ITU

Question 1

Epidemiologia

Answer 1

Mais freq no sexo feminino (em todas as faixas etárias, exceto no 1o ano de vida)
Freq em meninos < 6 meses/1ano
Incidencia bimodal:
- pre escolares (3 a 5 anos - fase de treinamento esfincteriano)
- adolescentes (inicio sexual)
segunda causa de infecçao bacteriana mais prevalente
alto risco de recorrencia no primeiro ano apos o episodio inicial
picos de incidencia - lactantes- pre-escolar,adolescentes
quando acomete RN -> pensar em malformaçoes do sistema urinario, sendo mais comum RVU

Question 2

Fatores de risco para ITU

Answer 2

Brancos
Meninos não circuncidados
Constipação
Mal-formações urinarias
Anormalidades funcionais

Question 3

Fisiopatologia

Answer 3

1. Ascensão: Ocorre a ascensão bacteriana da região periureteral e que são bacterias de flora intestinal
2. Via hematogenica: mais comum em RN, imunossuprimidos, sepae, anomalias obstrutivas do trato urinário

Question 4

Agente etiológico de ascensão

Answer 4

Bacterias GRAM NEGATIVAS
E. Coli
Proteus mirabilis - meninos não circuncidados (presentes no prepucio),
Klebisiella
Enterococcus - GRAM +!!!

Especificas
- pseudomonas (imunossuprimidos ou manipulação cirúrgica)
- S. saprophyticus (mais comum em adolescentes do sexo feminino)
- Candida (imunossuprimidos, apos uso de atb ou cateter vesical)

Question 5

Características da E. Coli que favorecem a ITU

Answer 5

A E. Coli apresentam fimbrias P que favorecem a sua adesão no epitelio da bexiga e do trato urinaria superior, auxiliando na ascensão

Produzem hemolisinas

Question 6

Agentes etiológicos da via hematogenica

Answer 6

Streptococcus B - princ em RN
S. aureus - gram +
salmonella (caso de sepse)

Question 7

Agente etiológico, epidemio e quadro clínico da cistite hemorrágica

Answer 7

• Adenovírus 11 e 21
• Mais comum em meninos e em pré-escolares
• ITU + hematuria importante (autolimitado)

Question 8

Quadro clínico em RN

Answer 8

Sintomas inespecíficos:
- febre
- baixo ganho ponderal
- irritabilidade
- icterícia
- distensão abdominal
- vomitos

*alta incidência de pielonefrite nessa faixa etanol

Question 9

Quadro clínico em lactentes

Answer 9

• febre sem sinais localizatorios
• baixo ganho ponderal
• choro as micções
• alterações de cor e odor na urina

Obs: sempre considerar como quadro de pielonefrite (nao da para diferenciar)

Question 10

Fatores de risco de ITU com febre sem sinais localizatorios

Answer 10

Meninos:
- etnia nao-negra
- T > 39*C
- febre > 1 dia
- ausencia de outra causa de febre
- ausência de circuncisão

Meninas:
- branca
- T> 39*C
- febre > 2 dias
- ausencia de outra causa
- idade < 1 ano

Question 11

Quadro clínico em pre-escolares, escolares e adolescentes

Answer 11

Quadro clínico típico (Possível diferenciar cistite e pielonefrite)

1. Cistite
   - disuria
   - polaciuria
   - urgencia miccional
   - incontinência urinaria
   - dor suprapubica
   - febre baixa
2. Pielonefrite
   - queda do estado geral
   - inapetência
   - febre alta
   - calafrios
   - vomitos
   - dor lombar (giordano +)

Question 12

Conduta inicial

Answer 12

coletar EAS (por meio de jato médio, sondagem vesical e punção supra pubica) e urocultura para confirmar diagnóstico e iniciar tto

Obs: saco coletor em exame de EAS so é confiável em caso de resultado negativo

Question 13

Diagnóstico laboratorial de ITU

Answer 13

Presença de:
- leucocitúria em EAS - >10 leucocitos/mm3 ou > 10mil leucocitos/ml ou esterase leucocitaria +

