Malabsorption

Question 1

Näringsupptaget delas generellt in i tre faser, vilka?

Answer 1

1. Lumenfas: digestion i lumen och brush border
2. Slemhinnefas: från lumen till epitel
3. Transportfas: från epitel till cirkulation

Question 2

Hur kan duodenum känna av vad det är som kommer från ventrikeln?

Answer 2

Med hjälp av I och S-celler: kan då få svar på hur surt det, om det är FFA, aminosyror etc.

Question 3

Vad kommer duodenum att utsöndra som svar på näringsämnen från ventrikeln?

Answer 3

CCK och sekretin -> påverkar galla -> galla utsöndras tarmen, även bukspotts-enzym kommer nå tunntarmen.

Question 4

Vilka fem faktorer kan göra att vi får problem med fettupptag?

Answer 4

• Bristfällig finfördelning
• Otillräcklig blandning
• För lite enzym
• Icke-optimalt pH
• Brist på gallsalter

Question 5

Vad kan gallsalt-brist orsakas av?

Answer 5

• Minskad syntes eller frisättning från levern
• Leversjukdom
• Kronisk kolestas (stopp i gallvägar) - når aldrig duodenum
• Bakterieöverväxt, gallsalter kan dekonjugeras av bakterierna vilket resulterar i nedsatt funktion
• Ökad gallsaltförlust i distala tunntarmen (inget återupptag)

Question 6

Vilka möjliga orsaker finns det till försämrad lumenfas?

Answer 6

• För lite bukspott: kroppen förmår ej att neutralisera magsaften som når duodenum
  
  • Orsaker: pankreasinsufficiens, eller nedsatt sekretinfrisättning (frisätts från duodenum som svar på lågt pH -> stimulerar bukspottfrisättning
• För stor saltsyreproduktion:
  
  • ​Gastrinom
• För låg saltsyreproduktion:
  
  • ​Atrofisk gastrit -> för lite saltsyreproduktion
• Bakteriell överväxt

Question 7

Orsaker till pankreasinsufficiens?

Answer 7

• Kronisk pankreatit (pga alkohol, gallsten, autoimmunitet)
• Resektion (pga cancer eller AP)

Question 8

Hur kan pankreasinsuff. leda till malabsorption?

Answer 8

• Man får ej bukspott som i vanliga fall neutraliserar syran från ventrikeln
• Man får inte enzymer som behövs för nedbrytningen av föda

Question 9

Vilka möjliga orsaker finns det till problem i slemhinnefas?

Answer 9

• Skadad slemhinna (ex IBD, Celiaki)
• Snabb passage - hyperthyreoidism
• Tarmförlust (ex. bypass, tarmresektion mm)
• Atrofisk slemhinna

Question 10

Vid celiaki drabbas man huvudsakligen av osmotisk diarré. Vad innebär det?

Answer 10

Partiklar/föda som ej absorberas av enterocyter, kommer dra med sig vätska - osmotiskt - till tjocktarmen och vidare ut.

• Kolhydrater, mono- och triglycerider fermenteras i kolon -> blir till osmotiskt aktiva kortkedjiga fettsyror

Question 11

Varför kan man bli känslig för laktos vid celiaki?

Answer 11

Celiaki drabbar duodenum, man får en skadad slemhinna. Alla möjliga celler drabbas i duodenum. Enzymer som enterokinas och brushborder-enzym som laktas kommer produceras i mindre mängd. Därför ökad känslighet.

Question 12

Hur ser en celiaki-duodenum ut rent mikroskopiskt?

Answer 12

• Mycket intraepiteliala lymfocyter: inne i villin och LP
• Djupare kryptor + krypthyperplasi (kompensatoriskt mot slemhinneskadan)
• Villus blir bredare och lägre, kryptorna djupare (ska egentligen vara HÖG villi, YTLIG krypta)

Question 13

Klinisk bild vid celiaki?

Answer 13

• Varierande grad av diarré, buksmärta och gasbildning
• Viktnedgång
  
  • Om ungdom -> växer mindre, avplanad viktuppgång, försenad pubertet
• Järn-, folat- och B12-brist med anemi
• Sekundär hyperparathyroidism
  
  • Skelett kan påverkas
• Trötthet

Question 14

Vad är dermatitis herpetiformes?

Answer 14

Antikroppar mot tissue-transglutaminas (i tarm) kan korsreagera med epidermalt transglutaminas 3 -> neutrofil aktivering -> ger herpesliknande blåsor

Question 15

Glutens “kemiska” uppbyggnad?

Answer 15

• Prolaminer - alkohollöslig del
  
  • (prolin och glutamin)
• Gluteiner - icke-alkohollöslig del

Question 16

Vad händer vid intag av gluten hos en celiaki-pat?

