ITU

Question 1

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA - Critérios Laboratoriais

Answer 1

UROCULTURA demonstrando:

• > 10⁵ UFC/ml se coletado em jato médio
• > 10² UFC/ml se coletado por cateter

**Piúria não fecha o diagnóstico de bacteriúria assintomática.

Question 2

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA - Pq não tratar todos?

Answer 2

• Tratar BA NÃO diminui o risco de infecções sintomáticas
• Tratar BA NÃO diminui o rsico de recorrência de infecções
• Tratar BA NÃO diminui o risco de ITU complicada
• Tratar BA só aumenta a chance de selecionar flora multirresistente

Question 3

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA - Pacientes indicados para tratar e como tratar

Answer 3

1. Gestamtes
2. Pacientes que serão submetidos a procedimentos urológicos invasivos em que se espera sangramento de mucosa
3. (Harrison) Neutropênicos e transplantados renais

SOMENTE ESSES, não tratar por exemplo: idosos, portadores de cateteres de demora, puerperio, diabeticos

TRATAMENTO SEMELHANTE AO DA CISTITE!

Question 4

CISTITE - Sintomas

Answer 4

Disúria, polaciúria, urgência, dor suprapúbica, urina de odor fétido, coloração mais escura, noctúria, hesitação;

Febre, sinais de toxemia ou dor nos flancos fala mais a favor de Cistite evoluindo para Pielonefrite!

Question 5

CISTITE - diagnóstico

Answer 5

CLÍNICO! Basta a história típica de cistite, sem necessidade de exames adicionais.

Se forem solicitados, os achados podem ser:

1) EAS

• Piúria
• Nitrito +
• Hematúria

2) URINOCULTURA
* Crescimento > 10² UFC/ml para mulheres e > 10³ para homens

Question 6

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA CISTITE

Answer 6

Cistite é uma queixa comum entre outras patologias do trato genital/urinário, além de compartilhar do fator de risco a promiscuidade sexual. Outras causas devem ser interrogadas:

• VULVOVAGINITE - cândida ou tricomoníase (procurar por dispareunia, corrimento vaginal, odor alterado, disúria sem polaciúria/ exame ginecológico deve ser realizado para avaliar o corrimento e sinais de hiperemia vaginal). Um EAS deve ser solicitado na dúvida e aqui vem sem piúria;
• URETRITE - chlamydia trachomatis e Neisseria Gonorrhoeae ou Vírus Herpes Simples: sintomas mais lentos e leves, na cistite é mais agudo. Aqui, pode vir piúria no EAS
• IRRITAÇÃO VULVOVAGINAL NÃO INFECCIOSA

Question 7

CISTITE - TRATAMENTO

Answer 7

1. PRIMEIRA ESCOLHA: Fosfomicina (Monuril; Traturil)______01 sache ; DOSE ÚNICA, misturar com 100 ml de água e tomar.
   - > Facilidade posológica (dose única) e excreção renaal, com boa concentração por 48-72h.

OUTRAS OPÇÕES:

2. Nitrofurantoína (macrodantina) 100 mg 6/6h, por 5 dias.
3. Quinolonas (mas preferir as outras opções, para evitar resistência pelo maior espectro necessário)

• Ciprofloxacino 250 mg 12/12h, por 03 dias
• Norfloxacino 400 mg 12/12h, por 03 dias

**Se Disúria intensa -> Fenazopiridina (Pyridium), 200 mg 8/8 horas, por no máximo 2 dias - mas evitar sempre que possível e não usar por > 2 dias, pelo risco de EA, desde náusea até hemólise.

OBS¹:As referências americanas incluem betalactâmicos (cefalexina, Clavulin), porém, pelo maior risco de resistência no Brasil, prefere-se evitar essas drogas.

OBS²: se suspeita de Pielonefrite, não dar fosfomicina ou nitrofurantoína.

OBS³: cistite complicada ou recorrente - tratar por 7 dias; cistite em homens - tratar por 7-14 dias.

Question 8

CISTITE EM GRAVIDA - CONDUTA E TTO

Answer 8

• Solicitar EAS e urocultura
• TTO: nitrofurantoína ou fosfomicina ou betalactâmico (cefalexila, cefadroxila ou Amoxicilina-Clavulanato), durante 7 dias.
• NÃO PODE: quinolona; Se mulher em idade fértil, avaliar se há risco de gravidez (atraso menstrual, sem uso de metodo contraceptível confiável e, se necessário, fazer BetaHCG).

