Sigurd, 69 år
Del 1
Söker vårdcentralen då han sedan igår noterat en skugga nedåt i synfältet vänster öga. Han märkte det då han läste tidningen och gnuggade sig i höger öga. Han har inte ont eller skav i ögat men har haft huvudvärk av och till sedan en längre tid tillbaka. Sigurd har ingen tidigare kontakt med sjukhusets ögonmottagning. Du ser i läkemedelslistan att han äter medicin för högt blodtryck, samt att han har trombocythämmande läkemedel pga. hjärtinfarkt för två år sedan. Han är något andfådd när han kommer in på ditt rum men förklarar att han haft svårt att hitta parkeringsplats för sin bil idag och därför med nöd och näppe hunnit till det planerade besöket. Andningen lugnar mycket riktigt ner sig efter någon minut.
Vad vill du mer fråga Sigurd?
- Klåda? Sekret?
- Tidigare ögonbesvär?
- Andra icke oftalmologiska besvär?
- Skuggan permanent, rör på sig? Blixfenomen?
o Andra neurologiska bortfall? - Hereditet ögonsjukdomar
Sigurd, 69 år
Del 1
Söker vårdcentralen då han sedan igår noterat en skugga nedåt i synfältet vänster öga. Han märkte det då han läste tidningen och gnuggade sig i höger öga. Han har inte ont eller skav i ögat men har haft huvudvärk av och till sedan en längre tid tillbaka. Sigurd har ingen tidigare kontakt med sjukhusets ögonmottagning. Du ser i läkemedelslistan att han äter medicin för högt blodtryck, samt att han har trombocythämmande läkemedel pga. hjärtinfarkt för två år sedan. Han är något andfådd när han kommer in på ditt rum men förklarar att han haft svårt att hitta parkeringsplats för sin bil idag och därför med nöd och näppe hunnit till det planerade besöket. Andningen lugnar mycket riktigt ner sig efter någon minut.
Vilka undersökningar gör du och vilka differentialdiagnoser misstänker du?
- Akut remiss till ögonklinik!
- Om vi har tillgång på vårdcentralen
o Ögonstatus – För att utesluta andra differentialdiagnoser och för att utesluta komplikationer.
o Synskärpan (visus) Viktigt för att bedöma graden av synnedsättningen, för att utvärdera behandlingsrespons och för att förutse prognos. Prognosen är kopplad till ingångsvisus (kraftigt nedsatt visus vid presentation har en dålig prognos).
o Neurologiskt status (synfält etc)
o Ögontryck genom att klämma med bägge fingrar på övre bulden över ögonlock
–> Ögontryck (IOP) (både riskfaktor och komplikation)
o Blodtryck
o OCT (optical coherence tomography) (för att diagnostisera makulaödem (gula fläcken), bedöma omfattning och för att utvärdera behandlingsrespons)
o Gonioskopi för att utesluta proliferationer i kammarvinkeln (NVA: neovascularization of the angle). Behövs egentligen endast vid CRVO - Differential
o Centralvensocklusion (CRVO)
o Hemiretinalvensocklusion (HRVO)
o Grenvensocklusion (BRVO)
o Trombos
o Makroaneurysm (oftast äldre)
o Temporalisarterit
Sigurd, 69 år
Söker vårdcentralen då han sedan igår noterat en skugga nedåt i synfältet vänster öga. Han märkte det då han läste tidningen och gnuggade sig i höger öga. Han har inte ont eller skav i ögat men har haft huvudvärk av och till sedan en längre tid tillbaka. Sigurd har ingen tidigare kontakt med sjukhusets ögonmottagning. Du ser i läkemedelslistan att han äter medicin för högt blodtryck, samt att han har trombocythämmande läkemedel pga. hjärtinfarkt för två år sedan. Han är något andfådd när han kommer in på ditt rum men förklarar att han haft svårt att hitta parkeringsplats för sin bil idag och därför med nöd och näppe hunnit till det planerade besöket. Andningen lugnar mycket riktigt ner sig efter någon minut.
Del 2
Du undersöker visus som befinns vara enligt nedan:
- Höger 1,0 eggl och vänster 0,2 eggl, andra glas bättrar ej
- Ögonbottenfoto
Beskriv bilden
- Dilaterade och slingriga vener
- Prick- och fläck (flam)-intraretinala blödningar. Övre delen vilket motsvarar synnedsättningen också (nedre del)
Sigurd, 69 år
Söker vårdcentralen då han sedan igår noterat en skugga nedåt i synfältet vänster öga. Han märkte det då han läste tidningen och gnuggade sig i höger öga. Han har inte ont eller skav i ögat men har haft huvudvärk av och till sedan en längre tid tillbaka. Sigurd har ingen tidigare kontakt med sjukhusets ögonmottagning. Du ser i läkemedelslistan att han äter medicin för högt blodtryck, samt att han har trombocythämmande läkemedel pga. hjärtinfarkt för två år sedan. Han är något andfådd när han kommer in på ditt rum men förklarar att han haft svårt att hitta parkeringsplats för sin bil idag och därför med nöd och näppe hunnit till det planerade besöket. Andningen lugnar mycket riktigt ner sig efter någon minut.
