Glaukom

Question 1

Glaukom
Definition

• Samlingsnamn på ett flertal sjukliga tillstånd som obehandlade leder till irreversibel synnervsskada och åtföljande störningar i synfunktion
  o Högt tryck i ögat innebär inte glaukom

För diagnos krävs?

Answer 1

Karaktäristiska papillskada och/eller synfältsdefekter

Question 2

Prevalens glaukom
* 2 % över 50 år
* 5 % över 65 år
* 70-80 miljoner har sjukdomen
* Stor variation av typ och förekomst
* 42% blir blinda på ett öga, 14 % på bägge

Näst vanligaste orsak till?

Answer 2

Blindhet

Question 3

Beskriv den normala kammarvattencirkulation

Answer 3

• Kammarvätskan bildas i strålkroppen bakom pupillen/iris. Sedan går den framför linsen upp genom pupillen och tas upp i trabekelverket (85 %). 15 % diffunderar ner irisroten (uveosklerala utvägen). Den senare minskar med åren. Vanligaste behandlingen riktar sig mot denna väg

Question 4

Tryck i ögat (IOP)

• Normalt 9-21 mmHg (skopa salt)
• Varierar över dygnet (ännu mer vid glaukom)
  o Högt på morgon, mindre sen natt
  o Större variation hos glaukompatienter (skriv ned tidpunkten)
• Tryckmätningen kan påverkas av hornhinnans tjocklek (medelvärde 550 um), kollar specialist en gång i början

På vilket sätt påverkar tjock- eller tunnheten av hornhinnan mätningen av tryck?

Answer 4

o Tunn (<500) –> falskt för lågt
o Tjock (>600) –> falskt för högt

Question 5

IOP – vad gör ett högt tryck med ögat?

Answer 5

• Ett högt tryck påverkar näthinna
• Vid glaukom blir det som en urgröpning (se nere till höger), nervfiberbuntar förstörs och tappar funktion
• De skador som uppkommer på papill och nervfiberlager är irreversibla

Question 6

Diagnostik glaukom

• Tryckmätning
  o Ej diagnostiskt
  o Goldmann applanationstonometri (bild)
  o Luftpuffs-tonometri (luftstråle plattar till hornhinnan och vi läser på så sätt av trycket) - optiker
• Bedömning av papill/nervfiberlager (även gangliecellslagret)
  På vilka sätt kan dett göras utöver
  o RNFL peripapillärt
  o Mätning av ring runt nervcellslagret

?

Answer 6

Ögonbottenundersökning

Question 7

Diagnostik glaukom

• Komplex diagnostik med många variabler
  o Sammanvägning av undersökningar för diagnos
  o Ålder, etnicitet, hereditet
  o Exfoliationer, hornhinnetjocklek, kammardjup, pigmentspridning

Vilka undersökningar kan vara viktiga?

Answer 7

• Tryckmätning
• Bedömning av papill/nervfiberlager (även gangliecellslagret)
• Synfältsundersökning

Question 8

Glaukom
Vilken undersökning är detta och vad visar bilden?

Answer 8

• Papill/nervfiberlager (även gangliecellslagret) (bedömning)
  o Ögonbottenundersökning: normal vänster, centralartär/ven ser fint ut, aprikosros
  o Uttalad glaukomskada höger (kärlurträdet har blivit förskjutet och knickas ut på kanten

Question 9

Glaukom
Vilken undersökning är detta och vad visar bilden?

Answer 9

Bedömning av papill/nervfiberlager (även gangliecellslagret)

o OCT - RNFL (retinal nerve fiber layer) peripapillärt, retinala nervfiberlagret (axoner): Tjocka buntar som ska följa kärlen (klarar sig där). Eldsflammor är nerfiberbuntar, släcks ut och förtunnas vid glaukom (övre eller nedre släcks oftast först)

Question 10

Glaukom
Vilken undersökning är detta och vad visar bilden?

Answer 10

Bedömning av papill/nervfiberlager (även gangliecellslagret)

o Mätning av ring runt nervcellslagret: Dippar ner under det gröna, indikerar en glaukomskada

Question 11

Glaukom
Vilken undersökning är detta och vad visar bilden?

Answer 11

Datorperimetri
Synnedsättning typisk för glaukom

Question 12

Answer 12

Datorperimetri

o Normal syn (papillen/blind fläcken är mörk)

Question 13

Vad visar denna ögonbottenbild?

Answer 13

Papillkantsblödning

• Varningstecken för glaukom!
  o Brämet är okej uppåt men tunnare nedåt och kärlen knickar sig

Question 14

Glaukom
Vad innebär rate of progression

Answer 14

Försämring, viktigt följa och ta ställning till insatser

• Höger öga
• Vänster öga

Question 15

Vad visar bilderna?

