Pneumonia

Question 1

Condições clinicas associadas a PASS - liga a bactéria ao factor de risco

• internamento hospitalar por mais de 48 horas
• internamento hospitalar por mais de 2 dias nos últimos 3 meses
• residencia em lares
• tx ATB nos ultimos 3 meses
• dialise cronica
• infusão domiciliaria
• cuidados domiciliares feridas
• familiar com infeção MDR

(MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter, enterobacterias MDR)

Answer 1

• internamento hospitalar por mais de 48 horas - 4
• internamento hospitalar por mais de 2 dias nos últimos 3 meses - 4
• residencia em lares - 4
• tx ATB nos ultimos 3 meses - P. aeruginosa; enterobacterias MDR
• dialise cronica - MRSA
• infusão domiciliaria - MRSA
• cuidados domiciliares feridas - MRSA
• familiar com infeção MDR - MRSA, enterobacterias MDR

Question 2

Qual o mecanismo mais comum dos MO chegarem as vias respiratórias inferiores?

Answer 2

Aspiração de secreções orofaringeas (aspiramos pequena quantidade durante o sono - mais em idosos)

Question 3

Resposta inflamatoria do hospedeiro VS proliferação do MO. Qual é mais responsável pelo síndrome clinica da pneumonia?

Answer 3

Resposta inflamatoria do hospedeiro

Question 4

• Libertação de mediadores inflamatorios dos neutrofilos e macrofagos provoca extravasamento alvéolo-capilar, semelhante ao que acontece no SDRA, embora na pneumonia esse processo fique inicialmente localizado. V/F
• Ate mesmo os eritrocitos conseguem atravessar a membrana alveolocapilar mas isso n causa hemoptise. V/F

Answer 4

• Libertação de mediadores inflamatorios dos neutrofilos e macrofagos provoca extravasamento alvéolo-capilar, semelhante ao que acontece no SDRA, embora na pneumonia esse processo fique inicialmente localizado. V
• Ate mesmo os eritrocitos conseguem atravessar a membrana alveolocapilar mas isso n causa hemoptise. F! Pode causar!

Question 5

Nomeia as 4 fases patologicas da pneumonia clássica. Faz uma breve discrição (para relembrar)
Este padrão tem sido descrito mais claramente em que tipo de pneumonia?

Answer 5

• edema - exsudado proteinaceo e bacterias
• hepatização vermelha - eritrocitos e influxo de neutrofilos para lidar com as bactérias
• hepatização cinzenta: neutrofilos predominam, produção de fibrina, eritrocitos degradados; bactérias desaparecem, fase correspondente a delimitação bem sucedida da infeção
• resolução: macrofagos pedominam. Resto desapareceu

Padrão mais descrito na pneumonia pneumococica lobar

Question 6

• Na PAR, a bronquiolite respiratoria pode ocorrer antes dos infiltrados detectados radiograficamente. V/F
• broncopneumonia e pneumonia lobar. Qual é o padrão radiologico mais comum na PAC bacteriana? E nas nosocomiais? E na associada ao ventilador?
• Pneumonias por virus e Pneumocystis são processos alveolares ou intersticiais?

Answer 6

• Na PAR, a bronquiolite respiratoria pode ocorrer antes dos infiltrados detectados radiograficamente. V
• broncopneumonia: Nosocomiais
• pneumonia lobar: PAC bacteriana
• bronquiolite: PAV
• Pneumonias por virus e Pneumocystis são processos alveolares

Question 7

Classifica os MO em típicos ou atípicos

• S. Pneumoniae
• Mycoplasma Pneumoniae
• Chlamidia Pneumoniae
• H. Influenza
• Klebsiella Pneumoniae
• P. aeruginosa
• S. aureus
• Legionella
• Virus respiratorios (adenovirus, influenza, VSR)

Answer 7

• S. Pneumoniae: tipico
• Mycoplasma Pneumoniae: atipico
• Chlamidia Pneumoniae: atipico
• H. Influenza: tipico
• Klebsiella Pneumoniae: tipico
• P. aeruginosa: tipico
• S. aureus: tipico
• Legionella: atipico
• Virus respiratorios (adenovirus, influenza, VSR): atipico

Question 8

MO atipicos

• _____ (sao/nao sao) isolados por técnicas normais de cultura e Gram
• ____ (sao/nao sao) intrinsecamente resistentes a todos os beta-lactamicos.
• tratados com que? (mnemonica ;) )
• 10-15% dos casos a PAC é polimicrobiana composta por tipicos e atipicos. V/F

Answer 8

• Nao sao isolados por técnicas normais de cultura e Gram
• São intrinsecamente resistentes a todos os beta-lactamicos.
• tratados com que? Muito Fodidos de Tratar - Macrolidos, Fluoroquinolonas, Tetraciclinas
• 10-15% dos casos a PAC é polimicrobiana composta por tipicos e atipicos. V

Question 9

Anaerobios

• Papel significativo apenas numa situação. Qual?
• 2 FR?

