INSTABILIDADE DO TORNOZELO

Question 1

Instabilidade do tornozelo

• Epidemiologia:

Answer 1

• 85% das lesões de tornozelo → entorse
• Mais comum do esporte!
• 85% → envolvimento lateral → trauma em inversão
• Pouco mais comum em mulheres
• Homem → mais lesão de sindesmose e compartimento medial (deltóide)

Question 2

Instabilidade do tornozelo

• Mecanismo de trauma:

Answer 2

• Trauma em inversão (85% dos casos) → envolvimento lateral
• Trauma em eversão (menos comum) → envolvimento medial e sindesmose
  
  • Mais comum no homem

Question 3

Instabilidade do tornozelo

• Quais os principais fatores de risco para entorse?

Answer 3

• Pessoas mais altas
• Obesas (IMC alto)
• Basquete
• Cheerleader
• Rugby

Question 4

Instabilidade do tornozelo

• Anatomia ligamentar da face lateral do tornozelo:

Answer 4

Question 5

Instabilidade do tornozelo

• Qual ligamento da face lateral do tornozelo é mais frequentemente rompido nas entorses e quais as suas principais características?

Answer 5

• Ligamento talofibular anterior
  
  • Impede a translação anterior do tálus em relação a tíbia
  • É avaliado pelo teste da gaveta anterior

Question 6

Instabilidade do tornozelo

• Qual a principal função do ligamento calcâneofibular (face lateral do tornozelo)?

Answer 6

• Restringir o varo do tornozelo
• 2° ligamento mais rompido da face lateral do tornozelo
• Avaliado pelo teste do estresse em varo

Question 7

Instabilidade do tornozelo

• Qual a principal característica do ligamento talofibular posterior ?

Answer 7

• Resistência → dificilmente rompe!

Question 8

Instabilidade do tornozelo

• Qual a composição do complexo ligamentar da sindesmose (3 ligamentos e 1 membrana)?

Answer 8

• Lig. tibiofibular anteroinferior
• Lig. tibiofibular posteroinferior
• Lig. interósseo
• Membrana interóssea

Question 9

Instabilidade do tornozelo

• Anatomia ligamentar da face medial do tornozelo:

Answer 9

Question 10

Instabilidade do tornozelo

• Classificação de O’Donoghue (3):

Anatômica

Answer 10

• Tipo 1 → estiramento (distensão)
• Tipo 2 → lesão ligamentar incompleta (parcial)
• Tipo 3 → lesão ligamentar completa

Question 11

Instabilidade do tornozelo

• Exame físico - quais os principais testes para avaliação do complexo ligamentar lateral do tornozelo?

Answer 11

• Teste da gaveta anterior
• Teste de estresse em varo

Question 12

Instabilidade do tornozelo

• Exame físico - quais os principais testes para avaliação da sindesmose?

Answer 12

• Teste de rotação externa do tálus
• Teste de Pillings

Question 13

Instabilidade do tornozelo

• Exame físico - com relação a palpação do pé / tornozelo, quais as principais estruturas a serem avaliadas?

Answer 13

• São várias estruturas! 😱
  
  • Memorize as estruturas mais proeminentes ✌️

Question 14

Instabilidade do tornozelo

• Exame físico - como é realizado o teste da gaveta anterior para avaliação da instabilidade do tornozelo?

Answer 14

• Uma das mãos sobre a face anterior da tíbia e outra envolvendo o calcanhar
• Examinador aplica uma força para deslocar anteriormente o pé, enquanto a perna permanece fixa
• Testa a integridade do ligamento talofibular anterior e da cápsula anterolareral

Question 15

Instabilidade do tornozelo

• Exame físico - como é realizado o teste do estresse em varo para avaliação da instabilidade do tornozelo?

Answer 15

• Com uma das mãos, o examinador aplica uma força varizante na região do calcanhar, mantendo a extremidade distal da perna fixa com a outra mão
• Testa a integridade do ligamento calcâneofibular e da cápsula lateral

Question 16

Instabilidade do tornozelo

• Exame físico - como é realizado o teste de rotação externa do tálus para avaliação da sindesmose?

