Infertilidade

Question 1

Como classificar a infertilidade em primaria ou secundaria?

Answer 1

Infertilidade: nao engravidar após 12 meses de sexo regular e desprotegido

Primaria: casal nunca engravidou
Secundaria: já engravidou, mesmo que nao tenha um nascido vivo

Question 2

Quantos % das causas sao femininas, masculinas, mistas, inexplicadas?

Answer 2

1/3 feminina
1/3 masculina
1/3 faltante: metade mista, metade inexplicada

Por isso é correto dizer que as causas femininas sao 50% e as masculinas sao 50%.

Question 3

Etiologias femininas- qual a principal?

Answer 3

Causas ovulatorias, sendo a SOP!

35%ovulatorias
35% tubário
20% endometriose
1% uterino
9% multiplos

Question 4

Quais sao as etiologias femininas OVULATORIAS?

Answer 4

• SOP
• higonadismo hipogonadotrofico: S.Kallman e s.Sheehan
• hipogonadismo hipergonadotrofico: insuficiência ovariana prematura
• atletas, anorexia
• hiperprolactinemia
• disfunções tireoidianas

(Lembrar das causas de amenorreia secundaria)

Question 5

Quais sao as etiologias femininas TUBÁRIAS?

Answer 5

Infecções, cirurgias, condições que levem a aderências ou fibroses nas tubas.

• DIPA:
  Clamídia
  Síndrome de Fitz Hugh Curtis (aderências em corda de violino perto do fígado, após DIPA)
• aderências após apendicite supurada, Crohn
• Gravidez e tópica, salpingectomia
• fibrose cística ou discinesia ciliar primaria (S/Kartagener - situs inversus e pansinusite crônica)

Question 6

Em relação a endometriose, quantos % terão infertilidade? Por quais mecanismos?

Answer 6

30%
Devido FIBROSE e prejuízo de mobilidade das tubas. Podendo acometer também os ovários.
Processo inflamatório crônico!

Question 7

Causas uterinas para infertilidade?

Answer 7

Apenas 1% das causas

• Miomatose: muito comum mas geralmente nao gera infertilidade.
  Os que podem gerar, ainda que raros, sao submucosos ou intramurais GRANDES >4-5cm
• pólipos uterinos
• S.Asherman (sinequias apos cirurgia)
• Malformações Mullerianas: útero bicorno, septado, didelfo.

Question 8

Quais são as etiologias masculinas para infertilidade?

Answer 8

• ANATÔMICAS: varicocele, obstruções, iatrogenias
• ENDROCRINO: doenças hipotalamicas, hipofisarias, DM descompensada
• GENÉTICA: S.Klinefelter, fibrose cística, microdelecao SRY
• FUNCIONAIS: infecciosas, ocupacionais, doenças imunológicas. Disfunções sexuais

Question 9

Depois de quanto tempo iniciaremos a abordagem do casal infértil? Exceção em que se pode iniciar imediatamente?

Answer 9

Após 12 meses: <35 anos
Após 6 meses: >35 anos

Exceção
- anovulação crônica
- endometriose
- exposições ocupacionais
(Já sabemos a causa, por que esperar?)

Question 10

Quais sao os exames iniciais que devem ser feitos no casal infértil?

Answer 10

NA MULHER:
- RESERVA OVARIANA:
LH e FSH no 3o dia do ciclo: FSH >15 indica reserva reduzida
AMH em qualquer fase do ciclo (pode estar alta na SOP e baixa em uso de ACO)
Contagem de folículos antrais no USG

• USG pélvica: ver anatomia uterina e ver presença de corpo lúteo (se tem, ovulou - anel de fogo na USG)

-HITEROSSALPINGOGRAFIA:
Checar permeabilidade (prova de cotte + - visualização do extravasamento tubário = tuba prévia)

• ESPERMOGRAMA

Question 11

Quais sao os parâmetros normais de avaliação de espermograma? Possíveis alterações?

Answer 11

Azoospermia: ausência de espermatozoide
Oligozoospermia: redução na concentração <15MI
Astenozoospermia: redução da motilidade, moveis progressivos <32%
- Teratozoospermia: Kruger <4%

Question 12

Exames complementares mas não obrigatórios?

Answer 12

• TSH
  Prolactina
• Hep B,C,HIV,HTLV, Sífilis, clamídia, gonococo (pra quem quem fazer FIV)
• RNm de pelve (endometriose, mullerianas(
• histerossonografia
• histeroscopia
• laparoscopia

Question 13

o que deve ser sugerido de orientações gerais para todo casal que quer engravidar?

Answer 13

• MEV
• sexo a cada 2-3 dias
• na janela de ovulação: 2-5 dias antes da ovulação.
• reduzir cafeina (ate 3 xícaras ok)
• suplementar vit d, b12, c, omega 3, zinco

Question 14

Para iniciar o tratamento dividimos em baixa e alta complexidade - quem sao os casais que podem ficar com os tratamento de baixa complexidade? Quais os métodos? Por quanto tempo insistir neles?

Answer 14

• anovulatorias (SOP, irregularidade menstrual)
• fator masculino leve/moderado
• infertilidade sem causa aparente
• infertilidade <3 anos para paciente ovulatorias

MÉTODOS:
- inseminação
- indução da ovulação com LETROZOL ou CLOMIFENO por 5 dias do inicio do ciclo menstrual.
- coito programado

TENTAR DE 3-6 meses

Question 15

Quem sao as pacientes que devem ficar com os de alta complexidade? Quais os métodos?

