Hy: Förmaksflimmer och fladder

Question 1

vad är ett förmaksflimmer?

Answer 1

Supraventrikulär takyarytmi med en förmaksfrekvens mellan 300-600. AV-överledningen är helt oregelbunden och beroende på hur de elektriska signalerna passerar så kan kammarfrekvensen variera. Vid förmaksflimmer är kammarfrekvensen vanligen mellan 100-180 slag per minut och oregelbunden. P-våg saknas alltid.

Question 2

vanloiga orsaker till förmaksflimmer?

Answer 2

> 50% kan förklaras av en bakomliggande hjärt-kärlsjukdom så som:
* Hypertoni - 40-50 % av alla förmaksflimmerpatienter har hypertoni
* Hjärtsvikt
* Vänsterkammarhypertrofi eller utspänt förmak
* Kranskärlssjukdom
* Andra förmaksarytmier

Question 3

sekundära mindre vanliga orsaker till FF?

Answer 3

Tyreotoxikos - Viktigt att åtgärda då det kan leda till spontan konvertering till sinusrytm + ökar chans att lyckas med annan behandling av FF.
Läkemedelsintox - T.ex. adenosin, digoxin, tiaziddiuretika (pga hypokalemi) och sympatomimetika
Alkohol
Diabetes

Question 4

hur delar man upp FF i 4 klasser?

Answer 4

• Paroxysmalt förmaksflimmer: > 1 episod, konverterar automatiskt till sinusrytm, duration <7 dygn. Vanligen sker konverteringen inom något dygn spontant
• Persisterande FF: > 1 vecka, konverterar inte automatiskt utan kräver farmakologisk behandling eller elkonvertering
• Långvarigt persisterande FF: Kontinuerligt förmaksflimmer i mer än ett år
• Permanent FF - Kroniskt förmaksflimmer som inte svarar på behandling där man inte avser att fortsätta försöka konvertera förmaksflimret

Question 5

riskfaktorer FF?

Answer 5

• Ålder - Leder till degeneration i myokard och retledningssystem vilket ökar förutsättningen för FF
• Manligt kön
• Hypertoni
• Hjärtsvikt
• Vänsterkammarhypertrofi
• Kardiomyopati
• Rökning
• Diabetes
• Tyreotoxikos
• Mitralisinsufficiens
• Pulmonell hypertension
• Sömnapné
• KOL
• Alkoholöverkonsumtion

Question 6

symtom FF?

Answer 6

• Förmaksflimmer är relativt ofta asymptomatisk vilket gör att det ofta upptäcks i samband med screening eller pga. komplikation i form av stroke eller TIA15
• Minskad kondition - Minskad hjärtminutvolym vilket framförallt framkommer vid fysisk ansträngning då förmakskontraktionen har störst betydelse.
• Palpitationer, takykardi ( > 130)
• Trötthet
• Dyspné
• Angina pectoris
• Yrsel / synkope - Ovanligt
• Ökad diures - Förmaken töms inte p.g.a ineffektiv kontraktion → Ökade fyllnadstryck i förmak → ANP-frisättning → Ökad diures

Question 7

anamnes + status vid FF?

Answer 7

• symtom - även för stroke!
• utlöande faktor så som aktivit eller alkhol
• andra sjukdomar
• lm
• för att göra el kov - symtomdubut mindre än 48h eller naok mer än 3 v

status - hjärta och lungor samt viktsymtom

Question 8

lab och ekg vid FF?

Answer 8

lab: blod, el+krea, crp, glukos, tsh, bnp och blödningstatus

EKG visar oregelbunden rytm, utan P-vågor och som ej visar AV-block, förmaksfladder eller annat

Question 9

vad görs före elkov vid FF över 48h?

Answer 9

Transesofageal ultraljudsundersökning ska göras innan eventuell elkonvertering om flimret varat över 48 timmar. Detta för att identifiera eventuella embolikällo

Question 10

grundläggande frågor man ställer sig vid nytt FF?

vid behadnling

Answer 10

• hemodyansmisk påverkan = elkov
• stabil äldre pat - behöver inte elkov
• om sinurytm är målet = elkov och sedan AK
• sinus ej målet - direkt frekvens och ak

Question 11

vad menas med frekvenskontrollerande lm vid FF?

vilka finns?

Answer 11

Läkemedel som minskar hjärtfrekvensen. Vid frekvenskontroll accepteras flimret och man strävar istället efter att uppnå en acceptabel hjärtfrekvens. Kammartakykardi kan ge takykardiomyopati resultera i hjärtsvikt och kammardilatation. Behandlingsmål: Vilopuls ej över 100 slag/min.

Betablockad - Förstahandsval. Kombineras med digitalis och diuretika vid tecken på samtidig svikt.

Kalciumblockad - Verapamil eller Diltiazem. Läkemedel jämförbara med betablockerare vad gäller negativ kronotrop effekt. Används framförallt för patienter som fått biverkningar av betablockerare. Kontraindicerade vid samtidig hjärtsvikt

Question 12

vad bör man kontrollera vid digitalis?

Answer 12

Digoxin (digitalis) - Sänker frekvensen men saknar effekt för omslag till sinusrytm. Ges framförallt vid samtidig hjärtsvikt. Kontrollera kalium frikostigt, hög arytmirisk redan vid lätt hypokalemi! Sätt ut digoxin vid tecken på bradykardi!