• bacteriuria em EAS: positivo + nitrito positivo (substantivo produzida por bac gram negativa) ou urocultura
• urocultura postiva (demora 24 a 72h pra resultado): (fonte AAP) coletado por jato medio ou sondagem > 50mil UFC/mL, única bacteria uropatogenica; por punção suprapubica: > 10mil UFC/ml ou qualquer contagem ou bacteria uropatogenica presente

Obs: urocultura contaminada: < 10mil UFC/ml ou presença de bactérias nao-uropatogenicas

Obs: Exame físico é insuficiente

Obs: nitrito raramente é positivo em RN, é de baixa sensibilidade nesses casos devido ao fato do RN urinar em um período menor do que o necessário (4h) para produção de nitritos pelas bactérias

Obs: EAS positivo -> iniciar tto porem nao fecha diagnóstico, precisa da urocultura positiva

Question 14

Diagnóstico diferencial em EAS isolado alterado

Answer 14

Vulvovaginite, litiase renal, apendicite e doença de kawasaki

Question 15

Diagnóstico laboratorial de pielonefrite

Answer 15

hemograma + PCR ou pro-calcitonina + creatinina

Leucocitose
Desvio a esquerda
Elevação de PCR ou VHS
Elevação de ureia e creat
Alterações eletrolíticas e gasometricas - infecção de parênquima

Question 16

Diagnóstico laboratorial de sepse com foco urinário

Answer 16

Leucocitose
Desvio a esquerda
Elevação de PCR ou VHS
Elevação de ureia e creat
Alterações eletrolíticas e gasometricas - infecção de parênquima
Hemocultura positiva!!!!

Question 17

Resultados de maior especificidade para ITU

Answer 17

• A leucocitúria (também chamada de piúria) pode não ser identificada em urina muito diluída. É mais bem avaliada pela urina não centrifugada, diagnosticada quando ≥ 10 leucócitos/mm3 ou ≥ 10.000 leucócitos/mL. A urina centrifugada tem menores sensibilidade e especificidade, sendo o corte de diagnóstico o encontro de ≥ 5 leucócitos/campo.
• O encontro de esterase leucocitária positiva por fita reagente parece ser mais sensível que a leucocitúria e aumenta a probabilidade de ITU quando associada a outros achados positivos da urinálise.
• De toda forma, tanto a leucocitúria quanto a esterase leucocitária podem estar presentes em outros processos inflamatórios não infecciosos, como nefritis, litíase, vulvovaginites e até processos inflamatórios sistêmicos como apendicite e doença de Kawasaki.
• Por esse motivo, a associação da bacterioscopia com leucocitúria positiva em urina não centrifugada apresenta a melhor especificidade com menor probabilidade de falso-positivo para o diagnóstico de ITU.
• Mas a questão não quer saber da associação de dois exames mas sim de apenas um exame que apresente alta especificidade.
  Esse exame é o nitrito, também pesquisado por fita reagente, produzido
  por bactérias gram-negativas. Entretanto, vale lembrar que esse exame apresenta baixa sensibilidade em lactentes, que esvaziam a bexiga frequentemente, antes das 4 horas necessárias para a produção de nitrito pelas bactérias.

Question 18

Aspectos relevantes para definição do tratamento de ITU

Answer 18

Gravidade do quadro
Epidemiologia local
Uso recente de atb

Question 19

Tratamento farmacológico da ITU

Answer 19

Atb precoce e empirico (leucocituria e bacteriuria postiva)

VO = EV

VO:
1. Sulfametoxazol/trimetropim
2. Cefalexina (Cefalosporina 1a geração)
3. Amoxicilina

EV:
1. Ceftriaxone (cefalosporina de 3a geração)
2. Amicacina ou gentamicina Aminoglicosideos
3. Associar a ampicilina (em caso de RN para cobrir estrepto grupo B e enterococos)

Descalonar após resultado de urocultura!!!

