Infecções sequenciais por sorotipos distintos de vírus da dengue
A imunidade da memória anterior promove transição imediata para resposta adaptativa específica, causando amplificação dos mecanismos inflamatórios que causam lesão endoteliais e plaquetopenia, que podem levar a fenômenos hemorrágicos e choque.
Classificação dengue por tipo
Dengue Clássica: paciente apresenta os sintomas mas não as complicações.
É benigna e autolimitada.
Manifestações DC: febre, cefaleia (sobretudo retrocular), mialgia freq lombar, artralgia de grandes articulações, exantema macular, náuseas e vômitos.
Dengue hemorrágica: apresentará sangramentos relacionados a doença.
Manifestações hemorrágicas: petequias, gengivorragia, epistaxe, hematemese, melena, metrorragia.
Sinais de alerta na dengue
Dor abdominal intensa e continua
Vômitos persistentes
Hipotensão postural/lipotimia
Hepatomegalia dolorosa
Sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematemese e/ou melena)
Sonolência e/ou irritabilidade
Diminuição da diurese
Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia
Aumento repentino de Ht
Queda abrupta de plaq
Desconforto respiratório
Sinais de choque (Dengue, MS 2017)
Taquicardia
Pressão arterial convergente (diferenciada menor igual 20 mmHg)
Extremidades frias, cianose
Pulso rápido e fino
Enchimento capilar lento (>= 2s)
Hipotensão arterial (fase tardia do choque)
Taquipneia
Oligúria
Cianose
Antiagregante plaquetário (aas e clopidogrel) na dengue
Manter as drogas quando houver menos de 1 mês de colocação de stent convencional ou até 6 meses de stent farmacológico
Suspender se plq < 30k
Plq entre 30-50k internar mantendo as medicações + vigilância e exames diários
> 50k manter os antiagregantes e avaliação diária das plaquetas
Transfusão de plaquetas se houver sangramentos
Manter somente aas quando o tempo for superior na primeira situação acima, desde que as plaquetas estejam >30k
Dengue+ anticoagulantes+ sangramento
No uso de clopidogrel ou aas com sangramento deve-se suspender as drogas e transfundir plaquetas
No caso de varfarina a reposição é feita com PFC e vitamina K
Febre chikungunya
Arbovirose causada pelo vírus Chikumgunya (CHIKV), da família Togaviridae e do gênero Alphavirus.
Transmitida pelo aedes aegypti
Causa sintomas como dor muscular, febre e artralgia (por vezes até artrite) que pode durar semanas
A hidroxicloroquina é a medicação de eleição para pacientes que tenham dor persistente, com edema e lesões em pele. A amitriptilina é o medicamento escolhido no protocolo para alívio de sintomas associados a dor neuropática.
Fases da dengue clássica, segundo MS 2016
1 Fase febril
2 Fase crítica: febre passou mas há desidratação e risco de sangramento
3 Fase de recuperação : sem riscos
Fases HAV
- Prodrômica: dura alguns dias. Febre. Diarreia. Anorexia…
- Ictérica: dura semanas. Icterícia. Colúria. Afilia fecal. Dor abdominal. Hepatomegalia
- Convalescência: dura meses. Regressão da icterícia. Recorrência em até 6 meses em 10%
Indicações de vacina para HAV nos centros de referencia para imunobiológicos especiais
- Portadores de hepatopatia crônicas (qualquer etiologia)
- Coagolopatias e hemoglobinopatias
- Crianças menores de 13 anos com HIV/AIDS
- Doenças de depósito e fibrose cística
- Trissomia
- Imunodepressão terapêutica ou por doença imunossupressora
- Candidatos a transplante e transplantados de órgão sólido ou medula osssea. Doadores cadastrados em programas de transplantes
Objetivo tratamento hepatite B
Tratamento na fase aguda é suporte
Tratamento na fase crônica objetivo eh reduzir o risco de progressão da doença hepática e de seus desfechos primários como cirrose, hepatocarcinoma e consequentemente óbito.
Sua indicação depende da intensidade da replicação viral (refletida pela detecção quantitativa do HBV DNA)e da atividade necroinflamatoria, evidenciada pela elevação de transaminases e/ou biópsia hepática.
