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Gastro IV Flashcards

(27 cards)

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1
Q

Explique a anatomia do pâncreas

A

(1) Retroperitoneal em íntima relação c/ duodeno

(2) Vascularização: a. Tronco celíaco:
- Gástrica E
- Hepática comum –> Gastroduodenal –> Pancreatoduodenais S (cabeça)
- Esplênica –> ramos pancreáticos (corpo e cauda)
b. Mesentérica superior –> Pancreatoduodenais I

(3) Drenagem de secreção:
- Ducto principal (Wirsung) + colédoco –> Papila de Vater (controlada pelo esfíncter de Oddi)
- Ducto acessório (Santorini) –> Papila menor

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2
Q

Quais funções endócrinas e exócrinas do pâncreas?

A

(1) Endócrinas: ilhotas de Langerhans
- Células beta: insulina
- Células alfa: glucagon
- Células delta: somatostatina (inibe secreção)

(2) Exócrinas: acidez + alimentos no duodeno > + secretina e colecistocinina > + liberação:
- Céls ductais e centroacinares: HCO3- e íons
- Céls acinares: enzimas precursoras (ativadas no duodeno)

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3
Q

Mulher, 55 anos, da entrada no PA com queixa de dor súbita e intensa em faixa na região superior do abdome com irradiação para as costas, associada à náuseas e vômitos importantes. Refere alívio parcial ao fletir tronco anteriormente e apresenta-se ictérica +/4+.

  1. HD
  2. Principais etiologias e fisiopatologia
  3. Sinais de gravidade ao E.F
  4. Propedêutica
A
  1. Pancreatite aguda
    • Litíase biliar: impactação na ampola de Vater > aumento súbito da P intraductal/ refluxo biliar > + enzimática > autodigestão pancreática
      - Alcoólica: estímulo enzimático direto/ contração transitória do esfíncter de Oddi/ lesão tóxica direta/
      * Outras: hiperTGL; fibrose cística; trauma; infestação parasitária…
  3. Sinais de hemorragia retroperitoneal (pancreatite necro-hemorrágica):
    - Cullen: equimose periumbilical
    - Grey-Turner: equimose em flanco
    - Fox: equimose em base do pênis
    * SIRS: choque hipoV + distributivo
  4. Imagem:
    - 1º > USG (avaliar litíase) –> se neg e suspeita: USG endoscópico
    - Definitivo: TC c/ contraste após 2-3d (só se grave)
    Laboratório: amilase/lipase + RL completa
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4
Q

Como dar o diagnóstico de pancreatite aguda?
Quais características das enzimas pancreáticas?
Quais subtipos de pancreatite e achados?

A

Pelo menos 2 dos 3:
1. Clínica sugestiva

  1. Elevação enzimas >=3x VR (amilase e lipase)
    - Quanto >, > E (mas NÃO prediz gravidade)
    - Eleva em 6-12 > Pico em 24-36h
    - Lipase >E e se mantém >t (~8d)
  2. Imagem característica (TC c/ contraste):
    - Edematosa (80%): captação homogênea; autolimitada (7-10d)
    - Necrosante (20%): captação heterogênea (morto não capta); sinal da bolha de sabão (se infecção); complicações locais/sistêmicas e evolução 3-6 sem
    * Balthazar >=6 = pior prognóstico
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5
Q

Quais parâmetros avaliados no critério de Ranson?

A 
Importante Lembrar TOtalmente da Grande Lista
Para Evitar Sequestro de Homens na Ur Ca:
- Idade >55a
- Leucometria >16.000
- TGO >250
- Glicemia >200 (SIRS e falência endócrina)
- LDH >350
- PO2 <60
- Excesso de bases < - 4
- Sequestro de líquidos >6L
- Hematócrito queda >10%
- Ureia aumento >10 (IRA pré > NTA)
- Cálcio baixo <8 (AG quela o Ca++)
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6
Q

Defina: pancreatite leve e grave

A

(1) Leve: Ranson <3 + Apache-O <8 + ausência de complicações

2) Grave: Ranson >=3; Apache-O (obesidade) >=8; complicações sistêmicas ou locais (necrose, abscesso, pseudocisto

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7
Q

Como é feito o tratamento geral na pancreatite aguda?

Quando reiniciar dieta?

A

(1) Geral: - Dieta 0 +
- Ressuscitação V e controle eletrolítico (medidas + importantes) +
- Analgesia c/ opioides (meperidina > morfina - contração Oddi)

(2) Reiniciar dieta quando: fome, melhora da dor e redução PCR (VO > NE > NPT)

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8
Q

Como tratar a pancreatite biliar?

A

(1) Leve (maioria das x pedra já saiu):
- Baixo R cirúrgico: colecistectomia antes da alta
- Alto R cirúrgico: papilotomia via CPRE antes da alta

(2) Grave (icterícia progressiva mod-grave) +/- colangite (pedra lá ainda):
- Papilotomia via CPRE imediata + colecistectomia após 6sem

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9
Q

Quais as complicações locais dos subtipos de pancreatite e cd?

