TVP

Question 1

Principais fatores de risco que devem ser buscados na história clínica

Answer 1

1. Imobilização (acamado, sequela de membro pós AVE, …)
2. Cirurgia recente
3. Neoplasia ou quimioterapia
4. Uso de anticoncepcional ou TRH
5. Trombofilias e história familiar forte para tromboses
6. Trauma
7. TVP prévias
8. Obesidade
9. Insuficiência venosa
10. Idade avançada
11. Insuficiência cardíaca
12. Gestação e puerpério

Question 2

QUADRO CLÍNICO

Answer 2

Dor, edema, rubor, sensação de peso, principalmente se unilateral e de instalação aguda.

Outros sintomas: empastamento (edema muscular), febre baixa, diminuição de pulso arterial (DAOP? Pode ser na vdd por conta do edema local importante)

SINAL CLÁSSICO: sinal e Homans -> dor na panturrilha na dorsiflexão do pé (porém, pouco sensível e específico)

OBS: quase metade das TVPs são assintomáticas e manifestão apenas pela embolia pulmonar (teve tep, vai investigar MMII e viu que tinha TVP assintomática).

GRAVIDADE:

• Phlegmsia aba dolens: trombose proximal maciça (femoroilíaca), com edema, dor e palidez em todo membro acoemtio, por conta do espamo arterial.
• Phegmasia cerulea dolens: pode ser evolução da alba, quando o edema intenso leva à Sd compartimental com compressão aterial e gangrena, dando cianose intensa do membro acometio.

Question 3

TVP de acordo com a localização e qual o maior risco de TEP

Answer 3

TVP PROXIMAL: quando se localiza nas veias poplíteas, femoral e/ou ilíaca.

TVP DISTAL: veias da panturrilha. Por vezes, começa nas veias distais e estende para proximal.

RISCO MAIOR DE TEP EM TVP PROXIMAL

Question 4

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Answer 4

1. Erisipela
2. Celulite
3. Obstrução linfática
4. Insuficência venosa crônica
5. Linfangite
6. Cisto de Baker roto
7. Hematoma/ruptura muscular

Question 5

ESCORE DE WELLS PARA TVP

Answer 5

BAIXA PROBABILIDADE: 0 pontos

MODERADA PROBABILIDADE: 1-2 pontos

ALTA PROBABILIDADE: > 3 pontos

Question 6

FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DA TVP

Answer 6

SE BAIXA/MODERADA PROBABILIDADE -> investigação com D-Dímero.

• Aumentado -> faz US DOPPLER (se normal: repete em 5-8 dias se moderada probabilidade / se normal em baixa, exclui TVP)
• Normal -> exclui TVP

SE ALTA PROBABILIDADE-> partir direto para USG DOPPLER do membro

• Anormal -> confirma TVP
• Normal -> repetir dentro de 5-8 dias

CONSIDERAÇÕES:

• Em pcts hospitalizados (independente do escore wells), d-dímero não tem valor, partir para USG DOPPLER diretamente
• USG doppler normal só afasta TVP em pct de baixa probabilidade, nos de moderada e alta tem que repetir em uma semana.
• Venografia pode ser opção naqueles com alta probabilidade e doppler negativo
• SE ALTA PROBABILIDADE -> já pode inicar o tto antes do USG doppler

Question 7

TRATAMENTO

Answer 7

HEPARINIZAÇÃO PLENA INICIAL E DEPOIS UM AO (warfarina) ou RIVAROABANA (monoterapia)

1. HNF

• DOSE: ataque 80 U/kg / manutenção 18 U/Kg/h, ajustando de acordo com o TTPa, para um valor 1,5-2,5x controle.
• Preferir se maior risco de sangramento ou CI a enoxa.

2. ENOXAPARINA (clexane)

• DOSE: 1 mg/kg 12/12 horas
• Evitar em: gestante, extremos do peso, IR

3. WARFARINA

• DOSE: 5 mg/dia
• Iniciar junto com a Heparina escolhida, ajustando a dose de acordo com o RNI, a partir do 2-3° dia. Mantém a heparina até o 5-° dia e depois suspende caso o RNI steja na faixa terapêutica por dois dias consecutivos.
• Em tvp proximal extens, manter a heparina por até 10 dias

4. RIVAROXABANA (xarelto)

• DOSE: 15 mg/2x dia nas primeiras 3 semanas, depois 20 mg/1x dia até o fim do tto.
• Não precisa iniciar com heparina

Question 8

CONTRAINDICAÇÕES A ANTICOAGULAÇÃO E OPÇÕES TERAPÊUTICAS

Answer 8

• CI: sangramento ativo, TCE, cirurgia grande recente, AVE hemórragico < 30 dias.

TTO: filtro de veia cava inferior (não previne TVP mas evita TEP)

obs: outra indicação do filtro de veia cava inferior é a TVP recorrente em vigência da anticoagulação adequada.

Question 9

QUANDO PENSAR EM TROMBOFILIAS

Answer 9

• Trombose sem fatores de risco em pct < 50 anos
• Tromboses recorrentes
• Trombose em topografia não usuais, sem fator de risco para estarem ali (ex: portal, mesentérica)
• HF importante de eventos tromboembólicos
• História de WISN (necrose de pele induzida por warfarina) - sugere def. de proteína C.