Question 9

FATORES DE RISCO PARA ITU

Answer 9

• Mulher
• Gestante
• Atividade sexual recente
• Uso de espermicida
• Menopausa (menor estrôgeno)
• Diabetes
• Disfunção anatômica (cálculo, tumor, má formação, estenose, presença de cateteres, idoso com HPB)
• Disfunção funcional (incontinência urinária, bexiga neurogênica)

Question 10

PIELONEFRITE - quadro clínico

Answer 10

Aqui os sintomas são mais sistêmicos:

• Febre, calafrio, mal estar, náuseas ou vômitos (liberação de citocinas atingindo a corrente sanguínea)
• Dor lombar, Giordano +
• Sintomas de cistite (prévios ou atuais) - pela disseminação ascendente da infecção

EM IDOSOS e IMUNOSSUPRESSOS: quadro pode ser inespecífico, uma sonolência, dor abdominal, dor lombar

Question 11

PIELONEFRITE - DIAGNÓSTICO

Answer 11

CLINICO + LABORATORIAL

• Sempre solicitar EAS + URINOCULTURA COM ANTIBIOGRAMA

Question 12

E OS EXAMES DE IMAGEM…

Answer 12

Não devem ser pedidos rotineiramente. O melhor exame é a TC SEM CONTRASTE (observa-se áreas de hipodensidade, pois o tecido inflamado não capta o contraste e aréas de edema)

Indicações de solicitar TC de vias urinárias com contraste:

• Diagnóstico duvidoso
• Falência terapêutica (não melhora em 48h)
• Suspeita de abscesso ou obstrução
• A USG ñ possui boa sensibilidade quanto a TC, podendo partir logo para esta última.
• Porém, a USG é util para acompanhar a regressão de um abscesso ou hidronefrose

Question 13

PIELONEFRITE - Internar ou tto ambulatorial?

Answer 13

• Se mulher, clinicamente estável, sem sinais de sepse, bom estado geral, com pielonefrite não complicada -> tto ambulatorial por 7-14 dias
• Na doença moderada, o paciente pode receber hidratação venosa na sala de emergência e a primeira dose do ATB IV, permanecer em observação por algumas horas e, se melhor, continuar a terapia e, ATB oral e retorno para reavaliação próxima.

CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO:

1. Homens
2. Gestantes
3. Quadros graves
4. Imunodeprimidos
5. Disfunção anatômica (suspeita de cálculo, abscesso, obstrução)
6. Condições inadequadas para tto em casa (ex: vomitando muito, má adesão medicamentosa, …)

Question 14

PIELONEFRITE - TTO

1. AMBULATORIAL
2. PARENTERAL Ñ COMPLICADA
3. PARENTERAL COMPLICADA

Answer 14

1. AMBULATORIAL:

• Ciprofloxacino VO 500 12/12h, por 14 dias
• Levofloxacino 750 mg 1x/dia, por 14 dias

2. PARENTERAL EM PIELO NÃO COMPLICADA

• Ceftriaxona 1 g 1x/dia
• Ciprofloxacino IV 400 mg 12/12 horas
• Levofloxacino 750 mg 1x/dia

3. PARENTERAL EM PIELO COMPLICADA

• Piperacilina-Tazobactam 3,375 6/6h
• Cefepime 1 g 12/12h
• Meropenem 1 g 8/8h

DURAÇÃO:

• Casos mais simples em média 7-14 dias
• Infecções graves, sepse ou pacientes com fatores complicadores: 14-21 dias

TROCA DO ATB IV >> VO

• Melhora da doença, pct conseguindo ingerir líquidos e alimentos, patógeno conhecido

Question 15

PIELONEFRITE - TTO IV EM GRAVIDAS

Answer 15

CONTRAINDICADO: quinolona

OPÇÕES:

• Ceftriaxona
• Ampicilina +/- gentamicina

Question 16

PIELONEFRITE - PROGNÓSTICO

Answer 16

Espera-se melhora com até 48h de início do ATB, com melhora do estado geral e da febre.

Se não houver essa melhora nos primeiros 2 dias:

1. Erro diagnóstico
2. MO resistente ou erro no ATB
3. Complicação anatômica

–> Reavaliar a história clínica e exame físico, repetir exames laboratoriais (hemocultura, urocultura, EAS, …) e solicitar avaliação radiológica daquele TGU (TC com contraste)