A

(1) Edematosa:
- =<4 sem: coleção fluida peripancreática
- >4 sem: pseudocisto (cápsula de debris)
* Cd: drenagem endoscópica se compressão de estruturas, rotura (ascite pancreática), hemorragia por aneurisma

(2) Necrosante:
- =<4 sem: coleção necrótica intra e/ou peripancreática
- >4 sem: coleção necrótica organizada (WON)
* Cd: necrosectomia em 3-4sem se infectada

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10
Q

Paciente no 10ºd de tratamento de pancreatite aguda necrosante, evoluiu com piora do estado geral e febre.

  1. HD
  2. Propedêutica
  3. Tto
A
  1. Necrose infectada
  2. Nova TC contrastada: sinal da bolha de sabão
    - Se neg: punção guiada + cultura
  3. ATB (carbapenêmicos) + Necrosectomia (após 3-4 sem do início da pancreatite):
    - Drenagem endoscópica (se encapsulada)
    - Percutânea via TC (ponte p/ cirurgia ou única)
    - Cirúrgica (padrão-ouro, mas só faço se as outras não resolverem)
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11
Q

Explique a fisiopatologia da pancreatite crônica

A

Inflamação e fibrose progressiva com atrofia e perda de função (céls acinares > céls langerhans) por:

(1) Estímulo tóxico > + suco litogênico > plugs proteicos com obstrução ductal >
- ativação enzimática
- isquemia tissular (hipertensão ductal)
- calcificação dos plugs

(2) Efeito tóxico direto
(3) Acúmulo de antioxidantes
(4) Fenômeno autoimune

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12
Q 
Homem, 60 anos, etilista, refere que há alguns meses vem apresentando dor intermitente em andar S do abdome que irradia para o dorso, principalmente após se alimentar, com duração de horas. Associada à dor relata diarreia de odor forte e aspecto gorduroso, além de perda de peso. 
HPP: DM diagnosticada há 1 mês.
1. HD sindrômica
2. Etiologia mais comum
3. Propedêutica
A
  1. Pancreatite crônica
  2. Alcoólica
    • Testes de função pancreática:
      > Teste da secretina-colecistoquinina (>S e E, mas invasivo)
      > Elastase fecal <200
      - Imagem:
      > TC c/ contraste: calcificações
      > USG endoscópico: mto bom p/ microcalcificações
      > CPRE: avaliar ducto pancreático (estenoses, dilatações, tortuosidades, cálculos..)
      *Indicado se pré-op ou C.I TC/ RM
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13
Q

Qual o comportamento da amilase/lipase na pancreatite crônica? E em caso de agudização?

A
  • Normais ou baixas (destruição do parênquima)

- Podem permanecer normais (5% que não eleva as enzimas na pancreatite aguda)

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14
Q

Como é feito o tratamento clínico da pancreatite crônica?

A

(1) Cessar etilismo e tabagismo (perpetua lesão)
(2) Analgesia escalonada: AINE +/- ATC +/- Opioides
(3) Dieta pobre em gorduras
(4) Enzimas pancreáticas a cada refeição + IBP
(5) Insulina

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15
Q

Quais indicações e quais métodos de tratamento cirúrgico na pancreatite crônica?

A
  • Indicação: dor intratável // CPRE p/ avaliar método:
    a. Estenose do ducto ou cálculos: Terapia endoscópica

b. Doença de grande ducto (>7mm): Cirurgia de Puestow - Partington - Rochelle (Pancreatojejunostomia látero-lateral em Y de Roux)

c. Doença de pequenos ductos: ressecção guiada por calcificação
- Cabeça: Whipple modificada (preserva piloro)
- Corpo/ Cauda: Child (pancreatectomia subtotal distal)

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16
Q

Paciente etilista crônico, dá entrada no PA com hematêmese e esplenomegalia. Realizou EDA que mostrou varizes em fundo gástrico sangrantes e ausência de varizes/ alterações esofágicas.

  1. HD
  2. Doença associada
  3. Tratamento
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A
  1. Trombose de veia esplênica –> Hipertensão portal segmentar
  2. Pancreatite crônica
  3. Esplenectomia
17
Q

Qual conduta diante de uma fístula pancreática?

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A

Dieta 0 + NPT + octreotide (análogo somatostatina)

18
Q

Paciente, 60 anos, apresenta quadros de taquicardia, sudorese, tremor e tontura, evoluindo para convulsão e redução do nível de consciência. GC: 30 mg/dL. Feito glicose IV com recuperação do quadro. Dosagem de insulina >=6 mU/mL.

