IAM

Question 1

AVALIAÇÃO DA TROPONINA NO IAM

Answer 1

• Quanto maior sua elevação, maior a chance de SCA (ex: 5x acima - >90% valor preditivo positivo). DOSAR 0-1h-3h
• FALSO POSITIVO: Taquiarritmias, IC, síndromes aórticas agudas, doenças agudas graves (sepse, choque, queimadura,…), miocardite, pericardite, endocardite, doença cardíaca estrutural (ex: estenose Ao), embolia e hipertensão pulmonar, doença renal crônica, evento neurológico agudo (AVEH, HSA, AVCI), procedimentos cardiológicos, hipo/hipertireoidismo
• É fundamental, num contexto de troponina elevada, avaliar se os valores de troponinas seguintes se alteram substancialmente (o que ocorre na SCA) ou são relativamente estáveis (o que ocorre nas outras condições, ex: idoso, pct com DRC).

Question 2

TRATAMENTO - MONABICHE

Answer 2

(M) MORFINA: NÃO REDUZ MORTALIDADE -> é dada no caso de persistência da dor após o uso de Nitrato 5mg 3x de 5 em 5 min. O sulfato de morfina é o analgésico de eleição, sendo administrado por via intravenosa, na dose de 2 a 4 mg diluídos a cada 5 minutos até, no máximo, 25 mg, quando a dor não for aliviada com o uso de nitrato sublingual, ou nos casos de recorrência da dor apesar da adequada terapêutica antisquêmica, monitorando a pressão arterial. A administração em pequenos incrementos tem por objetivo evitar efeitos adversos como hipotensão e depressão respiratória.

INDICAÇÕES:

• Alívio da dor refratária ao nitrato
• Edema agudo de pulmão

MECANISMO:

-Analgésico, vasodilatador e ansiolítico; reduz a pré-carga e o consumo de O2 pelo miocárdio

COMO FAZER:

-2-4 mg diluído em 10 ml SF –intervalo de 5-15 min, dose máxima de 30 mg

PRECAUÇÃO:

• Hipotensão e bradicardia (atropina 0,5-1,5 mg EV)
• Depressão respiratória (naloxane 0,1-0,2 mg EV a cada 15 min)
• Doses altas (30 mg) – náuseas, vômitos, hipotensão, bradicardia e depressão resp.

CONTRAINDICAÇÃO:

IAM de parede inferior, hipotensão

Question 3

TRATAMENTO - MONABICHE

Answer 3

(O) oxigênio: máscara ou cateter nasal (2-4l/min) p/ manter saturação > 94% ou na presença de desconforto respiratório. O o2 desnecessário faz vasoconstrição periférica, o que aumenta a pós carga.

OXIGÊNIO:

INDICAÇÕES:

• SaO2 < 94% (oximetria de pulso)
• Hipoxemia arterial clinicamente evidente (desconforto respiratório)

COMO FAZER:

-Máscara ou cateter nasal – 2 a 4 l/min -> gaso arterial p/ acompanhar a eficácia da terapêutica

PRECAUÇÃO:

• O2 administrado com cautela em portadores de DPOC
• Falência ventricular aguda acentuada, edema pulmonar ou doenças pulmonares com hipoxemia grave -> O2 + pressão positiva ou IOT c/ VM

Question 4

TRATAMENTO - MONABICHE

Answer 4

(N) nitrato: alívio da dor persistente, sinais de IC e/ou hipertensão

INDICAÇÃO:

• Controle da dor anginosa persistente (dor no momento)
• Pressão arterial elevada
• Insuficiência cardíaca aguda (creptos, B3, congestão)
• Vasoespasmo associado a doença de Prinzmetal ou cocaína

MECANISMO:

• Venodilatador (diminui a pré-carga, pela redução do retorno venoso sitêmico)
• Vasodilatador coronariano (aumenta o fluxo)

COMO FAZER:

A dose sublingual preconizada é de

• mononitrato de isossorbida (5 mg)
• dinitrato de isossorbida (5 mg).

Nitroglicerina IV: dose de 10 μg/min com incrementos de 10 μg a cada 5 minutos até obter-se melhora sintomática ou redução da pressão arterial (queda da PAS não deve ser superior a 20 mmHg ou PAS não atingindo < 110 mmHg), ou então aumento da FC (> 10% da basal).

Devem ser administradas no máximo três doses, separadas por intervalos de 5 minutos, caso a dor persista, até que a PAS permita ( até 100 mmHg).

CONTRAINDICAÇÃO:

• O uso de nitratos não deve ser feito em pacientes com:
• Pressão sistêmica < 90 mmHg ou queda > 30 mmHg em comparação ao basal
• Bradicardia ou taquicardia
• Infarto do VD
• Naqueles que tenham usado inibidores da fosfodiesterase para disfunção erétil nas últimas 24 a 48 horas (24h para o Sildenafil / 48h para o tadalafil).

EVITAR dar nitrato em pacientes: sem dor precordial no momento, sem congestão ou IC, normotensos.