Answer 9

• Papel significativo quando ocorreu aspiração semanas ou dias antes do quadro.
• Gengivite significativa e vias areas desprotegidas

Question 10

S. Aureus

• a pneumonia causada por este agente é uma complicação bem conhecida da infeção por que vírus?
• que complicação grave pode ter?

Answer 10

• a pneumonia causada por este agente é uma complicação bem conhecida da infeção pelo vírus Influenza
• que complicação grave pode ter? Pneumonia necrotizante

Question 11

Na PAC recorrendo a historia clinica + exame fisico + estudos imagiologicos a etiologia especifica fica por determinar em mais de 50% dos casos. V/F
- 80% dos casos de PAC são tratados em regime de hospitalização e 20% são tx em ambulatório. V/F

Answer 11

• 80% dos casos de PAC são tratados em regime de hospitalização e 20% são tx em ambulatório. F! é ao contrario

Question 12

• 3 Principais agentes da pneumonia em ambulatório?
• Qual é o mais comum no ambulatório, na UTI e fora da UTI?
• Virus respiratorios sao agentes muito ou pouco comuns?

Answer 12

• 3 Principais agentes da pneumonia em ambulatório? S. pneumoniae; Mycoplasma; H. influenza
• Qual é o mais comum no ambulatório, na UTI e fora da UTI? S. pneumonias
• Virus respiratorios sao agentes muito ou pouco comuns? Pouco (estão no fundo da tabela)

Question 13

FR para pneumonias

• Risco aumentado de PAC para idades acima de… ?
• Qual é o MO que ataca especialmente doentes com doença pulmonar estrutural grave?
• Qual o MO que tem preferencia pelo sexo masculino?

Answer 13

• Risco aumentado de PAC para idades acima de 70 anos
• Qual é o MO que ataca especialmente doentes com doença pulmonar estrutural grave? P. aeruginosa
• Qual o MO que tem preferencia pelo sexo masculino? Legionella (doença dos soldados - homens)

Question 14

Manifestações clinicas

• até 20% dos doentes com pneumonia tem manifestações gastrointestinais como náuseas, vómitos e diarreia. V/F
• O fremito toraco-vocal apresenta-se sempre aumentado. V/F

Answer 14

• até 20% dos doentes com pneumonia tem manifestações gastrointestinais como náuseas, vómitos e diarreia. V
• O fremito toraco-vocal apresenta-se sempre aumentado. F! Pode estar diminuido

Question 15

Como é a sensibilidade e a especificidade do exame fisico para o dx de pneumonia?

Answer 15

BAixa (S: 58% e E: 67%). Por isso é que geralmente e necessário realizar uma radiografia do torax.

Question 16

2 situações em que achados radiologicos sugerem o agente etiologico da pneumonia:

• cavitaçoes no lobo sup?
• pneumatoceles?

Answer 16

• cavitaçoes no lobo suo: TB

- pneumatoceles: S. aureus

Question 17

A estatistica mostra que a terapêutica dirigida é superior ao tx empirico. V/F

Answer 17

F! Nao mostra diferenças estatisticamente significativas

Question 18

Qual é o principal proposito do Gram da expectoração no diagnostico da Pneumonia?
Para que amostra seja apropriada para cultura deve ter mais de ___ neutrofilos e menos de ___ cel epiteliais escamosas.

Answer 18

• Principal proposito do Gram da expectoração: ver se a amostra é adequada para cultura
• Para que amostra seja apropriada para cultura deve ter mais de 25 neutrofilos e menos de 10 cel epiteliais escamosas.

Question 19

Mesmo nos casos de uma pneumonia pneumococica confirmada a positividade da cult da expectoração e menos de 50%. V/F

Answer 19

V - ATB, dificil expectorar…

Question 20

Hemoculturas na PAC

• Positividade das hemoculturas nos hospitalizados é de ___%. (hipóteses: 5-14%; 50%)
• Agente mais comumente isolado?
• São obrigatórias em todos os hospitalizados?

Answer 20

• Positividade das hemoculturas nos hospitalizados é de 5-14%
• Agente mais comumente isolado? S. Pneumoniae
• São obrigatórias em todos os hospitalizados? Não. So nos de alto risco (neutropenicos, PAC grave e D. hepática crónica)

Question 21

Testes para atg urinarios

• quais sao os principais?
• sao muito/pouco sensiveis e específicos?
• positividade perde-se/mantem-se depois da tx ATB?

