Paludisme

Question 1

Quelle est la durée d’incubation/de latence clinique des différentes espèces de Plasmodium ?

Answer 1

• P. falciparum : de 7 jours à 2-3 mois
• P. vivax et P. ovale : de 10-15 jours à 3 ans
• P. malariae : de 10-15 jours à plus de 10 ans

Question 2

Quelle espèce plasmodiale est responsable de la majorité des formes graves de paludisme ?

Answer 2

Plasmodium falciparum (schizogonie érythrocytaire dans les capillaires viscéraux, notamment cérébraux)

Question 3

Quelles sont les espèces de Plasmodium pouvant persister sous forme d’hypnozoïtes ou de cryptozoïtes de manière prolongée ?

Answer 3

• P. vivax

- P. ovale

Question 4

Épidémiologie du paludisme en France (nombre de cas d’importation, espèce plasmodiale principale, mortalité)

Answer 4

• 4000 cas de paludisme d’importation/an (95% des cas contractés en Afrique subsaharienne)
• P. falciparum en cause dans 90% des cas
• 10-20 décès/an

Question 5

Quels sont les éléments du diagnostic positif de l’accès palustre non compliqué ?

Answer 5

• Signes cliniques :
• fièvre : par accès avec frissons, sueurs, sensation de froid durant quelques heures, entrecoupés de phases quasi-asymptomatiques, classiquement périodique (tierce pour P. f, P. v et P. o ; quarte pour P. m ; toutes les 24h pour P. k)
• céphalées, myalgies
• troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée
• SMG inconstante et/ou ictère
• Signes biologiques d’orientation : thrombopénie quasi-constante, numération leucocytaire normale ou leucopénie, anémie, hémolyse inconstante, CRP élevée (souvent > 100 mg/L), cytolyse hépatique (prédominant sur ALAT, < 10 N)
• Confirmation biologique (résultat dans un délai < 2h) :
• mise en évidence de l’hématozoaire par frottis mince sanguin-goutte épaisse, à réaliser en urgence sans attendre un pic fébrile -> GE permet le diagnostic positif, FS permet l’identification de l’espèce et la parasitémie (+ suivi après TTT)
• TDR sur bandelettes antigéniques : recherche des protéines HRP-2, pLDH (HRP-2 peut rester positif 2-6 semaines donc non utilise pour le diagnostic d’une rechute après TTT)
• techniques de biologie moléculaire (PCR) de plus en plus utilisées (mais non indiquées dans le suivi car peut rester positive jusqu’à J30)
  => Il est recommandé d’associer une technique sensible (goutte épaisse ou biologie moléculaire à réponse rapide) à un frottis mince sanguin

Question 6

Quels sont les critères de gravité du paludisme d’importation à P. falciparum chez l’adulte ?

Answer 6

• Toute défaillance neurologique +++ : obnubilation, confusion, somnolence, prostration, convulsions (au moins 2/24h), coma avec GCS < 11
• Toute défaillance respiratoire +++ :
• si patient sous VM/VNI : PaO2/FiO2 < 300 mmHg
• si patient non ventilé : PaO2 < 60 mmHg et/ou SpO2 < 90-92% en AA et/ou FR > 30-32/min
• signes radiologiques : images interstitielles et/ou alvéolaires
• Toute défaillance cardiocirculatoire +++ :
• PAS < 80 mmHg et/ou signes périphériques d’insuffisance circulatoire
• nécessité de drogues vasopressives et lactatémie > 2 mmol/L
• Acidose +++ : bicarbonatémie < 15 mmol/L ou pH < 7,35 (surveillance rapprochée dès que bicarbonates < 18 mmol/L)
• Hyperlactatémie +++ (> 2 mmol/L, a fortiori > 5 mmol/L)
• Hémorragie clinique ++
• IR ++ : créatininémie > 265 umol/L ou urée sanguine > 17 mmol/L et diurèse < 400 mL/24h malgré réhydratation
• Ictère clinique ou bilirubine totale > 50 umol/L
• Anémie profonde : Hb < 7 g/dL, Ht < 20%
• Hypoglycémie : < 2,2 mmol/L (< 0,4 g/L)
• Hyperparasitémie : > 4% (notamment chez le non-immun)
• Hémoglobinurie microscopique (rare)

NB : La présence d’un de ces critères justifie l’hospitalisation en urgence et l’avis immédiat d’un réanimateur + l’administration d’artésunate IV en urgence

Question 7

Quels sont les critères d’hospitalisation en cas d’accès palustre ?

Answer 7

• Critères liés au terrain : enfant, âge physiologique avancé, comorbidités, grossesse, splénectomie
• Critères cliniques/paracliniques :
• tout signe de gravité
• plaquettes < 50 G/L, Hb < 10 g/dL, créatininémie > 150 umol/L, parasitémie > 2%
• Critère diagnostique : impossibilité d’avoir un diagnostic parasitologique fiable et rapide
• Critères thérapeutiques :
• troubles digestifs compromettant la prise d’un TTT PO
• impossibilité de TTT ambulatoire : facteurs socioculturels compromettant la bonne observance, personne vivant seule, éloignement d’un centre hospitalier, impossibilité de suivi à J3, J7 et J28 dans un service spécialisé, absence de médicaments immédiatement disponibles en pharmacie
• échec d’un premier TTT

/!\ À ne pas confondre avec les critères de gravité (cf. question spécifique) qui justifient l’avis immédiat d’un réanimateur (+/- l’hospitalisation en réanimation)

Question 9

Quel est le seul antipaludéen qui doit être pris à jeun ?

Answer 9

Arténimol-pipéraquine

Question 10

Quel antipaludéen ne doit jamais être administré par voie IM ?