Question 5

TRATAMENTO - MONABICHE

Answer 5

• (A) aspirina: uso precoce, 160-325 mg mastigados (100 mg manutenção),

AAS

INDICAÇÕES:

qualquer paciente s/ contraindicação, o mais rápido possível

MECANISMO:

Inibidor da COX-1; reduz formação de tromboxano A2; inibe agregação plaquetária

COMO FAZER:

Dose de ataque: 160-325 mg mastigado (03 comprimidos de AAS)

Manutenção: 100 mg diário

PRECAUÇÃO:

CONTRAINDICAÇÃO:

Hipersensibilidade, úlcera péptica ativa, discrasia sanguínea, hepatopatia grave

Question 6

TRATAMENTO - MONABICHE

Answer 6

• (B) betabloqueador:

INDICAÇÃO:

Todos os pacientes sem contraindicação (isso é questionado), nas primeiras 24h pós SCA

MECANISMO:

Inotrópico e cronotrópico negativo

Aumenta o período diastólico

Reduz o consumo de O2

Aumenta o fluxo coronariano subendocárdico e colateral

COMO FAZER:

Dose inicial dependerá da PA.

Propranolol: 10 a 80 mg, de 12/12 ou 8/8 horas.

Metoprolol: 25 a 100 mg, de 12/12 horas (1 x/dia se comp. de liberação prolongada).

Atenolol: 25 a 200 mg, uma vez ao dia.

Bisoprolol: 2,5 a 10 mg, uma vez ao dia.

Uso preferencialmente oral, sendo IV para casos selecionados (isquemia recorrente, hipertensão arterial não controlada, taquicardia sinusal não relacionada a ICC)

Carvedilol nos casos s/ IC

PRECAUÇÃO:

Risco de choque (** pct >70 anos, PAS <120 mmHg, FC > 110 ou <60 bpm, Killip >1)

Nem todos autores consideram seu uso indicado p/ todos os casos s/ contraindicação

Uso preferencial nos pct com infarto anterior cursando com taqui e hipertensão, s/ sinais de IC.

CONTRAINDICAÇÃO:

• FC < 60 bpm
• PAS < 100 mmHg
• iPR > 240 ms
• BAV 2° ou 3°
• História de asma ou doença pulmonar obstrutiva grave (história de broncoespasmo)
• Doença vascular periférica grave
• Disfunção ventricular grave
• Killip > 1

**História de broncospasmo ou DPOC pode fazer uso de BB se for cardiosseletivo (ex: atenolol, metoprolol, bisoprolol ou nebivolol)

Question 7

TRATAMENTO - MONABICHE

Answer 7

IECA: sua prescrição não deve ser tão precoce quanto a da aspirina, por exemplo. Deve-se esperar que o paciente esteja estável (ao menos 4-6h após a chegada ao departamento de emergência). É recomendado iniciar em baixas doses.

INDICAÇÕES:

• Paciente com IC, disfunção sistólica vista no ECO (FE < 40%), HAS, DM ou DRC (exceto se houver contraindicação)

CONTRAINDICAÇÃO:

Estenose da artéria renal bilatera, gravidez e antecedente de angioedema com o uso prévio de IECA.

Hipercalemia (K > 5,5)

DOSES – via oral (começar com baixas doses):

CAPTOPRIL: 6,25-12,5 mg 2x dia

ENALAPRIL: 2,5 a 5 mg 2x dia

LISINOPROL: 2,5 mg 2x dia

TRANDOLAPRIL: 0,5 mg 1x dia

INTOLERANTES A IECA (história de angioedema, tosse, rash) -> BRA

VALSARTAN: 20 mg VO 2x dia

• ANTAGONISTA DE ALDOSTERONA
• INDICAÇÃO: pacientes com IC, disfunção sistólica vista no ECO (FE < 40%), DM
• DOSE: espironolactona 25 mg 1x/dia
• PROTETOR GÁSTRICO
• DOSE: pantoprazol 40 mg 1x/dia

Question 8

TRATAMENTO - MONABICHE

Answer 8

• (C) clopidogrel: dupla agregação (+ AAS) ou substituindo o AAS, 300 mg ( > 75 anos – 0,75 mg) manutenção 75 mg. Se ICPP – 600 mg, 12 meses de manutenção.

INDICAÇÕES:

Substitui o AAS em pacientes com alergia ao mesmo

Associado ao AAS em SCA

MECANISMO:

Inibição irreversível ao receptor de ADP

COMO FAZER:

Dose de ataque: 300 mg mastigado – 4 comprimidos (se > 75 anos – 75 mg )

(se CATE em < 6h – 600mg)

Manutenção: 75 mg diário – por 12 meses

Manutenção se ICP PRIMÁRIA – 150 mg por 1 semana + AAS (pct com baixo risco de sangramento). Depois, 75 mg/dia.

