διαβητικη αμφιβληστροειδοπαθεια: παθογενεια (5)
Οι κλινικές εκδηλώσεις μπορεί να εξηγηθούν
με την ύπαρξη 2 παράλληλων παθογενετικών διεργασιών:
a. απόφραξη
b. αυξημένη διαπερατότητα μικρών
αγγείων
- υπεργλυκαιμία, που οδηγεί σε
μικροαγγειακές επιπλοκές, - γλυκοζυλίωση ιστικών πρωτεϊνών,
- παρατηρούνται μεταβολές στο αγγειακό
τοίχωμα και απώλεια στηρικτικών
κυττάρων, - η αυξημένη συγκολλητικότητα των
ερυθρών και των αιμοπεταλίων οδηγεί σε
μειωμένη παροχή οξυγόνου , που έχει ως
αποτέλεσμα την ισχαιμία. - Ο ισχαιμικός αμφιβληστροειδής, με τη
σειρά του, οδηγεί σε απελευθέρωση
αγγειογενετικών παραγόντων, που
οδηγούν σε νεοαγγείωση.
διαβητικη αμφιβληστροειδοπαθεια: συμπτωματα
απωλεια ορασης, κυριως, και οφειλεται σε ωχροπαθεια και στην αιμορραγια υαλοειδους
διαβητικη αμφιβληστροειδοπαθεια: κλινικα ευρηματα
- μικροανευρυσματα,
- εξιδρωματα, τα οποια ειναι κιτρινωπές εναποθέσεις
υλικού πλούσιου σε πρωτεϊνες, - βαμβακοφορες κηλιδες, οι οποιες ειναι λευκές,
νεφελώδεις εναποθέσεις = εικόνα
εξοιδημένων νευραξόνων - φλεβικές αλλοιώσεις: αγγειακές
αγκύλες ή κατάτμηση που κανει τις φλεβες ακανονιστες και μπορει να παρουσιαζουν ελικωση, - αιμορραγιες, στικτες, κηλιδωδεις, φλογοειδεις,
- οιδημα,
- νεοαγγείωση εντός του
αμφιβληστροειδούς ή του υαλοειδούς.
Είναι εύθραυστα, αιμορραγούν εύκολα
και ινώδη στοιχεία. Μπορεί να συσπώνται
ή να οδηγούν σε ελκτική αποκόλληση του
αμφιβληστροειδούς,
διαβητικη αμφιβληστροειδοπαθεια: σταδια
- Υποστρώματος:
σημεια μικροαγγειακης διαρροης δηλ. μικροανευρύσματα, στικτές και κηλιδώδεις αιμορραγίες, εξιδρώματα, τα οποια ειναι μακρια απο την ωχρα κηλιδα και η οραση ειναι φυσιολογικη - Προπαραγωγική:
αρτηριακες αποφραξεις και βαμβακόμορφες κηλίδες, κατάτμηση φλεβών οι οποιες καθιστανται ακανονιστες και μπορει να παρουσιασουν ελικωση, αγγειακες αγκυλες. η οραση ειναι φυσιολογικη. - Παραγωγική:
οι αγγειακες αποφραξεις εχουν οδηγησει στην απελευθερωση αγγειογενετικου παραοντα απο τον αμφιβληστροειδη, με αποτελεσμα τη νεοαγγείωση ειτε στον οπτικο δισκο ειτε αλλου στον αμφιβληστροειδη. η οραση ειναι φυσιολογικη αλλα προκειται για απειλητικη για την οραση κατασταση. - Ωχροπάθεια:
μικροανευρύσματα, εξιδρώματα, αιμορραγίες, οίδημα και ισχαιμία του αμφιβληστροειδούς στην περιοχή της ωχράς, με μειωση της ορασης και απειλητικη για την οραση κατασταση. η ωχροπαθεια μπορει να συνυπαρχει με τα σταδια της ταξινομησης αυτης. - Προχωρημένη νόσος:
ερύθρωση ίριδας
επίμονη αιμορραγία υαλοειδούς
ελκτική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς απο το υποκειμενο ΜΕ λογω αναπτυξης ινωδους ιστου που σχετιζεται με τη νεοαγγειωση.