Question 13

vad menas med rytmreglering av FF?

alltså LM

Answer 13

Rytmkontroll strävar efter att behålla sinusrytm. Det kan ske genom behandling med antiarytmika, elkonvertering och/eller lungvensisolering

• Betablockerare har en antiarytmisk effekt, men inte en konverterande effekt
• vernakalant har konventerande effekt, även amiodaron

Question 14

kriterier för elkov vidFF?

Answer 14

Flimret varat max 48 timmar eller
TEE visar inga tromber i förmaksöron eller
Minst 3 veckors terapautisk waran-/NOAK-behandling

Question 15

vad ska göras vid insättande av AK vid FF?

när sätts de alltid in?

Answer 15

Räkna ut poäng enligt CHADS2eller CHA2DS2 VASc. CHADS2. Vid behandling med blodförtunnande är det alltid en avvägning mellan blödnings- och embolirisk.

Rekommenderas antikoagulantia under 4 veckor efter konvertering även till patienter som saknar indikation för långtidsbehandling enligt CHA2DS2-VASc

Question 16

vad är chadvas och has led?

Answer 16

CHA2DS2VASc
noak ska ges om ≥ 2 p för män och ≥ 3 p för kvinnor pga. strokerisk
* (C) Hjärtsvikt 1
* (H) Hypertoni 1
* (A2) Ålder 75 år eller äldre 2
* (D) Diabetes 1
* (S2) Stroke/TIA/tromboembolism 2
* (Va) Vaskulär sjukdom (t.ex. kranskärlssjukdom) 1
* (A) Ålder 65-74 1
* (Sc) Kvinna 1

HAS-LED
≥3 poäng enligt HAS-BLED innebär hög blödningsrisk vid oral antikoagulantiabehandling
* H Hypertension Hypertension > 160 mmhg 1
* A Abnormal liver function Leverpåverkan (2bilirubin eller 3ASAT/ALAT 1
* Abnormal renal function Njursjukdom (dialys, krea > 200, transplanterad) 1
* S Stroke Stroke 1
* B Bleeding Tidigare blödning, anemi eller blödningsrisk 1
* L Labile-INR PK(INR) instabilt eller högt > 50% av tiden 1
* E Elderly > 65 år 1
* D Drugs or alcohol ASA / klopidogrel 1
* Över 8 glas alkohol per vecka 1

Question 17

när ges waran istället för noak vid FF?

Answer 17

till patienter med mekanisk hjärtklaff eller signifikant mitralisstenos

Question 18

vad är ett förmaksfladder?

Answer 18

• Förmaksfladder (AFL) är en supraventrikulär takykardi (oftast ca 300 slag/minut) som orsakas av cirkulationsimpulser i höger förmak.
• Kammarfrekvensen beror på grad av “AV-block”. Oftast sker en 2:1 överledning vilket resulterar i en kammarrytm omkring 150 slag/minut, men även 1:1, 3:1, 4:1 eller oregelbunden överledning förekommer.

Vid 1:1 överledning finns stor risk för hemodynamisk påverkan och progression till ventrikelflimmer

Question 19

vanligt med fladder?

Answer 19

• Näst vanligaste patologiska förmakstakykardin (efter förmaksflimmer), dock är den betydligt ovanligare än förmaksflimmer
• Drabbar i stort sett endast patienter med bakomliggande hjärtsjukdom

Question 20

orsaker till fladder?

Answer 20

Sjukdomar som ökar risken för förmaksflimmer kan även orsaka förmaksfladder
Postoperativt vid hjärtkirurgi

Question 21

symtom fladder?

Answer 21

• Hjärtklappning
• Trötthet
• Yrsel
• Lätt dyspné
• Mindre vanligt med bröstsmärtor, hypotension, ångest och svimningskänsla, men kan förekomma

Question 22

hur se ekg ut vid fladder?

Answer 22

• Smala QRS-komplex
• Regelbunden förmakstakykardi - Oftast ca 300 slag/minut (200-400)
• Känns igen på sågtandsformad EKG
• Inverterade fladdervågor i II, III, aVF - Kan ibland vara lättare att se om EKG-bilden vänds upp och ned.
• vanloigaste med 2:1 block, men även 4:1 ses och 3;1

Question 23

vad förutom ekg görs vid nytt fladder?

Answer 23

TTE - Bör utföras hos alla patienter med förmaksfladder för bedömning av storlek och funktion på hjärtrummen. Utesluta perikard- eller klaffsjukdom samt VK-hypertrofi. TEE kan behövas för att utesluta tromber

Question 24

behadnling fladder?

Answer 24

• Akut konvertering - Vagalstimulering kan prövas men oftast krävs elkonvertering alternativt farmakologisk konvertering (finns flera möjliga preparat).
• RF-ablation (RadioFrekvens-ablation) - Kurativt i de allra flesta fall. Flera ablationspunkter görs i höger förmak mellan tricuspidalis och vena cava där den elektriska signalen passerar. Ingreppet sker via venös kateterisering via ljumsken.
• Farmakologisk rytmkontroll med t.ex. beta-blockerare, kalciumantagonister eller digoxin kan prövas i de fall RF-ablation vill undvikas

ÄVEN AK BEHADNLING!