Answer 21

• quais sao os principais? Legionella, pneumococo
• sao muito/pouco sensiveis e específicos? Muito sensíveis e específicos!
• positividade perde-se/mantem-se depois da tx ATB? Mantem-se!

Question 22

Na pneumonia pneumococica a carga bacteriana (PCR) n esta relacionada com o risco de morte, Respiração assistida e choque séptico. V/F

Answer 22

Falso! Esta associada a mais risco de morte, Respiração assistida e choque séptico.

Question 23

Pneumonia Severity Index e CURB-65

• PSI identifica os pacientes com ___ (alto/baixo) risco de mortalidade
• CURB-65 avalia a gravidade da doença. Que variáveis é que o compõe?
• qual é o ideal para avaliar a necessidade de UTI?

Answer 23

• PSI identifica os pacientes com baixo risco de mortalidade
• CURB-65 avalia a gravidade da doença. Que variáveis é que o compõe? Confusão; Ureia mais que 7; frequência Respiratoria mais que 30; Blood pressure (sistólica menos que 90; diastolica menos que 60); idade mais que 65 anos.
• qual é o ideal para avaliar a necessidade de UTI? Nenhum

Question 24

Resistencia aos ATB - S. Pneumoniae

• Resistencia aos beta-lactamicos e mediada unicamente por que mecanismo?
• Reistencia aos macrolidos esta a aumentar/diminuir/estabilizada? Europa e EUA, qual é que tem a maior resistência?
• Fenotipo MSLB (gene ermB) esta associado a um nível baixo de resistência e o gene mef a um nível alto de resistência. V/F
• genes gyrA e parC sao responsaveis pela resistência as flouroquinolonas. V/F

Answer 24

• Resistencia aos beta-lactamicos e mediada unicamente por que mecanismo? Produção das beta-lactamases baixa afinidade
• Reistencia aos macrolidos esta a aumentar/diminuir/estabilizada? Aumentar. Europa e EUA, qual é que tem a maior resistência? Europa
• Fenotipo MSLB (gene ermB) esta associado a um nível baixo de resistência e o gene mef a um nível alto de resistência. F! MSLB (SLB é merda) alta resistência. Mef baixa resistência.
• genes gyrA e parC sao responsaveis pela resistência as flouroquinolonas. V (gira e porca :D)

Question 25

Como se define um MO MDR?

Answer 25

Resistencia a tres ou mais classes de ATB com mecanismos de ação diferentes

Question 26

Resistencia aos ATB - S. Pneumoniae - 58.9% dos pneumococos que são resistentes a penicilina são tb resistentes aos macrolidos. V/F - qual o FR mais imp para infeção por pneumococo resistente aos ATB?

Answer 26

- 58.9% dos pneumococos que são resistentes a penicilina são tb resistentes aos macrolidos. V - qual o FR mais imp para infeção por pneumococo resistente aos ATB? Exposição a ATB nos últimos 3 meses

Question 27

Resistencia aos ATB - MRSA-AC - Mais ou menos resistente que o adquirido nos hospitais? A que tipo de SCCmec esta associado? (tipo II ou IV?) - Carrega superantigenios como as enterotoxinas B e C e a toxina de Panto Valentine. O que faz esta ultima?

Answer 27

- Mais ou menos resistente que o adquirido nos hospitais? Menos. Esta associado ao tipo IV - Carrega superantigenios como as enterotoxinas B e C e a toxina de Panto Valentine. O que faz esta ultima? Poros citoliticos nas celulas inflamatorias (é a assassina do amor)

Question 28

PAC - 15% dos casos temos co-infeção de típicos com atípicos. V/F - mortalidade por PAC em ambulatorio? (hipóteses menos de 1% ou menos de 10%). Mortalidade nos internados? (hipótese: 10% ou 20%)

Answer 28

- 15% dos casos temos co-infeção de típicos com atípicos. V - mortalidade em ambulatorio e menos do que 1% - mortalidade em internamento e de 10%

Question 29

Tx ATB PAC em ambulatorio - se saudaveis e n tomaram ATB nos ultimos 3 meses? - se comorbilidades ou tomaram ATB nos últimos 3 meses? - via de tratamento?