η οραση μειωνεται συχνα οξεως με υαλοειδικη αιμορραγια. προκειται για κατασταση που ειναι απειλητικη για την οραση.
διαβητικη αμφιβληστροειδοπαθεια: θεραπεια
- Laser στην ωχρά κηλίδα για την
ωχροπάθεια, - παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία με
laser (PRP) για την αντιμετωπιση των νεοαγγειων του οπτικου δισκου και του αμφιβληστροειδους, - υαλοειδεκτομή σε επίμονη αιμορραγία
του υαλοειδούς, - αντι-vegf ενδουαλοειδικες ενεσεις για καταστολη της νεοαγγειωσης και αντιμετωπιση του διαβητικου οιδηματος της ωχρας κηλιδας.
ποιοι ειναι οι αναστολεις VEGF και που χρησιμοποιουνται;
αναστολείς VEGF =
ρανιζουμάμπη (lucentis),
πεγαπτανίμπη (macugen),
μπεβασιζουμάμπη (avastin):
χρησιμοποιουνται σε:
1. διαβητικη αμφιβληστροειδοπαθεια,
2. υγρα εκφυλιση της ωχρας κηλιδας,
3. σε θρομβωση κεντρικης φλεβας
πως γινεται η ενεση αντι-VEGF
τι ποσοτητα;
η ενεση ειναι ενδουαλοειδικη γινεται 3.5-4 mm απο το σκληροκερατοειδες οριο.
αν εχει ψευτικο φακο (πχ καταρρακτης) το κανω στα 3.5 mm γιατι ειναι πιο κοντα.
αν το κανω πιο κοντα απο 3.5 κινδυνευει να χτυπηθει το ακτινωτο σωμα,
αν το κανω πιο μακρια απο 4mm κινδυνευει να γινει αποκολληση αμφιβληστροειδους.
στο σημειο που το κανουμε ο αμφιβληστροειδης ειναι επιπεδος και σχετικα αναγγειος.
Η συνιστώµενη δόση του Lucentis είναι 0,5 mg (0,05 ml).
Η συνιστώμενη δόση του Avastin είναι 5 mg, 7.5 mg, 10 mg ή 15 mg ανά χιλιόγραμμο σωματικού σας βάρους 1 φορα καθε 2 ή 3 εβδομάδες.
εκφυλιση ωχρας κηλιδας:
μορφες
Ξηρά –> εχουμε τα drusen, που ειναι οζιδια με συσσωρευμενο εκφυλιστικο υλικο στο ΜΕ.
το συνανταμε λογω της προοδευτικης εκφυλισης της ωχρας κηλιδας, συνηθως λογω ηλικιας, και δινει εικονα τροφικου μελαγχροντος επιθηλιου,
προοδευτικη εκφυλιση των υποδοχεων.
Υγρη –> χοριοειδικη νεοαγγειακη μεμβρανη, συχνα συνοδευεται με αιμορραγια ή διαρροη υγρου και σχηματισμο εξιδρωματων.
είτε υπαρχει αυτοματη υποστροφη είτε μένει μεγαλη ουλη.
εκφυλιση ωχρας κηλιδας: θεραπεια ξηρας μορφης
ασθενης με απωλεια της οπτικης οξυτητας πμορει να επωφεληθουν σε μικρο βαθμο απο υψηλες δοσεις αντιοξειδωτικων βιταμινων και ψευδαργυρου, ωστοσο η β καροτινη αποφεφευγεται σε καπνιστες κια οσους διεκοψαν προστφατα λογω αυξημενου κινδυνου για καρκινο πνευμονα.
το ιδιο το καπνισμα συνδεεται με αυξημενο κινδυνο αιμορραγικης εξιδρωματικης ΗΕΩ και οι ασθενειες πρεπει να ενθαρρυνονται να το σταματησουν δεδομενου οτι η εκθεση στην UV πιστευεται οτι ειιναι παραγοντας κινδυνου πμορει να συστηθει αποφυγη του ηλιυου.