Del 2
Du undersöker visus som befinns vara enligt nedan:
- Höger 1,0 eggl och vänster 0,2 eggl, andra glas bättrar ej
- OCT
Beskriv bilden
- Makulaödem: intraretinal vätska och subretinal vätska
Sigurd, 69 år
Söker vårdcentralen då han sedan igår noterat en skugga nedåt i synfältet vänster öga. Han märkte det då han läste tidningen och gnuggade sig i höger öga. Han har inte ont eller skav i ögat men har haft huvudvärk av och till sedan en längre tid tillbaka. Sigurd har ingen tidigare kontakt med sjukhusets ögonmottagning. Du ser i läkemedelslistan att han äter medicin för högt blodtryck, samt att han har trombocythämmande läkemedel pga. hjärtinfarkt för två år sedan. Han är något andfådd när han kommer in på ditt rum men förklarar att han haft svårt att hitta parkeringsplats för sin bil idag och därför med nöd och näppe hunnit till det planerade besöket. Andningen lugnar mycket riktigt ner sig efter någon minut.
Del 2
Du undersöker visus som befinns vara enligt nedan:
- Höger 1,0 eggl och vänster 0,2 eggl, andra glas bättrar ej
- Ögonbottenfoto och OCT visar dilaterade och slingriga vener. Prick- och fläck (flam)-intraretinala blödningar. Övre delen vilket motsvarar synnedsättningen också (nedre del). Makulaödem: intraretinal vätska och subretinal vätska
Diagnos?
- Grenvensocklusion (BRVO)
Grenvensocklusion (BRVO)
Vilka riskfaktorer och möjlighet till behandling finns?
- Riskfaktorer: ålder, hypertoni, hyperlipidemi, diabetes (för CRVO), okulär hypertension/glaukom, rökning, högt BMI, hyperhomocysteinemi
- Behandling: Vid makulaödem: Intravitreal terapi (IVT), vilket innebär injektion av läkemedel i glaskroppen. Man behandlar mot makulaödem (samt påverkan på visus) och/eller neovaskularisationer sekundärt till ischemi
o Anti-VEGF (skyddar mot proliferation)
o Kortison (Ozurdex implantat=depot) som blockerar VEGF och andra cytokiner.
o Behandling vid neovaskularisationer: panretinal fotokoagulation (PRP (laser), kallas också för skatter). Syftet med fotokoagulation är att minska syrebehovet genom att i rasterform förstöra retinal vävnad i periferin för att få mer syre i centrala näthinnan som är mer vital för synfunktion (där makula och synnerv finns). Det är också möjligt att använda anti-VEGF i början som tilläggsbehandling för att åstadkomma en snabbare regression av proliferationerna innan skatterlaserbehandling. - Men stora chanser till spontan förbättring och att prognosen är lika god om man avvaktar och följer vartåt det lutar. Vid konstaterad diagnos, sätts alla patienter upp på retinamottagningen om 4 veckor, oavsett förekomst av ödem eller ej och oavsett visus
Grenvensocklusion (BRVO)
Hur ser prognosen ut?
o 50–60 % av patienterna får synskärpa > 0,5 även utan behandling
o 18 % får spontan läkning av makulaödem utan behandling vid 4,5 månader
o Risk för BRVO i det kontralaterala ögat 7–10 %
o Risk för NVE (retinala proliferationer): 20 % inom 6–12 månader (obehandlat) – irisrubeos – trångvinkelglaukom
Grenvensocklusion (BRVO)
Körkort?
- Plötslig synnedsättning ena ögat (< 0,3), ej köra bil då stereoseende ej fungerar, vänta 6 månader om inte synen förbättras innan dess
o Räcker oftast med muntligt körförbud
Om bilden i stället hade sett ut så här, hade handläggningen ändrats (jämfört grenvensocklusion (BRVO)) ? Motivera
- Plötslig synnedsättning ena ögat (< 0,3), ej köra bil * Arteriell (emboli), blekt. Svårt göra något åt
o Hollenhorst plack i mitten av synnerven
o Massera bulben (om det precis skett)
o Handläggs som vid stroke: CT-hjärna, duplex halskärl, telemetri. Inneliggande, trombosprofylax
Dima, 45 år
Del 1
Dima arbetar som fysioterapeut på din vårdcentral. Hon klagar i fikarummet över rodnad och ont i ena ögat sedan någon dag tillbaka. Synen är suddigare än vanligt i det ögat. Dima säger sig i övrigt vara frisk frånsett pollenallergi på våren samt långdragen värk och stelhet i rygg och nacke. Då du inte tycker om korridorskonsultationer bokar du in en jourtid hos dig senare på dagen.