Answer 29

- se saudaveis e n tomaram ATB nos ultimos 3 meses: macrolido ou doxiciclina - se comorbilidades ou tomaram ATB nos últimos 3 meses? monoterapia com fluoroquinolona respiratória (moxifloxacina) ou betalactamico + macrolido - via oral

Question 30

Tx ATB PAC em hospitalizados não UTI - o que recomenda? - via de administração? - amoxicilina pode fazer parte do esquema?

Answer 30

- Fluroquinolona respiratoria ou betalactamico + macrolido - oral ou IV (fluoroquinolonas são muito bem absorvidas por via oral) - amoxicilina pode fazer parte do esquema? Não

Question 31

Tx ATB PAC em hospitalizados UTI - o que recomenda? - via de administração?

Answer 31

- beta-lactamico + macrolido ou fluoroquinolona | - IV

Question 32

Tx ATB PAC - extras - se possibilidade de P. aeruginosa? - se possibilidade de MRSA-AC?

Answer 32

- P. aeruginosa: beta-lactamico anti-pseudomonico + fluoroquinolona ou beta-lactamico anti-pseudomonico + macrolido ou beta-lactamico anti-pseudomonico + fluoroquinolona + macrolido - MRSA- AC: acrescentar linezolide ou vancomicina

Question 33

Duração do tx ATB na PAC - antes era 10-14 dias. V/F - atualmente quantos dias se faz ATB para PAC n complicada? - Tx mais prolongados para quem?

Answer 33

- antes era 10-14 dias. V - PAC n complicada: 5 dias chegam - Tx mais prolongado: bacteriemia, patogeneos mais virulentos (MRSA-AC e P. aeruginosa) e inf metastatica

Question 34

Tx da PAC - individuos com PAC grave que continuam hipotensos podem ter o que? - tx imunomodulador com drotecogina-alfa (ativada) deve ser considerado para os pacientes com PAC, choque séptico persistente e APACHE mais que 25. V/F

Answer 34

- individuos com PAC grave que continuam hipotensos podem ter o que? Insuficiencia supra-renal (dar corticoide) - tx imunomodulador com drotecogina-alfa (ativada) deve ser considerado para os pacientes com PAC, choque séptico persistente e APACHE mais que 25. V

Question 35

Complicações da PAC - inf metastatica e comum ou incomum? - S. Pneumoniae, MRSA-AC, P. aeruginosa e anaerobios. Qual destes é que raramente causa abcesso pulmonar? Qual o tx? - derrames pleurais complicados com bactérias é necessário drenar?

Answer 35

- inf metastatica e comum ou incomum? Incomum - S. Pneumoniae, MRSA-AC, P. aeruginosa e anaerobios. Qual destes é que raramente causa abcesso pulmonar? S. pneumoniae. Qual o tx? Drenagem e ATB - derrames pleurais complicados com bactérias é necessário drenar? Sim!

Question 36

Acompanhamento da PAC - febre e leucocitose regridem em ___ dias. - Anormalidades radiograficas podem demorar ____ semanas a desaparecer. - internados devem ser reavaliados com RX as ___ sem. Se recidiva/recaida no mesmo sitio devemos pensar em ____.

Answer 36

- febre e leucocitose regridem em 2-4 dias. - Anormalidades radiograficas podem demorar 4-12 semanas a desaparecer. - internados devem ser reavaliados com RX as 4-6 sem. Se recidiva/recaida no mesmo sitio devemos pensar em neoplasia pulmonar.

Question 37

PASS | Pacientes institucionalizados tem risco mais de infeção por vírus influenza e outros patogenias atípicos. V/F

Answer 37

V

Question 38

PAV - precisamos de expectoração para estabelecer o dx microbiologico. V/F - Incidencia de 6-52 casos por 100 ligados a ventilador. V/F - Na pneumonia associada ao ventilador temos mais risco de infeção por MDR e ____ (mais/menos) infeções por atípicos. - quando é que o risco de PAV é mais alto?

Answer 38

- precisamos de expectoração para estabelecer o dx microbiologico. V - Incidencia de 6-52 casos por 100 ligados a ventilador. V/F - Na pneumonia associada ao ventilador temos mais risco de infeção por MDR e menos infeções por atípicos. (excepção legionella) - quando é que o risco de PAV é mais alto? 1ºs cinco dias

Question 39

Qual é o FR mais evidente para a PAV? Dá algumas razões para a escolha desse.

Answer 39

Tubo endotraqueal - promove microaspirações, lesar a mucosa, bactérias formam glicocalice em cima do tubo, a necessidade de aspiração pode fazer com que ocorra embolização de bactérias/glicocalice

Question 40

PAV - Quais os tres eventos sequenciais necessários para que ocorra PAV? - hipo ou hiperglicemia que interfere com a função dos neutrofilos? - Utilizando criterios clinicos para dx de PAV subestimamos ou superestimamos?