εκτος απο τα παραπανω δεν υπαρχει επι του παροντος θεραπεια για τη ξηρα μορφη της ΗΕΩ.
+ πινακας Amsler στο σπιτι για ελεγχο οπτικης οξυτητας.
εκφυλιση ωχρας κηλιδας: θεραπεια της υγρης
αγγειογραφια με φλουορεσεινη ή η OCT αποκαλυπτει μια υποαμφιβληστροειδικη αγγειακη μεμβρανη μπορει να αντιμετωπιστει με φαρμακα που αναστελλουν τη δραση αγγειογνων παραγοντων οπως ο VEGF .
αυτα τα φαρμακα καθυστερουν την αγγειογενεση και προακλουν υποχωρηση των υφισταμενων νεοαγγειων.
αντι-VEGF χορηγουνται επι του παροντος με πεαναλαμβανομενες ενεσεις εντος της υαλουιεδους κοιλοτητας.
σε ορισμενους η οραση βελτιωνεται.
φλουροαγγειογραφία: τι ειναι και γιατι την κανω;
ποσα cc χορηγω;
ειναι μια τεχνικη που παρεχει λεπτομερεις πληροφοριες για την αμφιβληστροειδικη κυκλοφορια. η χρωστικη φλουορεσεινη εγχεεται στη φλεβικη κυκλοφορια του αντιβραχιου.
μια καμερα βυθου χρησιιμοποειται για τη ληψη φωτογραφιων του αμφιβληστροειδους.
μεσω μηχανηματος προβαλλουμε μπλε φως στον αμφιβληστροειδη για να διεγειρει τη φλουορεσεινη που διερχεται απο την αμφιβληστροειδικη κυκλοφορια, και
εμεις τελικα λαμβανουμε φθοριζουσες εικονες τις αμφιβληστροειδικης κυκλοφοριας, και μπορουμε να διαπιστωσουμε μεσω αυτων αν π.χ. η φλουορεσεινη διαρρεει απο τα αγγεια (π.χ. νεοαγγεια σε διαβητικη αμφ) ή να δουμε πως υπαρχουν περιοχες αποφραξεις που δεν επιτρεπουν την απροσκοπτη κυκλοφορια της χρωστικης (π.χ. αποφραξη κεντρικης φλεβας)
αν θελουμε να απεικονισουμε το χοριοειδες αγγειακο συστημα, θα προτιμησουμε το πρασινο της ινδοκυανινης.
γενικα χορηγουμε 5 cc.
Αποφραξη κεντρικης φλεβας αμφιβληστροειδούς:
ευρηματα στο βυθο
Απόφραξη φλέβας αμφιβληστροειδούς =
οι φλεβες φαινονται διατεταμενες και μπορει να παρουσιαζουν ελικωση, και θα δουμε και φλογοειδείς αιμορραγίες στην αντιστοιχη περιοχή που αποχετεύεται από την αποφραγμένη φλέβα
Αποφραξη κεντρικης φλεβας αμφιβληστροειδούς: συμπτωματα
Απότομη, ανώδυνη απώλεια οράσεως η τμήματος οπτικού πεδίου ενός οφθαλμού. Μπορεί να οδηγησει μεχρι και σε τυφλωση.
νεοαγγειακό γλαύκωμα: τι είναι και ποια τα αιτια
Το νεοαγγειακό γλαύκωμα ειναι ενα δευτεροπαθες γλαυκωμα, το οποιο δημιουργείται λόγω ανάπτυξης νέων παθολογικών αγγείων στην περιοχή του προσθίου θαλάμου (νεοαγγείων), που εμποδίζουν την αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού του ματιού.
Η νεοαγγείωση που παρατηρείται στην περιοχή του προσθίου θαλάμου δημιουργείται λόγω ισχαιμίας και υποξίας (κακής οξυγόνωσης). Ο οφθαλμός σαν απάντηση στη μειωμένη οξυγόνωση εκλύει αγγειογενετικούς παράγοντες (VEGF), με αποτέλεσμα να αναδιαμορφώνεται η εξωκυττάρια επιφάνεια των κυττάρων και να δημιουργούνται νέα αδύναμα παθολογικά αγγεία, τα οποία είτε αιμορραγούν, είτε εμποδίζουν την αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού.