Answer 15

• falha no tratamento de baixa complexidade apos (3-6 meses)
• fator tubário bilateral
• infertilidade >3 anos paciente que ovula
• fator masculino grave

COMO?
- FIV
- doação de gametas/embrioes

Question 16

Conduta diante de fator tubário obstruído bilateral?

Answer 16

SALPINGECTOMIA
(Líquido é tóxico pro futuro embrião)
+
FIV

Question 17

Quanto ao tratamento para infertilidade de BAIXA COMPLEXIDADE como deve ser o esquema de indução da ovulação? Depois da ovulação o que é programado? Drogas envolvidas (mecanismo de ação) ? Em quais dias do ciclo administrar a droga?

Answer 17

CLOMIFENO
Modulador seletivo de receptor de estrogênio
Gera como se fosse a percepção de um “déficit de estrogênio”» hipófise libera mais FSH»_space; recrutamento folicular»_space; folículo dominante»_space; CORPO ESTÁ PRONTO PARA OVULAR!

LETROZOL - 1A opção na SOP
Inibidor de Aromatase
Menos estrogênio preferico»_space; mais FSH liberado (…)

Question 18

O que fazer caso haja falha na indução da ovulação?

Answer 18

Tentar de 3-6x (a maior parte da literatura fala sobre 3 ciclos tentando), propondo:
- aumento da dose de CLOMIFENO para 100-150mg/dia OU trocar para Letrozol
- Se iniciou com Letrozol: trocar para CLOMIFENO
- se já tentou as 2 drogas anteriores, tentar baixas doses de gonadotroginas (75UI)

3-6 ciclos tentando sem sucesso? Partir para FIV!

Question 19

Quanto ao tratamento para infertilidade de alta complexidade como deve ser o esquema de FIV? Drogas envolvidas (mecanismo de ação) ? Em quais dias do ciclo administrar a droga? Quando aspirar os folículos?

Answer 19

Composto por
1) Estimulacao dos folículos
2) Bloqueio de ovulação
3) Maturação dos oocitos
4) Aspiração dos oocitos

Question 20

Qual a principal complicação do estimulo ovariano? O que causa ela, fisiopato? FR?

Answer 20

Elevados níveis hormonais de estrogênio pela alta presença de folículos + presença HCG
» aumento da permeabilidade capilar (VEGF)»_space; extravasamento de liquido para o terceiro espaço.

FATORES DE RISCO:
> 18 folículos
Pacientes com SOP, jovens, baixo IMC
História previa de hiperestimulo
Triagem com hCG
Transferência a fresco (no mesmo ciclo)
Estradiol >3500

Question 21

QC da SHO leve e grave e critica?

Answer 21

LEVE/moderada:
- dor abdominal (2-3 dias após aspiração)
- náusea,vomito
- ascite

GRAVE:
- derrame pleural, pericárdico
- hemoconcentracao
- hipercoagulabilidade
- oligúria/anuria
- IRA
- leucocitose >250000
- taquidispneia

CRÍTICO:
- Sepse
- síndrome respiratória aguda
- tromboembolismo

Question 22

Como prevenir e tratar a SHO? Quando ira melhorar o quadro?

Answer 22

PREVENÇÃO
- Preferir o trigger com AGONISTA de GNRh, logo o bloqueio deve ter acontecido com antagonista de GnRH!
- Freeze all
- Cabergolina e AAS se fizer trigger com HCG

TRATAMENTO:
- hidratação
- prevenir TEV - enoxaparina
- paracentese para alivio da dor (ascite)
- albumina e correção hidroeletrolitica para pacientes graves apenas

O quadro melhora:
- com menstruação
- ou na 12 gestacao se transferência a fresco

Question 23

Como diferenciar o sangramento pós punção da SHO? Conduta no sangramento?

Answer 23

No sangramento, a dor abdominal é imediata ao procedimento de aspiração.
Conduta: laparoscopia

Na SHO, a dor inicia 2-3 dias.

Question 24

Quando abordar pólipos como possível causa de infertilidade?

Answer 24

Pólipos >1cm
Sintomáticos
SUA

Question 25

Endometriomas (endometriose no ovário) como causa de infertilidade, deve ser operado?

Answer 25

Cirurgia ovariana ira piorar a reserva ovariana, então no geral, se faz FIV sem operar MAS SE MAU DESEMPENHO EM FIV ANTERIOR >> abordagem cirúrgica ovariana

Question 26

Hidrossalpinge - quando indicar cirurgia?

Answer 26

SE alem da histerossalpingografia também tivermos um USG demonstrando tuba com diâmetro >1cm!!!! Fazer antes da FIV para evitar intoxicação do feto.

Question 27

Preservação de fertilidade em pacientes oncológicas, por que é importante? Piora algo no câncer?

Answer 27

Pelo risco da gonadotoxicidade da TV ou da RDT Paciente nao tem prognostico de CA piorado com a indução hormonal ovariana!

Question 28

Limite de embriões por transferência?

Answer 28

Até 37 anos: 2 embriões >37 anos: 3 embriões Se já biopsiados (FIV), independente da idade: 2 embriões.