Answer 40

- 3 eventos: Microaspiração - colonização da orofaringe com flora patogénica - violação das defesas do hospedeiro - hipo ou hiperglicemia que interfere com a função dos neutrofilos? hiperglicemia - Utilizando criterios clinicos para dx de PAV subestimamos ou superestimamos? Superestimamos

Question 41

PAV - abordagem baseada na cultura quantitativa - para que serve? - quanto mais ____ (proximal/distal) for o segmento do sistema respiratorio analisado maior a especificidade e ___ (menor/maior) o limiar de prolif necessário para dx pneumonia. Nesses casos a sensibilidade vai ____ (aumentar/diminuir). - abordagem clinica VS culturas quantitativas em termos de mortalidade e uso de ATBs.

Answer 41

- para que serve? distinguir colonização de infeção com base na carga bacteriana - quanto mais distal for o segmento do sistema respiratorio analisado maior a especificidade e menor o limiar de prolif necessário para dx pneumonia. Nesses casos a sensibilidade vai diminuir - a abordagem por cultura quantitativa esta associada a menos utilização de ATBs e menos mortalidade.

Question 42

PAV - Score clinico de infeção pulmonar (CPIS) - identifica pacientes de alto ou baixo risco? - variáveis utilizadas? - qual o componente mais sensível a melhoria clinica com o tx ATB?

Answer 42

- identifica pacientes de baixo risco - Variaveis: FLORA: febre; leucocitose; oxigenação, raio X, aspirado traqueal - qual o componente mais sensível a melhoria clinica com o tx ATB? Oxigenação

Question 43

PAV - aspirado endotraqueal - Se n isolarmos bacterias com a coloração Gram é improvável a existência de pneumonia. Alem disso se n isolarmos na cultura do aspirado MO MDR n é necessário a cobertura nos esquemas empíricos. V/F

Answer 43

V

Question 44

Tratamento da PAV - qual é o principal fator na escolha do ATB? - sem fatores de risco para MDR quantos ATB? - com fatores de risco para MDR quantos ATB?

Answer 44

- qual é o principal fator na escolha do ATB? Presença de FR para MDR - s/ FR: 1 ATB chega - c/ FR: 3 ATB (2 para P. aeruginosa e 1 para MRSA)

Question 45

Duração do Tx ATB da PAV | - melhor 8 dias ou 2 semanas?

Answer 45

- 8 dias sao tao eficazes como 2 sem e alem disso estão associados a desenvolvimento menos frequente de cepas resistentes

Question 46

PAV - MRSA tem um indice de falência terapêutica de 40% para doses convencionais de vancomicina. V/F - A pseudomonas esta associada a falencia terapêutica em 50% dos casos independentemente do esquema utilizado. V/F

Answer 46

Duas V

Question 47

PAV - as complicações a longo prazo das pneumonias são sobre ou subestimadas? - alterações radiograficas melhoram ou pioram no inicio do tx?

Answer 47

- as complicações a longo prazo das pneumonias são sobre ou subestimadas? São subestimas - alterações radiograficas melhoram ou pioram no inicio do tx? Pioram e por isso é que é preferível usar critérios clínicos para ver a melhoria.

Question 48

PAV - %mortalidade global? % mortalidade atribuida a pneumonia? - Pneumonia por s. maltophyla o que indica?

Answer 48

- %mortalidade global: 50-70% - % mortalidade atribuida a pneumonia: 25% - Pneumonia por s. maltophyla indica que sistema imune esta tao deprimido que a mortalidade é inevitavel.

Question 49

PAV | - o controlo da proliferação excessiva da flora intestinal deve ser feito em todos os doentes da UCI. V/F

Answer 49

F! Só em determinadas populações com patologias referentes a essa zona/procedimentos cx abdominais

Question 50

PAH - comparativamente com a PAV tem mais ou menos incidência de infeção por anaeróbios? - tx especifico para anaerobios esta recomendado? - diagnostico é mais fácil ou mais dificil comparando com a PAV?

Answer 50

- comparativamente com a PAV tem mais ou menos incidência de infeção por anaeróbios? Tem mais porque estes pacientes fazem MACRO-aspirações (PAV fazem MICRO-aspirações) - tx especifico para anaerobios esta recomendado? Não esta a não ser que ocorram aspirações volumosas (obstrução intestinal/ileo). ATB recomendados são eficazes que chegue. - diagnostico é mais fácil ou mais dificil comparando com a PAV? Mais dificil (dts n conseguem expectorar; hemoculturas pouca positividade)