Answer 10

Quinine (risque de nécrose)

Question 11

Quels sont les principaux effets indésirables de la quinine ?

Answer 11

• Acouphènes et vertiges ++
• Plus rarement : hypoglycémie, veinite
• En cas de surdosage : toxicité CV (hypoTA, troubles de conduction)

Question 12

Quel est le principal effet indésirable de l’artésunate ?

Answer 12

Anémie hémolytique retardée

Question 13

Quelles sont les principales contre-indications à la prescription de méfloquine ?

Answer 13

• Allaitement
• Enfant < 15 kg
• ATCD de convulsions ou troubles psychiatriques
• TTT par valproate de sodium
• Déconseillé si pratique de la plongée

NB : EI fréquents (surtout en curatif), principalement digestifs et neuro-psychiatriques

Question 14

Quel est le traitement d’un accès palustre à P. falciparum non compliqué ?

Answer 14

• En l’absence de vomissements :
• ACT en 1ère intention : artéméther-luméfantrine ou arténimol-pipéraquine PO
• atovaquone-proguanil en 2ème intention
• quinine PO en 3ème intention
• Si vomissements : quinine IV en perfusion lente dans du G 5% ou en continu au PSE, relais PO dès l’arrêt des vomissements préférentiellement par une des deux ACT

Question 15

Quel est le traitement d’un accès palustre grave à P. falciparum ?

Answer 15

• Administration en urgence d’artésunate IV au minimum pendant 24h (à H0, H12 et H24, puis à H48 et H72) ou jusqu’à l’amendement du/des critère(s) de gravité, poursuivi pour un total de 7 jours si la voie orale n’est pas possible
• Si artésunate non immédiatement disponible : quinine IV sous surveillance (scope, ECG, glycémie), dose de charge en 4h puis perfusion continue jusqu’à disparition des signes de gravité et de la parasitémie (si possible, relais par artésunate dans les premières 48h) /!\ pas de dose de charge chez l’enfant ou si TTT par quinine/halofantrine/méfloquine dans les 2 jours précédents ou si allongement du QTc
• Relais lorsque l’état clinique et la surveillance ECG le permettent, par l’une des 2 ACT (artéméther-luméfantrine ou arténimol-pipéraquine) pendant 3 jours ou par atovaquone-proguanil 3 jours
• En cas de paludisme avec forte suspicion de multirésistance (zones frontalières Thaïlande-Myanmar-Laos-Cambodge ou Amazonie) : quinine + doxycycline 200 mg/j pendant 7 jours
• TTT associés :
• G 30% IV si hypoglycèmie majeure (glycémie capillaire toutes les heures durant la dose de charge puis toutes les 4h en cas de TTT par quinine)
• expansion volémique (en tenant compte du risque important d’OAP lésionnel) et vasopresseurs en cas de défaillance circulatoire
• transfusion de CGR si Hb < 7 g/dL ou selon le terrain
• ATB en cas de sepsis sévère ou choc septique (pneumonie précoce, translocation d’origine digestive)
• oxygénothérapie +/- assistance ventilatoire (VM envisagée si GCS < 9)
• épuration extra-rénale si nécessaire

Question 16

Quel est le traitement d’un accès palustre chez la femme enceinte ?

Answer 16

• Hospitalisation systématique
• Paludisme non compliqué :
• quinine en 1ère intention
• sinon atovaquone-proguanil au 1er T, artéméther-luméfantrine à privilégier à partir du 2ème T
• Paludisme grave : artésunate IV

Question 17

Quels sont les éléments du suivi après traitement d’un accès palustre ?

Answer 17

• Clinique : T°, troubles digestifs
• Hématologique, biochimique et parasitologique (FS-GE à J3, J7 et J28)
• Surveillance hématologique hebdomadaire pendant 1 mois après TTT par artésunate IV (hémolyse retardée non rare)

NB : DO des cas de paludisme autochtone (++) en métropole, à La Réunion et aux Antilles

Question 18

Quel est le traitement d’un accès palustre à P. vivax, P. ovale ou P. malariae ?

Answer 18

• PEC ambulatoire généralement possible
• En l’absence de vomissements : chloroquine ou ACT (++ si infection mixte ou paludisme à P. vivax au retour d’une zone de résistance à la chloroquine)
• Si vomissements : quinine IV
• Prévention des récidives par éradication des hypnozoïtes hépatiques indiquée dès le premier accès à P. vivax ou P. ovale : primaquine (sur ATU) /!\ CI en cas de déficit en G6PD

Question 19

Quelle est la principale mesure préventive vis-à-vis du paludisme ?

Answer 19

Protection personnelle contre les piqûres d’anophèles (ou protection personnelle anti-vectorielle = PPAV) ++ : à appliquer dès la tombée du jour et pour toute la durée de la nuit, vêtements couvrants (si possible imprégnés de perméthrine), répulsif sur les zones cutanées découvertes, moustiquaires imprégnées de pyréthrinoïdes

Question 20

Quels sont les médicaments pouvant être prescrits pour la chimioprophylaxie antipaludique chez l’adulte ? Pour quelle durée doivent-ils être prescrits ?

Answer 20

• Atovaquone-proguanil : prise quotidienne pendant la durée du séjour + 1 semaine (seul médicament actif sur les formes hépatiques de P. falciparum)
• Doxycycline : prise quotidienne pendant la durée du séjour + 4 semaines
• Méfloquine : prise hebdomadaire, 1ère prise 10 jours avant le départ (pour tester la tolérance), puis pendant la durée du séjour + 3 semaines

Question 21

Quelle précaution faut-il prendre avant un traitement par une combinaison à base d’artémisinine ?

Answer 21

Faire un ECG (allongement du QT)