Qual o quadro clínico de uma HSAa aguda?
- Cefaleia em thunderclap
- Cefaleia sentinela: até 40% dos casos ocorrem de 2-8 semanas antes
- RNC
- Meningismos
- Náuseas e vômitos
- Déficit neurológico focal
Qual o fluxograma diagnóstico de uma HSAa?
- TC de crânio simples realizada em até 6h: 100% de sensibilidade
TC de cranio negativo -> LCR com xantocromia (padrão-ouro= TC + LCR - Nível de evidência 1A)
Avaliação do aneurisma e programação terapêutica
* Angiotomografia
* Arteriografia
Descreva a escala de Hunt e Hess e a compare com a WFNS
- O Glasgow não é incorporado na Hunt e Hess escala pois o score ainda não havia sido inventado.
- WFNS= World Federation of Neurosurgeons Society
Descreva a escala de Fischer modificada e o porquê da mudança. Cite os percentuais de risco em cada grau e a diferença de uma para a outra
- A escala foi modificada para melhorar a previsão do risco de complicações, especialmente a isquemia cerebral tardia.
- Foi evidenciado que a espessura da lâmina de HSA fornecia mais risco de DCI que a hemorragia intraventricular.
- DCI= Delayed Cerebral Ischaemia
Qual o preditor clínico mais importante à admissão de um paciente com HSAa?
RNC à admissão (que geralmente tem a maior correlação com DCI)
Quais as causas dos três primeiros picos de mortalidade?
- Alterações cardiovasculares
- Ressangramento e hidrocefalia
- Isquemia cerebral tardia (DCI)
Quais as complicações precoces e tardias pós-HSAa?
PRECOCE:
* Hipertensão intracraniana
* Hipertensão sistêmica
* Hematoma
“Heart Brain Sydrome” -> IC + Arritmia
TARDIA:
* Ressangramento
* Isquemia cerebral tardia
* Hidrocefalia
* Hipovolemia
* Hiponatremia
Fale sobre o tratamento do aneurisma
- Medida prioritária e mais urgente do tratamento
- Estudo ISAT (2005): Endovascular > Ncr aberta
- Estudo BRAT: Sem diferença para circulação anterior | Circulação posterior: Endo > Ncr aberta
- Pacientes com HIP concomitante e aneurisma acessível: devem ser preferencialmente operados aberto
Fale sobre o ressangramento em HSA. O que eleva seu risco? Como manejar?
1ª causa de morte (50% dos ressangramentos vão a óbito)
* Manter PA < 160x100mmHg até tto do aneurismas
* Período de maior risco nas primeiras 72h e após o 14º dia
* Ressangramento ultraprecoce nas primeiras 24h (incidência de 15% | Mortalidade de 70%)
* Risco: HSA de alto grau, grandes aneurismas e sangramentos sentinela.
Drogas que devem ser utilizadas formalmente: Nicardipina e Labetalol BR= Nitroprussiato de sódio
Quais as complicações neurológicas mais frequentes?
- Hidrocefalia
- Hipertensão intracraniana
- Crises epilépticas
- DCI
Fale sobre a HIC no contexto de HSAa
- Complicação precoce mais frequente (até 50% dos casos)
- Manejo: Derivação ventricular externa (DVE)
Neste contexto, DVE pode ser feita até antes do tratamento do aneurisma, sem aumentar riscos
Fale sobre crises epilépticas no contexto de HSAa
Profilaxia de crises é um tópico controverso
* PHT está associada ao aumento de vasoespasmo, infartos e piores desfechos cognitivos
* LVT boa alternativa com menos colaterais e interações medicamentosas
* Monitorização com EEG contínuo em paientes comatosos: status não convulsivo (letal)
Quais são as complicações clínicas mais frequentes?
- DHE: especialmente hiponatremia
- Cardíacas, pulmonares e infecciosas
Fale sobre a hiponatremia no contexto do HSAa
Saber diferenciar a etiologia da hiponatremia faz toda diferença no tratamento
* SCPS: Hipovolemia + BNP elevado
* SIADH: Hiponatremia dilucional + euvolemia
* Restrição hídrica pode elevar o risco de DCI
* Possibilidade de usar mineralocorticoides
Fale sobre temporalidade, mecanismos fisiopatológicos e incidência isquemia cerebral tardia (DCI) e vasoespasmo no contexto de HSAa
2ª causa de mortalidade (perde para ressangramento)
* 3º-14º dia; pico: D5-D9
* Processo fisiopatológico complexo que envolve depressão cortical alastrante, microtrombose, cascata inflamatória e vasoespasmo (que não é obrigatório)
* Vasosespasmo angiográfico ocorre em 2/3 dos pacientes no período de risco. Principal fator determinante é a presença de sangue
DCI pode ocorrer em regiões sem evidência de espasmo
Fale sobre o tratamento da DCI e vasoespasmo
- Única droga aprovada: Nimodipino 60mg 4/4h ou, se hipotenso, 30mg 2/2h.
- Melhora desfecho funcional em 3 meses, porém com taxas iguais de vasoespasmo angiográfico
- Hipertensão permissiva: PAS max 220mmHg (se paciente acordado, individualizar meta até melhora clínica)
Vasodilatação
1. Milrinone venoso: bólus 0,1- 0,2mg -> BIC 0,75mcg/kg/min -> se não resolver, subir para 1,25mcg/kg/min (se hipotensão, iniciar droga vasopressora PAM alvo 90mmHg)
2. Milrinone intra arterial
3. Angioplastia por balão
O que é o índice de pulsatilidade (IP) e qual seu corte?
Medida indireta de HIC
* Ele mostra o nível de resistência cerebrovascular
* Corte 1,2 = acima é alterado
Dentro da neurossonologia, fale sobre a velocidade média da ACM. Índice de Lindegaard e Soulstiel
- Vel média ACM > 120cm/s= alterado; ≥ 200cm/s= vasoespasmo grave
Índices são a razão de uma artéria distal sobre uma proximal.
* Lindegaard: vACM/vACI
* Soulstiel: vBasilar/vVertebral
Lindegaard: > 3 = alterado; > 6 = grave Soulstiel: > 2 = alterado; > 3 = grave