Answer 15

• Speglar skadan på papillen och nervfiberbuntarna
  o Tidig glaukom uppe till vänster (nedre skada på nervfiberbunt)
  o Klassisk skada uppe till höger (följer bunten helt)

Question 16

Struktur vs funktion
Förklara det i relation till bilden

Answer 16

• Upp är ner!
• Brämet blir tunnare nedåt och till slut är allt påverkar

Question 17

• Homonym hemianopsi, vertikal
• Kvadrant på andra
  Detta är alltså inte?

Answer 17

Glaukom

Question 18

Vad tyder bilden på?

Answer 18

Chiasmakompression (typiskt vid hypofystumör)

Question 19

Vad visar bilderna troligen?

Answer 19

• Artefakter
  o Hängande ögonlock
  o Glaskant för långt ifrån

Question 20

• Fysisk förträngning av kammarvinkeln, iris ligger upp mot, svårt för vätska att komma ut, iris ligger mot hornhinnan och kan växa ihop. Översynt med kort öga större risk. Växande katarakt också risk.

Vad beskrivs?

Answer 20

Trångvinkelglaukom

Question 21

Snabbt tilltagande, kraftig tryckstegring, uttalad värk, illamående, halofenomen

o Kommer till akuten med mkt smärta
o 50-60 IOP

Vad beskrivs?

Answer 21

Akut trångvinkelattack

Question 22

• Cornealödem och stasinjicerad bulb
• Medelvid, ljusstel pupill (iris blir ischemisk av det höga trycket, kan inte röra sig)
• Orsak
  o Irisblock (höger), kanten på iris är fastlödd mot linsen så vätskan inte kommer förbi och iris trycks framåt

Vad beskrivs?

Answer 22

Trångvinkelglaukom

Question 23

Trångvinkelglaukom

• Fysisk förträngning av kammarvinkeln, iris ligger upp mot, svårt för vätska att komma ut, iris ligger mot hornhinnan och kan växa ihop. Översynt med kort öga större risk. Växande katarakt också risk.
• Akut trångvinkelattack – Snabbt tilltagande, kraftig tryckstegring, uttalad värk, illamående, halofenomen
  o Kommer till akuten med mkt smärta
  o 50-60 IOP

Behandling? Prognos?

Answer 23

o Efter initial medikamentell (droppar, ex sockelösning som drar ut vätskan) trycksänkning utförs YAG-laseriridotomi (hål genom iris med laser)
o Kan klara sig bra utan vidare glaukomskador

Question 24

Öppenvinkelglaukom

• Riskfaktorer
  o Förhöjt ögontryck (kan behandlas), exfoliationer, hereditet (6-8 ggr risk vid förstagradssläkting)
  o Ålder, etnicitet, myopi (närsynt), tunn hornhinna

o Vanligast
o Debut 50 +
o Asymtomatiskt till sent i förloppet pga bevarat centralt synfält och långsamt tilltagande tryckstegring
o Okänd patogenens

Vad beskrivs?

Answer 24

Primära öppenvinkelglaukom (POAG)

Question 25

Öppenvinkelglaukom * Riskfaktorer o Förhöjt ögontryck (kan behandlas), exfoliationer, hereditet (6-8 ggr risk vid förstagradssläkting) o Ålder, etnicitet, myopi (närsynt), tunn hornhinna o Exfolikationer – Ansamling av onormala proteiner i kammarvätskan, trycks samman av iris. Ses tydligast på linsen framsida (sågtand på kanterna) o Täpper igen trabekelverekt (försämrat avflöde), ger ökat tryck o Stark genetisk komponent, vanligt i Skandinavien (mest norrut) o Luriga, kan progrediera snabbt Vad beskrivs?

Answer 25

Exfoliationsglaukom

Question 26

Öppenvinkelglaukom * Riskfaktorer o Förhöjt ögontryck (kan behandlas), exfoliationer, hereditet (6-8 ggr risk vid förstagradssläkting) o Ålder, etnicitet, myopi (närsynt), tunn hornhinna o Myopa (närsynt) patienter (män vanligast) med långt öga och djup främre kammare. Iris ligger mer som en hängmatta med sitt pigment och skrapar mot zonulatrådarna som hänger upp linsen  pigment skrapas loss från iris baksida o Täpper till trabekelverket o Det har skrapats bort trådar och pigment samlas på kanterna som du ser o Krukenbergs spole på cornealendotelet Vad beskrivs?

Answer 26

Pigmentglaukom

Question 27

* Lågtrycks- (normaltrycks-) glaukom o Typiska glaukomskador på papill och/eller synfält men tryck inom normalintervallet o Patogenes oklart Till vilken grupp av glaukom hör denna?

Answer 27

Öppenvinkelglaukom

Question 28

Sekundära glaukom * Dvs glaukom som utlösts av annan ögonsjukdom (dåligt avflöde) o Frisätts tillväxtfaktorer för att bilda nya kärl. Bildas ofta som fibrösa vaskulära membran som kan täppa till avflödet ifrån ögat. De små nya kärlen är också lättblödande som också täpper till trabekelverket o Svällande katarakt o Blödningar i främre kammaren o Inflammation o Post-traumatisk Vilken typ är vanligast?