Answer 16

• O examinador segura o terço médio da perna e com a outra mão agarra a região calcânea
• Aplica-se uma força em rotação externa ao pé a partir do antebraço, tendo como fulcro a mão que segura a região calcânea
• Testa a integridade dos ligamentos tibiofibulares

Question 17

Instabilidade do tornozelo

• Exame físico - como é realizado o teste de Pillings (teste da compressão lateral da perna) para avaliação da sindesmose?

Answer 17

• Examinador exerce compressão da fíbula contra a tíbia no terço médio da perna
• Pode provocar dor na articulação tibiofibular distal quando houver processo inflamatório local

Question 18

Instabilidade do tornozelo

• Quais os critérios de Ottawa para solicitação de radiografia de tornozelo na emergência?

Answer 18

• Dor perimaleolar + 1 dos critérios abaixo:
  
  • Idade > 55 anos
  • Incapacidade de apoiar o peso
  • Dor na borda posterior ou extremidade de um dos maléolos

Question 19

Instabilidade do tornozelo

• Na avaliação radiográfica, além das incidências habituais para o tornozelo, qual outra pode ser realizada, em caso de dúvida?

Answer 19

• RX sob estresse em varo, valgo e gaveta anterior
  
  • Varo → avalia o complexo ligamentar lateral
  • Valgo → avalia o complexo ligamentar medial + sindesmose
  • Gaveta anterior → avalia o complexo anterolateral
• O estresse gravitacional pode ser realizado em varo e valgo também

Question 20

Instabilidade do tornozelo

• Quais as principais características e indicações para a solicitação da ressonância magnética?

Answer 20

• Diferenciar camada superficial e profunda
• Bom para atletas competitivos
• Não invasivo
• Corte axial → talofibular anterior e posterior, camadas profundas
• Corte coronal → calcaneofibular, deltóide

Question 21

Instabilidade do tornozelo

• De acordo com a classificação de O’Donoghue, quais as indicações e recomendações para o tratamento conservador funcional?

Answer 21

• Tipos 1, 2 e 3 → protocolo PRICE (protection, rest, ice, compression e elevation)
  
  • Órtese semi-rígida, repouso, gelo, comprimir e elevar o membro
• Carga e reabilitação precoce

Question 22

Instabilidade do tornozelo

• Mesmo após o tratamento conservador funcional adequado, qual a “%” de pacientes evoluem para instabilidade recorrente?

Answer 22

• 20%

Question 23

Instabilidade do tornozelo

• Quais as principais indicações para o tratamento cirúrgico?

Answer 23

• Instabilidade recorrente
• Instabilidade grosseira
• Grandes avulsões ósseas
• Lesões osteocondrais instáveis
• Lesão grau 3 em atletas (controverso)

Question 24

Instabilidade do tornozelo

• O que consiste o tratamento cirúrgico pela técnica de Brostrom para instabilidade recorrente?

Answer 24

• Reparo do ligamento talofibular anterior + calcaneofibular
  
  • Sutura direta dos ligamentos rompidos (mesmo crônico)
  • Bom resultado pós operatório → ganho de ADM, tilt talar e boa resistência mecânica

Question 25

# Instabilidade do tornozelo - O que consiste o tratamento cirúrgico pela técnica de **Brostrom - Gould** para instabilidade recorrente?

Answer 25

- **Reforço do retináculo dos extensores após reparo talofibular anterior + calcaneofibular** - Bom para pacientes com instabilidade + necessidade de ADM ampla

Question 26

# Instabilidade do tornozelo - Quais as principais indicações e recomendações para o tratamento cirúrgico, por meio da **reconstrução secundária**, na instabilidade recorrente?

Answer 26

- Hipermobilidade / laxidão ligamentar - Obesidade - Instabilidade de longa data - A preferência é a utilização de **enxerto tendíneo** - Várias técnicas descritas → **fibular curto é mais utilizado**

Question 27

# Instabilidade do tornozelo - Quais as principais opções de síntese e respectivas características para reparar lesões da sindesmose?

Answer 27

- **Parafuso transindesmal de 4,5 mm** - Transpassando 3 ou 4 corticais - **2 a 3 cm** proximal e **paralela** a superfície articular - Angulação de 20 a 30° (posterolateral → anteromedial) - 3 a 4 meses para retirar o parafuso, se precisar (antes de carga total) - **Endobutton** - Seguro, não rígido - Cicatrização mais rápida