  1. HD
  2. Propedêutica
  3. Tto
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A
  1. Tríade de Whipple (sintomas + hipoglicemia + melhora c/ glic IV) = INSULINOMA (benigno 90%)
  2. TC/ RM > se neg > USG endoscópico > se neg > USG intraoperatório
  3. Cirúrgico: enucleação
19
Q

Paciente 60a com estetorreia + diabetes + colelitíase + hipocloridria. Qual HD e Cd?

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A

(1) Somatostatinoma (hormônio inibitório) - maligno

(2) Pancreatectomia + colecistectomia

20
Q

Paciente 60 anos com quadro de DM recente, associada a perda de peso, anemia e eritema necrolítico migratório.
(1) Qual Hd?
(2 Confirmação
(3) Tto

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A

(1) Glucagonoma - maligno
(2) Glucagon >500-1000
(3) Pancreatectomia + colecistectomia

21
Q

Paciente, 50 anos, apresenta-se com diarreia há 3 meses, inclusive no período noturno, associada à hipocalemia, hipocloridria, hipercalcemia e hiperglicemia.

  1. HD
  2. Tto
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A

(1) VIPoma

2) Octreotide + cirurgia ou QT (se M+

22
Q

Paciente 50 anos, em investigação de dispepsia e anemia, realizou EDA que mostrou 3 úlceras na ampola duodenal, H. pylori negativa. Evoluiu com quadros de diarreia, noturna e associada à esteatorreia, que melhora com sucção nasogástrica.
Nega comorbidades e uso de medicamentos.
1. HD e localização
2. Qual sd pode se associar e características?
3. Diagnóstico
4. Tto

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A
  1. Sd Zollinger-Ellison (gastrinoma) - Pâncreas ou duodeno
  2. 25% associado à NEM-1 (Neoplasia Endócrina Múltipla):
    - Hiperparatireoidismo (hipercalcemia)
    - Adenoma hipofisário (não funcionante ou prolactinoma)
    - Tumor endócrino pancreático (gastrinoma + comum)
  3. a. Gastrina sérica (>100) + pH gástrico (<2,5) +/- secreção basal de ácido
    b. Achar o tumor: TC com contraste + cintilografia»_space; se neg»_space; laparotomia
  4. Ressecção cirúrgica + IBP
23
Q

Homem, 65 anos, negro, tabagista, queixa-se de dor epigástrica constante, associada à perda de peso, prurido, icterícia progressiva, colúria e acolia fecal há cerca de 1 mês. Ao exame nota-se massa indolor em hipocôndrio direito.

  1. HD sindrômica e etiológica + provável
  2. Sinais de doença avançada
  3. Sd paraneoplásica + comum
  4. Diagnóstico
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A
  1. Tumor periampular (icterícia progressiva + sinal de Couvoisier) - AdenoCa ductal da cabeça do pâncreas
  2. Linfonodo de Virchow; prateleira de Blummer; nódulo da Irmã Maria José;
  3. Sd de Trousseau (tromboflebite superficial migratória)
  4. 1º exame: USG abdome (excluir coledocolitíase)
    - TC com contraste trifásica:
    > Negativa: USG endoscópica
    > Positiva: se dúvida quando à ressecabilidade: laparoscopia dx +/- USG endoscópico
24
Q

Em relação ao adenoCa ductal de pâncreas:

a. Principais FRs (5)
b. Mutação associada
c. Marcador tumoral (prognóstico e acompanhamento)
d. Prognóstico e definição de tu irressecável

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A

a. Idoso, negro, homem / Tabagismo, pancreatite crônica
b. K-ras (sequência adenoma –> carcinoma)
c. CA19-9

d. Péssimo (80% irressecável ao dx)
- Irressecável: T4 (invasão >180º de AMS ou TC) ou M1

25
Em relação ao adenoCa ductal de pâncreas, qual a conduta diante de: a. Tumor irressecável b. Tumor c/ ressecabilidade boderline c. Tumor ressecável
a. Bx percutânea ou transduodenal + QT/RT paliativa + - Analgesia escalonada +/- bloqueio plexo celíaco - Colestase: stent em colédoco > coledocojejunostomia (se abriu barriga para outra coisa) - Obstrução duodenal: gastrojejunostomia b. RT/QT neo >> novo estadiamento c. - Cirurgia: Whipple (Cabeça) ou Pancreatectomia distal + esplenectomia em bloco (corpo/cauda) - QT/RT adjuvante
26
Qual complicação comum no PO de cirurgia pancreática? Como conduzir?
FÍSTULA: - Sempre deixar 2 drenos no PO de Whipple - Dieta 0 + NPT + Octreotide (análogo somatostatina)
27
Descreva o escore de Balthazar para pancreatite aguda: | 1) Grau de inflamação (A-E (2) Grau de necrose
A - Pâncreas normal (0) B - Aumento focal/ difuso do pâncreas (1) C - Alterações pancreática e peripancreática leve (2) D - 1 Coleção fluida (3) E - >=2 coleções fluidas ou presença de gás (4) Nenhuma necrose (0) Um terço (2) Metade (4) > Metade (6)
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