Question 20

Tratamento em caso de resistência bacteriana

Answer 20

Amoxicilina + clavulanato
Cefuroxima

Question 21

Tratamento em caso de cistite

Answer 21

Nitrofurantoína

• nao tem boa penetração no parênquima renal
• não usar em lactentes com ITU febril

Question 22

Criterios de internação

Answer 22

Idade < 3 meses
Ma aceitação oral
Sepse
Doenças obstrutivas e Mal-formações
Insuficiência renal aguda
Imunossupressão

Question 23

Duração do tratamento de acordo com o quadro

Answer 23

Cistite: 3 a 7 dias
Pielonefrite ou lactente: 7 a 14 dias

Question 24

Medidas de suporte

Answer 24

Hidratação adequada
Micções frequentes
Manejo da febre e dor
Tto para constipação (fator de risco importante para recorrência)

Question 25

Criterios de ma evolução clínica

Answer 25

Febre > 72h após o inicio de atb

Question 26

Conduta em ma evolução clínica

Answer 26

Investigar ma formação e abscesso renal - usg de vias urinarias e rins Solicitar nova urocultura

Question 27

definiçao de ITU

Answer 27

presença de ggermes patogenicos no sistema urinario resultndo em processo inflamatorio - cistite - pielonefrite ITU + febre = tratar como pielonefrite

Question 28

coduta em caso de ITU em RN

Answer 28

quando acomete RN -> pensar em malformaçoes do sistema urinario, sendo mais comum RVU

Question 29

diagnostico de ITU

Answer 29

sintomas e sinais clinicos - varia conforme isade - varia desde sintomas leves ate quadros graves de bacteremia - laboratorial -> EAS

Question 30

conduta em caso de ITU

Answer 30

sempre investigar ITU em lactentes com historia de febre ha mais de 24h sem foco aparente identificar sitio, episodios anteriores, sintomas e fatores complicatorios, malformaçoes, cirurgia previa, historia familiar de ITU, constipaçao e historia sexual em adolescentes sempre investigar alteraçoes de outros sistemas que levam a ITU de repetiçao

Question 31

alteraçoes do sistema urinario que leva a ITU de repetiçao

Answer 31

incontinencia retençao urinaria reter ate o ultimo minuto nao urinar ao acordar trançar ou sentar sobre os pes

Question 32

conduta em caso de RN/criança sem queixa e com restriçao de crescrimento sem causas aparentes

Answer 32

pensar em pielonefrite -> pedir EAS bacteriuria assintomatica

Question 33

EAS positivo para ITU

Answer 33

leucocituria/cilindros leucocitarios pode haver hematuria/proteinuria/cetonuria (se febre/anorexia) bacterias positivas (isolado nao tem valor -> pode ser cultura contaminada, principalmente em saco coletor) nitrito positivo (pode ou nao estar presente) -> nitrito = infecçao na bexiga pode haver alteraçoes de ph (de pendencia da bacteria) ou DU se pielonefrite

Question 34

particularidades do saco coletor para diagnostico de ITU

Answer 34

saco coletor - se cultura positiva e historia positiva-> deve-se confirmar com cateterismo vesical ou punçao suprapubica - se cultura negativa, descarta a patologia

Question 35

formas de obter urina para diagnostico de ITU

Answer 35

saco coletor jato intermediario cateterismo vesical punçao supra-pubica

Question 36

Cultura positiva

Answer 36

Jato intermediario -> 50 - 100 mil UFC/ml Cateterismo esical - 1000 UFC/ml PSP - qualquer quantidade de bacteria eh considerado positivo

Question 37

Quando suspender atb em caso de ITU

Answer 37

Cistite - 5 dias -> Pode suspender apos cultura negativa e apos 5 dias Pielonefrite -> 7 dias

Question 38

Exames de imagem em caso de ITU

Answer 38

Pielonefrite = usg de vias urinarias Meninos > 3 anos -> cistite -> usg de vias urinarias Meninas > 3 anos -> cistite -> nao precisa pedir usg Meninas > 3 anos + 2 episodios de ITU -> pedir usg de vias urinarias