Pneumonia Comunitária
- Pacientes sem história de internação > 48h
nos últimos 90 dias. - Pacientes sem história de uso de antibiótico IV
quimioterapia ou tratamento para
úlcera de pressão nos últimos 30 dias. - Pacientes não oriundos de unidades especiais
de internação prolongada (ex.: asilos) - Pacientes que não se encontram sob tratamento
em clínicas de diálise
PAC típica
- hiperaguda
- calafrios
- febre alta (39-40 ºC)
- dor pleurítico
- tosse produtiva
- expectoração purulenta
- expectoração
- taquipneia (FR ≥ 24irpm)
- taquicardia
- hipertermia
- estertores e/ou síndrome da consolidação e/ou derrame pleura
OBS: quando mais idoso, mais o quadro sai do comum
Diagnóstico
-Quadro clínico e laboratorial + RX de tórax PA e Perfil
- Exame de escarro (não se faz de rotina): diagnóstico e agente etiológico
- Paciente internados: hemocultura e escarro (cultura e gram)
- Exames invasivos e semi-invasivos (situações selecionada)
- Pacientes com pneumonia grave: hemocultura,
cultura do escarro (aspirado endotraqueal
se for intubado) e dosagens de antígenos
urinários para Legionella pneumophila e Streptococcus
pneumoniae. Se em UTI, adicionar pode-se fazer broncoscopia ou aspirado tranqual e monitorização hemodinâmica
Escore de gravidade CURB-65
C = confusão mental U = ureua > 50 mg/dL R = FR > 30 irpm B = PAS < 90 mmHg e PAD <60 mmHg 65 = ≥ 65 anos
Condutas segundo CURB-65
- CURB: 0 ou 1 (pela idade) = tratamento ambulatoria
- CURB: ≥2 = internação
OBS.: avaliar outras varíaveis, como comorbidades, limitações, capacidade de entendimento da prescrição, acessibilidade e etc
Critérios de PAC grave = UTI
01 critério maior ou ≥ 3 menores
- Critérios maiores:
1. Choque séptico, necessitanto de vasopressores
2. Ventilação Mecânica Invasiva - Critérios menores
1. FR > 30 irpm
2. PaO2/FiO2 < 250
3. Infiltrado multilobar
4. Confusão/desorientação
5. Ureia ≥2 43 mg/dL
6. Leucopenia < 4000/mm³
7. Trombocitopenia < 100000/mm³
8. Hipotermia
9. Hipotensão
Tratamento de Paciente sem comorbidades, sem tratamento prévio, sem fatores de risco para resistência ou alergia às drogas
Beta-lactâmico (Amoxicilina ou Amoxicilina-clavulanato)
ou
Macrolídeo VO*: (azitromicina ou claritromicina)
Paciente com fatores de risco, doença mais grave, uso prévio de ATB
(Tratamento com ATB nos últimos 3 meses, doenças associadas: DPOC, DM, ICC, neoplasias, imunossupressão)
Beta-lactâmico (Amoxicilina ou Amoxicilina-clavulanato) + Macrolídeo (azitromicina ou claritromicina)
ou
Fluoroquinolona (Levofloxacino ou Moxifloxacino ou Gemifloxacino)
Alergia a beta-lactâmicos ou macrolídeos
Fluoroquinolona (Levofloxacino ou Moxifloxacino ou Gemifloxacino)
Tratamento de paciente internados em Enfermaria
Cefalosporinas de tereira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + macrolídeo (azitromicina ou claritromicina )
ou
Cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou amoxicilina + clavulanato
ou
Fluoroquinolona (Levofloxacino ou Moxifloxacino ou Gemifloxacino)
Tratamento para pacientes na UTI sem risco de P.aeruginosa
Cefalosporinas de tereira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + macrolídeo (azitromicina ou claritromicina )
ou
Cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona ou fefotaxima) + Fluoroquinolona
Tratamento em paciente na UTI com risco de P.aeruginosa
Beta-lactâmico anti-pseudomonas (piperacilina-tazobactam) ou cefepima (cefalosporina de 4ª geração) ou carbapenêmicos (imipeném, meropeném) + Fluoroquinolona antipseudomonas
ou
Beta-lactâmico anti-pseudomonas + Aminoglicosídeo + Azitromicina
Tratamento de pneumonia por S. aureus resistente a meticilina
Linezolida ou
Vancomicina
Tratamento para pneumonia por suspeira de aspiração (cobrir anaeróbios)
Beta-lactâmico + inibidor de betalactamase ou Clindamicina ou piperacilina-tazobactam ou moxifloxacina
Tempo de tratamento
- PAC de baixa gravidade: monoterapia por 5 dias
(Paciente sem febre por 48-72h e sem sinais de instabilidade clínica) antes da alta - PAC de moderada/alta gravidade por 7-10 dias
- Suspeita ou confirmação de S. aureus ou Pseudomonas por 14-21 dias
Troca de terapia IV para VO
- Melhora clínica (T < 37,8°C, FC < 100 bpm, FR < 24 irpm, PA > 90 mmHg, Sat > 90%)
- 48-72h afebril
- Capaz de ingerir a medicação
- TGI funcionante (deglutição funcionante)
Fatores de risco para pseudomonas
- Uso de ATB IV nos . últimos 90 dias
- Doença estrutural pulmonar (fibrose cística, bronquiectasia), uso de corticoide crônico, DPOC grave
- uso de ATB de longo espectro por mais de 7 dias nos útimos 30 dias)
- desnutrição
Fatores de risco para bacilos gram-negativos entéricos
- Residentes em asilos.
- Antibiotico endovenoso, QT ou tratamento de escara nos ultimos 30 dias
- IRC dialitica
Fracassos terapêuticos
Progressiva (insuficiência respiratória, choque)
< 72h
• Gravidade da aprentação da doença
• Micro-organismo não tratado
• Patógenos incomuns (micobactérias, vírus, Nocardia, fungos)
• Resistência antimicrobiana
• Complicação infecciosa pulmonar (empiema, derrame) ou metastática (endocardite, meningite)
• Causa não-infecciosa
• Diagnóstico incorreto (TEP, SDRA, vasculite
< 72h
• Complicação infecciosa
• Superinfecção hospitalar
• Exacerbação da doença subjacente
• Causa não-infecciosa (TEP, IAM)
PAC pão responsiva (persistência dos sintomas) > 72h
- Micro-organismo não responsivo, não coberto ou resistente
- Complicação local (empiema, derrame parapneumônico)
- Superinfecção hospitalar
- Causas não-infecciosas
- Complicação da pneumonia
- Diagnóstico incorreto (TEP, ICC, vasculite, DII, neoplasia)
- Febre relacionada ao ATB
Vacina anti pneumococica
- Idade > 60 anos
- De 19 a 59 anos se:
a) comorbidade de alto risco que os torne vulneráveis (DPOC, ICC, dentre outras) e de condição imunossupresora
b) i Idosos residentes em asilos
Vacina Antiinfluenza
- Idade > 60 anos
- enfermidade crônicas pulmonares, cardácas, renais e hepáticas
- Imunossupressão
- Distúrbios neuromusculares (comprometimento funcional pulmonar e acúmulo de secreções)
- Planejamento de gravidez, grávidas e mulheres que estão amamentando
- Asilos
- Profissionais da saúde
- População indígena