Answer 16

1. Gluten bryts ner till gliadin
2. Gliadin bryts ner till en 33-aminosyror-lång-peptid - rik på prolin och gliadin
3. Peptiden vandrar in i tarmen, stöter på enzymet: vävnadstransglutaminas (tTG)
4. tTG deaminerar glutamin till glutaminsyra (peptiden blir mer negativ)
5. Peptiden tas nu upp av APC
6. APC presenterar för T-celler -> aktiveras
7. Cytokinproduktion + aktivering av andra celler: CTL -> angriper enterocyter -> dör

För att få enterocytskada krävs t-celler riktade mot 33-aa-peptiden.

De kommer utsöndra bl.a. IFNgamma. Enterocyterna kommer uppleva “cellstress” och uttrycka MICA -> intra-epiteliala-t-cellerna binder till MICA via NKG2D-receptor. -> ytterligare slakt av enterocyter

Enterocyterna kommer producera IL-15, som också späder på hela processen: verkar CTL-stimulerande -> “mass-slakt av enterocyter”

Question 17

Varför reagerar inte alla människor likadant på glutenrik föda?

Answer 17

Det är inte alla som får en T-cellsaktivering. Det beror på vilken HLA-typning man har:

• Personer med DQ2/DQ8 HLA binder betydligt starkare till 33-aa-peptiden än andra personer. Därmed får man en effektivare presentation och aktivering av T-celler.

Question 18

Makroskopiska förändringar av duodenum vid celiaki?

Answer 18

• Villi ska synas tydligt vid frisk duodenum, då ser de ut som riskorn. Vid celiaki är de istället tillplattade.

Question 19

Vad händer med gliadin i GI?

Answer 19

• Gliadin degraderas till 33-aa-peptid, vilken är en prolin-rik aminosyrasekvens.
• Vi har ej proteaser för nedbrytning av sekvensen: den tar sig då ner till subepitelet
• I subepitelet deamineras gliadin av tTG, vilket gör den mer immunoreaktiv pga blir negativt laddad.
  
  • Hos personer utan celiaki åker sekvensen ut med avföringen.
  • Celiaki: aa-sekvensen orsakar immunreaktion -> slemhinneskada -> ökad permeabilitet -> allt fler gliadinmolekyler kan ta sig igenom. Ond cirkel.

Question 20

Hur bildas antikroppar mot gliadin och vävnadstransglutaminas?

Answer 20

1. 33-aa-sekvens tas upp av enterocyten
2. Stöter på tTG subepitelialt -> deaminering (blir neg.)
3. Tas upp av APC, presenteras för Thcell via HLA DQ2/8
4. Th1 cytokiner stimulerar CD8+ T-celler och NK-celler
5. Th2 cytokiner stimulerar B-celler till antikroppsproduktion
   
   1. B-cellen blir till plasmacell och bildar TG- och gliadin-antikroppar.
6. CD8+ Tceller, NK-celler och anti-tTG förstör mukosans epitelceller.

Korslänkning bildas mellan transglutaminas och gliadin, tas upp av T-cell på gliadin-sidan. T-cellen visar upp transglutaminas vilket gör att B-cellen svarar på det leder till en b-cellstimulering och antikroppsproduktion. B-cellen som tidigare var specifik för gliadin kommer istället visa upp transglutaminas för t-cellen -> transglutaminasantikroppar.

Question 21

Hur ställs celiaki-diagnos?

Answer 21

• Positiv serologi
• PAD duodenalbiopsi
• HLA-typning
• Symtomatisk förbättring efter glutenfrikost: inflammation ska läka, serologi neg, och histo bra.

Question 22

Felkällor vid diagnos?

Answer 22

• Glutenfri diet
• IgA-brist, måste då testa för IgG
• Falskt negativ serologi
• Normal histo trots pos serologi
• Annan sjukdom som ger histologiska förändringar

Question 23

Vad innebär refraktär celiaki?

Answer 23

Att man trots glutenfri kost fortsätter ha inflammation

Question 24

Vilka två typer av refraktär celiaki finns det? beskriv

Answer 24

1. RCD1:
   
   1. Då har man normala t-lymfocyter men inflammationen fortsätter ändå
   2. Behöver behandlas med antiinflammatoriska läkemedel
2. RCD2:
   
   1. ​Har konstiga t-lymfocter, de är monoklonala - växer på ett tumörlikt sätt. Har förlorat ytmarkörer som CD3 och CD8
   2. Finns risk att de går över till lymfom.

Diagnos fastställs med flödescytometri eller IH