Hur vill du komplettera anamnesen?
- Typ av smärta? Hela tiden? Snabbt, smygande? Klåda? Sekret?
- Trauma? Kontaktlins? Operation?
- Tidigare ögonbesvär?
- Nyligen sjuk (ibland föregås optikusneurit av virusinfektion)?
Dima, 45 år
Del 1
Dima arbetar som fysioterapeut på din vårdcentral. Hon klagar i fikarummet över rodnad och ont i ena ögat sedan någon dag tillbaka. Synen är suddigare än vanligt i det ögat. Dima säger sig i övrigt vara frisk frånsett pollenallergi på våren samt långdragen värk och stelhet i rygg och nacke. Då du inte tycker om korridorskonsultationer bokar du in en jourtid hos dig senare på dagen.
Vilka undersökningar gör du?
- Ögonstatus
- Synskärpan (visus)
- Ögontryck (IOP), eller palpatoriskt
- Pupillreflex (inflammation iris)
Dima, 45 år
Del 1
Dima arbetar som fysioterapeut på din vårdcentral. Hon klagar i fikarummet över rodnad och ont i ena ögat sedan någon dag tillbaka. Synen är suddigare än vanligt i det ögat. Dima säger sig i övrigt vara frisk frånsett pollenallergi på våren samt långdragen värk och stelhet i rygg och nacke. Då du inte tycker om korridorskonsultationer bokar du in en jourtid hos dig senare på dagen.
Differentialdiagnoser?
- Herpes simplex, irit, infektion, akut glaukom, syrebrist kornea
- Främmande kropp, torra ögon, bulbkontusion
- Hortons
- Optikusneurit (ser ingenting oftast)
Dima, 45 år
Del 1
Dima arbetar som fysioterapeut på din vårdcentral. Hon klagar i fikarummet över rodnad och ont i ena ögat sedan någon dag tillbaka. Synen är suddigare än vanligt i det ögat. Dima säger sig i övrigt vara frisk frånsett pollenallergi på våren samt långdragen värk och stelhet i rygg och nacke. Då du inte tycker om korridorskonsultationer bokar du in en jourtid hos dig senare på dagen.
Del 2
På vårdcentralen finns ett ögonmikroskop. I detta kan du se
Beskriv bilden
- Dendritika-keratit patognonomt för herpes simplex
Vad krävs för att du ska kunna bedöma en patients kornea?
- Ibland bedövning med ögondroppar (smärtstillande)
- Fluorescein är ett ämne som droppas in i ögat och därmed färgar in t.ex. skador på hornhinnan.
- Spaltlampa
Dendritika-keratit patognonomt för herpes simplex
Kan du sköta behandlingen från vårdcentralen?
- Ibland har det irit som komplikation, även keratit (kortison), remittera till ögonläkare
o Varicella zooster på ögonlock kan behandlas på VC (tablett, oftare systemiskt)
Vilka ögondroppar kan du som icke-ögonläkare sätta in?
- Acyklovir-salva på ögonklinik
o Om inte på vischan - Fusitalmic (antibiotikadroppar)
- Tarrakortil (kortison), kan också prövas på VC
- Köp själva droppar
Dima, 45 år
Del 1
Dima arbetar som fysioterapeut på din vårdcentral. Hon klagar i fikarummet över rodnad och ont i ena ögat sedan någon dag tillbaka. Synen är suddigare än vanligt i det ögat. Dima säger sig i övrigt vara frisk frånsett pollenallergi på våren samt långdragen värk och stelhet i rygg och nacke. Då du inte tycker om korridorskonsultationer bokar du in en jourtid hos dig senare på dagen.
Del 3
Om det i stället hade sett ut enligt bilden (alltså inte herpes simplex), hur skulle det ändra din bedömning. Först och främst, vad är problemet?