Tratamento da HBV crônica
(Mais de 6 meses de HBsAg)
Basta 1 critério :
A. Paciente com HBeAg reagente e ALT > 2 vezes o LSN
B. Adulto com mais de 30 anos com HBeAg reagente
C. Paciente com HBeAg não reagente, HBV-DNA > 2.000 e ALT > 2x LSN
Drogas disponíveis para tto HBV crônica
Moduladores imunológicos: alfainterferona peguilada
Antivirais análogos de nucleosídeo ou nucleotídeo: entecavir e tenofovir
MELD
Critério de gravidade para prioridade de receber transplante hepático.
Possibilita a avaliação prognostica em 3 meses
Utiliza no cálculo INR, bilirrubina e creatinina
Para inclusão não lista o MELD mínimo eh 6
Transmissão vertical HVB
Ocorrem em 90% dos casos em que a gestante é HBsAg e HBeAg reagentes e em 10% dos casos em quem eh apenas HBsAg reagente.
A imunização do RN no pos parto, nas primeiras 12-24h de vida, confere proteção em até 100% dos casos.
Tratamento HCV
Está indicado para todos os pacientes com infecção pelo vírus C, comprovados, independente do grau de acometimento hepático. Essa foi a principal mudança no protocolo de tratamento do MS em 2018.
Novas Medicações tto HCV
Sofosbuvir: análogo nucleotídeo inibidor da polimerase do HCV
Daclatasvir: inibidor de NS5A
Simeprevir : inibidor de protease 2a geração
Resposta virológica sustentada - HCV
- Significa cura em se tratando da hepatite C
- é alcançada quando o paciente mantém níveis de carga viral de hepatite C abaixo de 12 UI após 12 semanas do final do tratamento.
leptospiras causadoras de infecção
- Leptospira interrogans
- Letospira icterohaemorrhagiae
- As L. biflexa, meyeri e wolbachii são saprófitas não causadoras de infecção
síndrome de Weil
- icterícia (rubínica)
- LRrA
- Hemorragia (+ freq pulmonar)
- Complicação da leptospirose, associada a alta mortalidade
acometimento renal na leptospirose
- na maioria das vezes é uma LRA leve e nao oligurica, hipocalemica e nao dialitica
- o mecanismo causador principal é a diminuição do fluxo renal, levando a oligúria. não há dano glomerular e tubular associados como causa da IRA.
- obs: na sindrome de weil (forma grave) a dialise precoce diminuio risco de obito
fases clinicas da leptospirose
- fase 1: prodromica em que ocorrem sintomas como febre, mialgia, calafrios, cefaleia, dor abdominal e sufusoes hemorragicas.
- fase 2: imune em que pode ocorrer meningite asseptica, com cefaleia intensa, vomitos, sinais de irritação meninegea e uveíte. começa a partir do 8 dia de infecção
- divisao em formas:
- forma anicterica: gripe like, grande maioria assintomático ou oligossintomático. ictericia em 15% dos casos sintomaticos. sempre benigno
- forma icterica: decorrente de acometimento hepatico. as formas mais graves evoluem para sindrome de weil.
exames diagnosticos na leptospirose
- pesquisa direta de espiroqueta em campo escuro, é exeminador dependente.
- cultura feita com meio de Fletcher ou Tween, nos primeiros 7 dias se pedida em sangue ou LCR. apos 8o dia se for de urina. baixa sensibilidade (50%)
- pesquisa de anticorpos: elisa, igm a partir do 7o dia. Igg pode ser infecçao antiga, lembrar que na maioria dos casos a infecçao é assintomatica. microaglutincão. tem sensibilidade aprox 75%
PCR- alto custo, pouco utilizada.
tratamento leptospirose
- assintomaticos ou anictericos nao se fazia o tratamento medicamentoso, mas os estudos mostraram certo beneficio e pode ser realizado doxiciclina 100mg q12 por 7d
- para as formas graves e ictericas a penicilina é a primeira opção, dose de 1,5 milhão EV a cada6h por 7-10 dias.