CONTRAINDICAÇÃO:

Evitar dose de ataque em > 75 anos (dar somente 75 mg da manutenção como se fosse ataque)

• TICAGRELOR (comp. de 90 mg)
• -Ataque 180 mg, VO*
• -Manutenção: 90 mg 12/12h*

Question 9

TRATAMENTO - MONABICHE

Answer 9

• (H) heparina:

– Enoxaparina (trombólise*) x HNF (ICP*).

INDICAÇÃO: todo paciente, independente da terapia escolhida. HNF no caso de DR (ClCr < 15 ml/min) ou extremos do peso ( < 60kg ou > 100kg)

MECANISMO: Heparina (HNF): aumenta a ação antitrombínica / Enoxaparina (HBPM): inibidor seletivo do fator Xa e IIa

COMO FAZER:

-ENOXAPARINA: 30 mg INTRAVENOSO bólus + 1 mg/kg 12/12h SUBCUTÂNEO (máx 100 mg).

Se > 75 anos -> não dar ataque e 0,75 mg/kg 12/12h (máx 75 mg)

Se ClCr 15-30 -> usar metade da dose ( 1 mg/kg 24/24h) e monitorar Xa.

-HNF: bólus 60-70 U/kg (máx. 4000) + infusão 12-15 U/kg/h (máx. 1000 U/hora), por 48h. Ajustar dose de manutenção para manter TTPA em 1,5-2,5x o controle (50-70s).

Se ICP -> ataque 100 U/kg (se + IIb-IIIa -> 60 U/kg)

CONTRAINDICAÇÃO: ENOXAPARINA - ClCr < 15 ml/min (HNF nesse caso), paciente hipotenso, história de plaquetopenia induzida por heparina

PRECAUÇÃO:

HNF: monitorar TTPA de 6/6h mantendo 1,5-2,5x controle (50-70s ) / caso terapia > 48h -> risco de plaquetopenia

Enoxaparina: Manter o tratamento durante o período de internação ou até 8 dias

Se ClCr < 30 – ajustar dose de manutenção p/ 24h (1mg/kg/dia)

Se > 75 anos – não dar dose de ataque IV e manutenção 0,75 mg/kg 12/12h

Manter a mesma heparina durante todo tratamento

Question 10

TRATAMENTO - MONABICHE

Answer 10

• (E) estatina: dose máxima, rousuvastatina 20- 40 mg ou artovastatina 80 mg. Após os primeiros 30 dias, a terapia hipolipemiante deve ser ajustada para adequar a uma meta terapêutica de LDL-c < 70 mg.

INDICAÇÃO:

Todos os pacientes, em dose máxima nas primeiras 24h

MECANISMO:

Estabiliza a placa, reduz o LDL-c, efeito antinflamatório

COMO FAZER:

• Atorvastatina: 80 mg/dia - noite – pode ser ajustada para 40 mg/dia se não tolerado dose maior
• Rosuvastatina: 20-40 mg/dia - noite

PRECAUÇÃO: monitorar enzimas musculares e função hepática

CONTRAINDICAÇÃO: história de hepatopatia ou miopatia.

Question 11

CONDUTA ESPECÍFICA NA SCASST (AI E IAMSST)

Answer 11

Paciente segue o tratamento farmacológico inicial acima (MONABICHE) e é estratificado quanto a probabilidade de desenvolver um outro evento cardiovascular (TIMI ou GRACE) e avaliar quanto a necessidade de estudo invasivo imediato, precoce, tardio ou conservador. Pacientes de baixo risco de isquemia por AI e IAMSST não devem ser submetidos ao CATE. Já naqueles com IAMSST confirmado, devem proceder com uma avaliação invasiva

ESTRATÉGIA INVASICA IMEDIATA (CATE EM <2H)

• MANDAR PARA CATE IMEDIATO (até 120 minutos) NA SCASST (ou seja, independente do resultado dos MNM ou ECG) se:
• Angina refratária ou recorrente, mesmo com terapia intensiva/otimizada – se mesmo com o tto, o pct continuar com dor intensa ou equivalente isquêmico o CATE em < 2h é recomendado.
• Arritmias ameaçadoras a vida (ex: TV)
• PCR
• ICA com angina refratária ou alteração do segmento ST
• Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico
• Complicações mecânicas do IAM (ex: Insuf. Mitral aguda)

ESTRATÉGIA INVASIVA PRECOCE (CATE EM < 24h) – um dos seguintes:

NENHUMA ACIMA E:

• Curva de troponina compatível com IAM
• GRACE > 140
• Alteração dinâmica de onda T ou Segmento ST

ESTRATÉGIA INVASIVA ( CATE EM< 72H)

NENHUMA ACIMA E:

• Diabetes melito
• FE < 40%
• DRC (ClCr < 60)
• TIMI > 2 ou GRACE 109-140
• CRM ou ICP prévia

ESTRATÉGIA CONSERVADORA (TESTE PROVOCATIVO)

NENHUMA ACIMA E:

• Escores baixos (TMI 0-1/ GRACE < 109)
• Dúvida quanto aos sintomas