Vries, blz. 47-48]