- Trångvinkelattack
o Kornea samlar på sig vätska blir då disigt
o Akut till ögon!
o Vid öppenvinkelglaukom inget anatomiskt hinder, ej så plötsligt, mer långvarigt. Trycksänkande droppar på lång sikt. - Behandling: sänk tryck (droppar med diamox ex), laser/linsbyte (behandla bägge ögon)
- Kärlinväxt kornea (ev kontaktlinsbärare)
Anton, 25 år
Del 1
Du tjänstgör på kirurgakuten en lördag natt när en bil sladdar in utanför entrén. Två män i 20-årsåldern hjälper sin jämnårige vän Anton in på akuten. De berättar lite osammanhängande att de varit på fest, att en konflikt spårat ut och att ”snubben hade kniv”. Efter att ha försäkrat dig om att Anton är cirkulatoriskt, respiratoriskt och neurologiskt stabil, börjar du fundera på hur du ska hantera hans vänstra öga.
Har du fler frågor att ställa till Anton och hans vänner?
- Vad har hänt, när, var?
- Trubbigt våld? Stickvåld? Smutsig miljö?
- Vilken hastighet/kraft?
- Smärta? Kunde du se efter smällen?
- Droger/alkohol?
- Övriga skador?
- Andra sjukdomar?
Anton, 25 år
Del 1
Du tjänstgör på kirurgakuten en lördag natt när en bil sladdar in utanför entrén. Två män i 20-årsåldern hjälper sin jämnårige vän Anton in på akuten. De berättar lite osammanhängande att de varit på fest, att en konflikt spårat ut och att ”snubben hade kniv”. Efter att ha försäkrat dig om att Anton är cirkulatoriskt, respiratoriskt och neurologiskt stabil, börjar du fundera på hur du ska hantera hans vänstra öga.
- Öron/näsa/hals-ärende
o Försiktig undersökning, hematomet kan försvåra undersökningen men ögat måste visualiseras för att kunna bedöma graden av skada. Utifrån och in: orbitakanter (frakturer), ögonlock, tårvägar, konjunktiva, cornea (fluorescein), främre kammare, iris/pupiller, lins, glaskropp, retina inlusive papill och makula - Ögonmotorik. Pupillreaktion, pupillutseende. Chemos? Hyphema?
- CT/MR
- Foto kan vara viktigt (försäkringsärende etc)
Anton, 25 år
Del 1
Du tjänstgör på kirurgakuten en lördag natt när en bil sladdar in utanför entrén. Två män i 20-årsåldern hjälper sin jämnårige vän Anton in på akuten. De berättar lite osammanhängande att de varit på fest, att en konflikt spårat ut och att ”snubben hade kniv”. Efter att ha försäkrat dig om att Anton är cirkulatoriskt, respiratoriskt och neurologiskt stabil, börjar du fundera på hur du ska hantera hans vänstra öga.
Hur bråttom är det?
- Det vet vi inte ännu, undersökning viktigt
o Ögonlock 48 h
o Penetrerande skador: snabbt, antibiotika
Om det i stället (alltså inte våld mot vuxen) varit ett 6-årigt barn som inkommit med svullet ögonlock, utan anamnes på trauma (enligt bilden nedan), hade du tänkt annorlunda då?
- Barn handläggs snabbare pga av inklämningsrisk (24 h)
o Anamnesen; kan det ha gått till på detta sätt, med det verktyget, vid den tidpunkten? Verkar barnets/föräldrarnas historia rimlig? Har någon observerat händelsen?
o Tecken på spridning av infektion till orbita är inskränkt ögonrörlighet, proptos (framskjuten ögonbulb), synnedsättning, påverkad pupillmotilitet.
Om det i stället (alltså inte våld mot vuxen) varit ett 6-årigt barn som inkommit med svullet ögonlock, utan anamnes på trauma (enligt bilden nedan)
Vilka frågor hade du ställt?
- Fått något i ögat? Bett? Infektion
- Allmäntillstånd (smärta, illamående, feber) viktigt! (inklämning)
Om det i stället (alltså inte våld mot vuxen) varit ett 6-årigt barn som inkommit med svullet ögonlock, utan anamnes på trauma (enligt bilden nedan)
Hur skulle du undersökt patienten?
- ÖNH i samarbete med ögon och ev infektion
o Ensidig svullnad och rodnad av ögonlock, ev feber. Tecken på spridning av infektionen till orbita är inskränkt ögonrörlighet, proptos (framskjuten ögonbulb), synnedsättning, påverkad pupillmotilitet. IOP! Exophtalmus
o Röntgen MR/CT orbita med coronara snitt skall alltid göras akut vid misstanke om ögonpåverkan eller utebliven förbättring.
o Blododling, samt odling från mellersta näsgången.
Om det i stället (alltså inte våld mot vuxen) varit ett 6-årigt barn som inkommit med svullet ögonlock, utan anamnes på trauma (enligt bilden nedan)
Differentialdiagnoser?
- Bett
- Trauma
- Ethmoidit (tunt ben dit från näsan, preseptalt eller retorseptalt (värre))
