Klinisk ernæring

Question 1

Leverdiæt
Proteinbehov: i en voksen hunde er 2 g protein / 100 kcal. PD prescription diet I/D har 4,1 g/100 kcal.
Hvalpe skal have 5,6 g pr 100 kcal.

Når hunde indtager protein nedbrydes det til aminosyre i tarm og protein deamineres i tarmen til ammoniak. Får hunden for meget protein øges ammoniak koncetration.
Ammoniak skal udskillles via nyretubuli. I urinen optager Ammoniak protoner til NH4+ ammonium. Der giver en ionforstyrrelse og nyren udskiller ekstra kalium for at opretholde elektrisk balance = hypokaliæmi.
Hypokaliæmi medfører at kroppen kompenserer og flytter K ud af cellerne via H+/K+-ATPase hvorfor H+ ioner foralder blodbanen og der opstår metabolsik alkalose.

Indtager hunden for meget protein gennem diæten elelr svært fordøjeligt prtein (det først nedbrydes i colon= øger ammoniak koncentrationen i blodet.
Ammoniak medfører hypokalæmi = **metabolisk alkalose. **

Proteindilemmaet i leverpatienter
Opstår fordi at leversyge patienter ikke kan filtrere ammoniak ud så der opstår hyperammoniæmi og hepatisk encephalopati. **
Derfor giver man leverpatienter protein af* høj biologisk værdi*** (vegetabilske) som kroppen kan udnytte mest muligt uden ammoniak akkumulation.
For lidt protein vil trigger katabolisme af eget muskelvæv hvilket paradoxalt nok vil fører til endnu mere NH3.

En leverdiæt kv. restriktivt proteinindhold, restriktivt kobber-indhold, øget fiberindhold, øget omega-3-fedtsyreindhold, øget** L-carnitin**, samt høj energi-rigt foder for at undgå katabolisme og forværring af HE.

Kobber (lav)
Leverdiæten har lavt kobber fordi nogle hunderacer akkumulerer hepatotoxisk kobber i hepatocytterne.

Zink (høj)
Zink tilsættes til leverdiæten da det blokerer kobberoptagelse og hindre kobberforgiftning.

Laktulose (høj)
Laktulose tilføres foderet fordi at den iontrapper ammoniak ved at forsurer pH i tarmen så der dannes NH4+ Ammonium som føres med fæces ud.

Fedt (høj)
Fedtindholdet i en leverdiæt er høj for at sikre energitæt foder og hindre at patienten kommer i energiunderskud hvor de kan lave katabolisme (nedbryde muskelvæv) og forværre NH3 akkumulationen i blodbanen.

Mens hunde har gavn af en proteinrestriktiv leverdiæt skal katte omvendt bruge** MEGET protein** (særligt ved hepatisk lipidose og bør IKKE spise leverdiæt) til transport af VLDL ud af leveren og derfor er der specifikke Hills A/D til hund og kat.

Indikationer for leverdiæt:
Portosystemisk shunt, hepatisk encephalopati, kobberassocieret hepatitis, kronisk hepatitis.

Kontraindikationer for leverdiæt:
Steroidinduceret hepatitis, akut hepatitis, hepatisk lipidose i katte.

Tilskud til leverdiæt:
Antioxidant: SAMe + Silymarin + Omega-3-fedtsyre
L-carnitin: hjælper fedtforbrænding
Taurin: galdesaltproduktion i katte.
BCAA: forgrenede aminosyre mindsker HE
Zink: hæmmer kobberoptagelse

Question 2

NYREDIÆT
CKD opdeles i 4 stadier:
1-2: fjern nefrotoxin, kontroller BP/proteinuri
3-4: Intens behandling + modvirk acidose/anæmi.
Vandindhold er altafgørende i nyrediæter og kan gives ved fontæner som stimulerer flydende vand, som instinktivt er renere for katten. M**an kan også give vådfoder eller SC injektioner af vand.

Stadie af CKD og behandling:
*1) Frisk vand, hypertensionsbehandling, fosfatbindere + nyrediæt
2) + hypokaliæmisk behandling (+K (glukagon /antiinsulin)
3) + jerntilskud/EPO (anæmi) + vitamin D (Ca)
4) Evt. Sondefodring til ernæring pga kvalme.

