Definicija PSC
primarni sklerozantni holangitis = imunsko posredovana kronična jetrna bolezen, za katero je značilno vnetje, fibroza in uničenje intrahepatični in/ali ekstrahepatičnih žolčevodov (“verižeje” = beading in zožitveintra in ekstrahepatičnih ŽV), kar vodi v hoelstazo, zožitve žolčevodov in firboze jeter –> ciroza, protalna hipertenzija, dekompenzacija jeter; močno povezan z IBD
moški, neodzivnost na imunosupresivno th (razlika od drugih avtoimunskih bolezni)
PSC majhnih vodov - varianta, tipični holestatski hepatogram za PSC in histologija, vendar normalen izgled žolčevodov na holangiografiji
PSC/overlap sindromi - lastnosti PSC + druge imunsko posredovane bolezni
Sekundarni vzroki sklerozantnega holangitisa in stanja, ki lahko na holagniografiji oponačajo zožitve žolčevodov (18)
[DD PSC]
holangiokarcinom
IgG4 sklerozantni holangitis
travmatska ali ihsmeična poškodba žolčevoda
holedoholitiaza
hilarna limfadenopatija
ampularni ali pankreatični Ca
holedohalne varice (portalna biliopatija)
HIV holangiopatija
kronična biliarna okužba (liver fluke, ascaris)
kongenitalna stanja (holedohalna cista, biliarna atrezija)
papilarna stenoza/tu
ishemična holangiopatija kritično bolnega
ponavljajoči se piogeni holangitisi
dedna hemoragična teleangiektazija
sistemska mastocitoza
Langerhans celična histiocitoza X
zdravila
sekundarni sklerozantni holangitis (predhodna operacija ŽV, holangiolitiaza)
Klinična slika PSC
večina asym ob dg; veliko pa s hepatopatijo
utrujenost, pruritus, znaki in sym holangitisa (vročina, mrzlica, bolečina v zg. desnem kvadrantu, hipotenzija)
močna povezava z IBD - 75% jih ima UC, 5-10% pa CB (kontra..5% UC ima PSC in 2% CB ima PSC)
Lab izvidi pri PSC
povišana AF; AST in ALT sta lahko normalna/povišana
povišan PČ in INR v napredovali JC
pri tretjini povišana IgG, pri polovoci IgM
protitelesa: p-ANCA (80%), ANA (30%) - nespecifično za PSC
Postavitev diagnoze PSC
dg izključevanja
hoelstatski hepatogram s tipičnimi holangiografskimi lastnostmi (fokalne zožitve in vrečaste dilatacije žolčevodov, kar vodi v izgled ogrlice) ob odstotnosti drugih vzrokov, zadostuje za postavitev dg PSC
Krvne preiskave in izvidi pri PSC
holestatski hepatogram: povišan AF in gGT, lahko tudi povišan bilirubin;
aminotransferaze blago povišane (AST > ALT je lahko indikator že prisotne jetrne ciroze)
ni značilnih avtoprotiteles za PSC (serumska perinuklearna protitelesa citoplazme so lahko pozitivna v 33-88% pacientov)
potrebno je izključii druge vzroke, določiti ANA (antinuclear antibodies), AMA (antimitochondrial antibodies), SMA (smooth muscle antibodies), HIV, angiotenzin konverting encicm, totalni imunoglobulini in IgG4
Metoda izbora pri slikovni diagnostiki v postopku dg PSC
MRCP ((fokalne zožitve in vrečaste dilatacije intra in ekstrahepatalnih žolčevodov)
UZ ne pomaga, lahko pa izključi druge vzroke hoelstatskega hepatograma (npr holedoholitiaza)
ERCP - tipičen “beading appearance” - kratke multifokalne zožitve žolčevoda; opravi za paciente z zožitvami in potrebo po pridobitvi vzroca ali potrebi po terapevtskem ukrepanju
Vloga jetrne biopsije pri PSC
ni ptorebna za postavitev dg