Το νεοαγγειακό γλαύκωμα μπορεί να προκληθεί από τις ακόλουθες παθήσεις/καταστάσεις:
Χειρουργείο υαλοειδεκτομής (πχ. λόγω αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς)
Φλεγμονή (πχ. ενδοφθαλμίτιδα, ραγοειδίτιδα)
Νεοπλασία (πχ. μελάνωμα χοριοειδούς, συνήθως κακοήθες)
Απόφραξη κεντρικής φλέβας αμφιβληστροειδούς
Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια
θεραπεια νεοαγγειακου γλαυκωματος (4)
- Η αντιμετώπιση του νεοαγγειακού γλαυκώματος μπορεί να γίνει με κολλύρια, τα οποία ελαττώνουν την ενδοφθάλμια πίεση του ματιού, αλλά και κυκλοπληγικά κολλύρια. Τα κυκλοπληγικά κολλύρια προκαλούν μυδρίαση (άνοιγμα της κόρης του ματιού), ωστόσο αυτό ανακουφίζει τους ασθενείς από τον πόνο και δρα κατά της φλεγμονής. Επικουρικά με τα κυκλοπληγικά κολλύρια μπορεί να χορηγηθούν και τοπικά στεροειδή, τα οποία επίσης δρουν κατά της φλεγμονής.,
- Η παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία με Argon laser μπορεί επίσης να βοηθήσει στην ανάσχεση της διαρροής των νεοαγγειώσεων.,
- Χειρουργικά το νεοαγγειακό γλαύκωμα μπορεί να αντιμετωπιστεί με αντιγλαυκωματική βαλβίδα,
- ενδοϋαλοειδική ένεση φαρμάκου (anti-VEGF)
δακρυα στιβαδες που τα αποτελουν και απο που παραγονται;
- βλεννωδης στιβαδα –> απο καλυκοειδη κυτταρα του επιπεφυκοτα Συνδέει την υδάτινη στοιβάδα με τον κερατοειδή,
- υδατινη στιβαδα –> απο δακρυικο αδενα (Τρέφει, προστατεύει και ενυδατώνει τα μάτια),
- λιπαρη στιβαδα –> απο μειβομιανους αδενες (Η λειτουργία της είναι να εμποδίζει την υδάτινη στοιβάδα να εξατμιστεί από το μάτι)
αν καταστρεψεις το ακτινωτο σωμα τι θα συμβει;
το μάτι θα γίνει σα σύκο, δεν θα παραγει υδατοειδες γι αυτό καταστρεφουμε το μισο και στόχος μας είναι να μην ποναει το ματι
υδατοειδές υγρό
Το υδατοειδές υγρό είναι διαφανούς
σύστασης, παράγεται από τις ακτινοειδείς προβολές του ακτινωτού σώματος , θρέφει
τον ανάγγειο φακό και μέσω της κόρης περνά στον ΠΘ με σκοπό την κάλυψη των
μεταβολικών αναγκών του κερατοειδούς . Επιπρόσθετα, συμβάλλει στη διατήρηση της
ενδοφθάλμιας πίεσης.