Answer 28

o Neovaskulärt (ex efter centralvenstrombos)

Question 29

* 1:10 000 * 80 % debuterar < 1 år post partum * Underutvecklat trabekelverk – avflödeshinder * Rinnande öga hos barn kan vara tecken på detta, framför allt i kombination med tjockare hornhinna * Måste opereras, man öppnar kammarvinkeln för avflöde, viktigt dock hitta dem Vad beskrivs?

Answer 29

Kongenitala glaukom

Question 30

Behandling övergripande – öppenvinkelglaukom?

Answer 30

* All behandling syftar till att sänka trycket (IOP) o Farmakologisk (ögondroppar) o Laser o Kirurgi

Question 31

Ögondroppar öppenvinkelglaukom Vilka används och hur verkar de?

Answer 31

* Prostaglandinanaloger (Latanoprost, Travatan ex) o Ökar avflödet genom uveosklerala avflödesvägen o Sänker trycket med 30 % * Beta-block (Timosan ex) o Minskar tillflödet av kammarvatten * Karbanhydrashämmare (Azopt, Diamox (tabl.) ex) o Minskar tillflödet * Alfa-2-agonist (sympatikomimetika) minskar tillflödet/ökar avflödet * Parasympatikomimetikum ökar avflödet

Question 32

Trycksänkande laserbehandlingar vid öppenvinkelsglaukom Vilka två varianter finns det?

Answer 32

* SLT (Selektiv lasertrabekeluplastik), laserriktad mot trabelkelverket med lins o Effekten avtar över tid, men kan göras igen med något års mellanrum o Sänker IOP 20-25 % * Transskleral cyklodiodlaser (bilden) o Oftast blinda ögon med högt tryck och värkproblematik. Ibland även seende ögon om kirurgi ej är lämpligt o Laserpenna mot ögonvitan in till strålkroppen, stänger butiken som gör kammarvätska

Question 33

o Skapar lucka i kammarväggen (sklera/senhinna)) som förbättrar avflödet av kammarvatten till under konjunktiva, ska inte läka igen. Konjunktiva sys tillbaka. Vi ger antimetaboliter under operationen för att minska risken för ihopläkning o Kammarvattnet leds ut på utsidan av ögonvitan där blodkärlen i bindehinnan (konjunktiva) tar hand om det. På dräneringsplatsen bildas en liten blåsa, en så kallad filtrationsblåsa, som visar att det lilla hålet dränerar ögat på kammarvatten. Vad beskrivs och när används det?

Answer 33

Trabekulektomi (kirurgisk behandling, gold standard) Öppenvinkelglaukom

Question 34

Behandlingstrappa vid öppenvinkelglaukom?

Answer 34

* Prostaglandin och betablock i samma droppbehandling * SLT (Selektiv lasertrabekeluplastik), ibland börja med denna * Kirurgi sent i förloppet eller vid snabb progression

Question 35

Take home! * Glaukom är en långsamt progredierande sjukdom som obehandlad leder till irreversibla synfältsskador * Vanligen asymtomatiskt till sent i förloppet varför tidigt upptäckt är viktigt Högt IOP är största riskfaktorn och den enda faktor vi kan?

Answer 35

Påverka

Question 36

Take home! * Högt tryck är inte glaukom, det krävs karaktäristisk papill- och/eller synfältsskada för diagnos o Högt tryck med synnervskada = ? o Lågt tryck med synnenervsskada = ? o Högt tryck utan synnervsskada = ?

Answer 36

o Högt tryck med synnervskada = **glaukom** o Lågt tryck med synnenervsskada = **lågtrycksglaukom** o Högt tryck utan synnervsskada = **ockulär hypertension**

Question 37

Allmänt om droppbehandling Compliance!! Washout? Systembiverkningar? Tips i det avseendet? Vad göra med flaskan? Biverkningar?

Answer 37

o 5 % av droppen absorberas, kompett wash-out efter 5 minuter o Systembiverkningar genom absorption i nässlemhinna (tryck till tårkanal tips till patienten när denne får beta-block) o Skaka flaskan o Biverkningar - Rodnad

Question 38

Hur stor är risken att en person med öppenvinkelglaukom förlorar synen på minst ett öga under livet? Bägge ögon?

Answer 38

* 42 % * 16 % på bägge ögon

Question 39

Vad ger vi vanligtvis vid högt ögontryck? * Förutom prostaglandiner och beta-block) * Prostaglandinanalog * Diamox (karbanhydrashämmare) * Alfa-2-agonister (sympatikomimetika) Och så en till, som vi kan ge akut?

Answer 39

Mannitol