Fosfor
Fosforindholdet i nyrediæter er nedsat for at fremme overlevelse. Når nyreren svigter udskilles ikke fosfor og det akkumulerer til hyperfosfatæmi. Fosfat stimulerer PTH sekretion, for at øge calciumkoncentration - dette medfører blot at knogler nedbrydes, hvilket giver porøst benvæv.

Protein
Nyrediæter sænker proteinindholdet for at sænke niveauet af uræmiske toxiner. Omvendt er det vigtigt at der ikke er for lidt protein for at undgå muskel-katabolisme som frigiver myoglobin, der er nefrotoxisk (pigmentnefropati).

Omega-3-fedtsyre
Omega-3-fedtsyrer som EPA (eicosapentaensyre) og DHA (docosahexaensyre) er naturlige antiinflammatorika.
Alle cellers CM består af fosforlipider der indeholder meger arakidonsyre (en omega-6-fedtsyre).
Ved EPA / DHA tilskud erstatter disse omega-6-fedtsyrerne i cellemembranerne.
Når der opstår en skade eller inflammation frigives fedtsyrerne fra cellememrbanen og omdannes af COX-enzymer og LOX-enzymer til eicosanoider (signalstoffer).
Omega-6 omdannes til PGE2 = stærk inflammation, smerte, hævelse, rødme.
Omega-3 danner neutrale prostaglandiner som PGE3 = mindre til ingen inflammation.

Fosfat
Hvor fosfatkilden kommer fra har stor indflydelse på optagelsen af stoffet.
Organisk fosfat (animalt) er naturligt bundet til proteiner i kød. Katte optager kun 60% af dette P fordi at det først må frigives fra proteinerne.
Uorganisk fosfat findes frit og optages næsten 100%.
I nyrediæter ønsker man at minimerer uorganisk fosfat idet at det belaster nyrerne sammenlignet med organisk fosfat.

Hvorfor vil man undgå fosfat?
For at forebygge renal sekundær hyperparathyreoidisme.
Højt P bindes til frit Ca = hypocalcæmi + hyperfosfatæmi = PTH sekretion = knoglenedbrydning = porøst knoglevæv.
Kronisk høje PTH koncentrationer er skadelige fordi PTH 1) fremmer fibrose af nyre, 2) renal osteodystrofi/rubberjaw, 3) forkalker væv fordi at overskud af calcium oveni hyperfosfatæmi = udfældning/krystaller på hjerteklapper, blodkar og nyrevæv = nefrocalcinose. **
Før man overhovedet kan måle fosfat i blodprøve (inden alvorlig klinik) stiger FGF-23 og tvinger nyrerne til at udskille mere fosfat.** Kronisk høje FGF23 = stærkt indikativ for hurtig progression af nyresvigt.

OBS
Studier har vist, at katte i IRIS-stadie 2 og 3, der skiftes til en nyrediæt med lavt fosfor, lever over** dobbelt så længe** som katte, der fortsætter på normalt foder.

Fosfatbindere (calciumsalte, aluminiumshydroxid, lanthanum)
Hvis diæten alene ikke kan holde fosfat inden for IRIS-målsætningen, bruger man fosfatbindere, som gives sammen med maden:

Katte med CKD er ofte anorexiske pga kvalme og man kan derfor give maropitant (kvalme) og mirtazapain (appetitstimulerende).
Sidste udvej er en E-sonde esopahgealsonde.

Urinvejssten
Struvitter kan opløses med diæter hvis pH er sur.
CaOx kan ikke opløses med diæt.
Uratsten kan opløses med diæt hvis pH er basisk.
Cystin kan opløses med diæt hvis pH er basisk.

Katte lever typisk** 20-23 **måneder med nyrefoder sammenlignet med 8 måneder på normalt foder.
Formålet med nyrediæt er at holde fosfat under en tærskelværdi ift IRIS stadiet:
Stadie 2 <1,4 mmol/L
Stadie 3 <1,61 mmol/L
Stadie 4 <1,9 mmol/L

CKD kan også give metabolisk acidose =** giv calciumcitrat + natriumbikarbonat**.