ακτινοειδεις προβολες ακτινωτου σωματος –> οπισθιο θαλαμος –> φακοκοριαια σχισμη –> προσθιος θαλαμος –> αποθηκευεται στο γωνιακο δικτυωτο (ιριδοκερατοειδική γωνία) –>διηθητικος ηθμός–> σωληνας του schlemm –> επισκληριο φλεβικο δικτυο
ανατομια κερατοειδους
επιθηλιο (βασικη μεμβρανη και 5 στρωματα, αναγενναται),
μεμβρανη του bowmann (ακυτταρικη, ινες κολλαγονου, δεν αναγενναται),
στρωμα (ινες κολλαγονου, ινοβλαστες),
δεσκεμετειος μεμβρανη (βασικη μεμβρανη του επιθηλιου, παχαινει κατα τη διαρκεια της ζωης),
ενδοθηλιο (δεν αναγενναται)
διαθλαστικες ανωμαλιες ορισμοι
Διαθλαστικές ανωμαλίες: η αποτυχία εστίασης ενός αντικειμένου επάνω στον αμφιβληστροειδή
Εμμετρωπία: η κατάσταση κατά την οποία όταν ένα αντικείμενο έρχεται κοντά, ο οφθαλμός προσαρμόζεται
αυξάνοντας την κυρτότητα του φακού, μέσω των παρασυμπαθητικών ινών που πορεύονται στο III.
Υπερμετρωπία: το είδωλο εστιάζεται πίσω από τον αμφιβληστροειδή
Θεραπεία: κυρτός φακός
Μυωπία: τα μακρινά αντικείμενα προβάλλονται μπροστά από τον αμφιβληστροειδή
Θεραπεία: κοίλος φακός
Αστιγματισμός: ισχύς διαθλαστικών μέσων διαφορετική στους διαφορετικούς μεσημβρινούς του
οφθαλμού. Ο οφθαλμός αντί να είναι σφαιρικός είναι σαν μπάλα ράγκμπι.
Θεραπεία: φακός σε σχήμα μπάλας ράγκμπι στραμμένος κατά 90 °
Πρεσβυωπία: Σε άτομα > 40 y/o χάνεται η ελαστικότητα του φακού και υπάρχει μειωμένη κυρτότητα για
προσαρμογή σε κοντινό αντικείμενο.
Θεραπεία: κυρτός φακός
Διόρθωση διαθλ ανωμαλιων
γυαλιά (διπλο- ή πολυεστιακά),
φακοί επαφής
άκαμπτοι
σκληροί
αεροδιαπερατοί
μαλακοί
πλεονεκτήματα φακων :
σε υψηλό αστιγματισμό, μυωπία, υπερμετρωπία
περιφερική όραση
αισθητικό αποτέλεσμα
μετεγχειρητική χρήση
προστατεύουν από τραύμα και απόπτωση επιθηλίου
μειονεκτήματα φακων:
ισχαιμία
νεοαγγείωση κερατοειδούς
αλλεργία, τοξικότητα
επιπεφυκίτιδα
έλκος
λοίμωξη κερατοειδούς
laser
ακτινωτή κερατοτομή → μεταβολή καμπυλότητας
φωτοδιαθλαστική κερατεκτομή με excimer laser
LASIK (ενδοστρωματική κερατοσμίλευση με laser)
LASEK (υποεπιθηλιακή κερατεκτομή με laser)
φυσιολογικη ενδοφθαλμια πιεση τιμη
10-21mmHg
ποια τονομετρα υπάρχουν
Η τονομέτρηση μπορεί να γίνει χωρίς επαφή (τονόμετρα αέρος), με στιγμιαία επαφή χωρίς τη χρήση αναισθητικού (τονόμετρα με ακίδα rebound) και με επαφή (τονόμετρα επιπέδωσης Goldmann) –> το πιο ακριβες αλλα θελει αναισθητικο και μικρη ποσοτητα φλουροσκεινης
πως λειτουργεί το τονομετρο αέρος
βασίζεται σε “ώση αέρα” που μετρά την αντίσταση του οφθαλμικού βολβού όταν σε αυτό προσπέσει μία σταθερή ποσότητα αέρα
πλεονέκτημα ότι είναι μια μέθοδος μη επαφής. Έτσι δεν είναι απαραίτητη η ενστάλαξη τοπικού αναισθητικού κολλυρίου και χρωστικής. Ο ασθενής πλησιάζει την συσκευή τονομέτρησης και κοιτώντας ευθεία μπροστά νιώθει μια ώση από τον αέρα που προσπίπτει στον κερατοειδή. Η εξέταση είναι εντελώς ανώδυνη και σύντομη χωρίς επιπτώσεις στην όραση.