pride v poštev, kadar bi histopatologija pomagala razjasniti diagnozo ali spremenila nadaljnje ukrepanje, kadar je klinični sum na IgG4 sklerozantni holangitis, PSC overlap/variant syn ali za dg PSC majhnih vodov
tipična najdba na histologiji za PSC: čebulasta (onion skin) periduktalna fibroza (običajno ni prisotno na majhnih vzorcih)
- ostale najdbe: proliferacija žolčevodov, kronične periportalne vnetne spremembe, holangioektazija, duktopenija, različne stopnje firboze in ciroze
razdelili v 4 faze:
1.periportalno vnetje
2. periportalna fibroza
3. duktopenija in bridging fibroza
3. ciroza
Prekrivajoči se sindromi s PSC
PSC/AIH - holangiografske lastnosti PSC-ja v kombinaciji z nadjbami suspektnimi za AIH (mlajši pacient, visoke transaminaze, povišani IgG, pozitivna ANA, SMA in/ali jetrna/ledvična mirkosomna protitelesa, ter mešane histopatološke spremembe z interface hepatitisom)
th glede na EASL smernice za AIH
pri bolnikih z AIH, ki so <25 let in imajo AF povišan več kot 2x, se svetuje MRCP za izključitev pridruženega PSC
PSC/PBC - redko
Pogosto pridružene bolezni pri PSC
IBD (62-83% severni evropejci; običajno esktenziven kolitis, pogosteje backwash ileitis in rectal sparing; pogosteje desnostranski kolitis; običajno malo simpomtatski kljub aktivnemu vnetju; PSC se lahko razvije tudi leta po kolektomiji zaradi UC; svetuje se celotna KSK z biopsijami ob postavitvi dg PSC, tudi če je asym)
redkejše: celiakija, ščitnična bolezen, Sjogrenov syn, diabetes mellitus tip 1, sistemska skleroza, retroperitonealna fibroza, avtoimuna hemolitična anemija, sarkoidoza, revmatodini artritis
Naravni potek PSC
raznolik in nepredvidljiv
običajno postavi dg med 32-41 letom, moški bolj pogosto
povprečen čas od dg do smrti / Tx je 10-22 let
največ smrti zaradiholangiokarcinoma (58%), odpovedi jeter (30%), krvavitev iz varic (9%)
bolniki s PSC majnih vodov imajo boljšo prognozo, majhno tveganje razvoja holangiokarcinoma; boljša prognoza tudi pri PSC in Chronovi bolezni (kot PSC in UC)
Za katere mlg je povišano tveganje pri PSC?
HOLANGIOCA, CA ŽOLČNIKA, +IBD -> CA DČ
holangioCa (kumulativna incidenca v življenju je 10-15%)
pri bolnikih s PSC in CA 19-9 > 503 - zelo dg za holangioCa
EASL: presejanje vsaj 1xletno ne glede na stopnjo jetrne bolezni; čeje prisotna JC pa na 6 mesecev
bolniki, ki so < 18 let ali imajo PSC malih vodov ni treba presejati
Ca žolčnika (UZ abd/leto; holecistektomija, če je kak polip žolčnika > 8 mm)
PSC + IBD -> pomemben DT za Ca DČ: svetuje se letne KSK, katere se nadaljuje tudi po Tx jeter; v primeru ilealnega poucha tudi
PSC malih vodov
holestatski hepatogram, normalen MRCP in histološke spremembe, tipične za PSC
boljša prognoza kot klasični PSC, cca 23% jih tekom spremljanja transformira v PSC velikih vodov (klasični PSC)
ni potrebno presejanja za holangioCa, presejanje začneš le, če pride do progresa do klasičnega PSC
Terapija PSC - zdravila
URSODEOKSIHOLNA KISLINA - se ne svetuje za rutinsko th novo dg PSC; naj bi izboljšala hepatogram (15-20mg/kg EASL), vendar ne izboljša končnega izivda in v visokih odmerkih je lahko tudi škodljiva; prav tako se odsvetuje uporaba za preventivo pred rakom DČ ali holangiokarcinomom
- ursodeoksiholna kislina v odmerku 10-15mg/kg se ev. lahko uporabi med nosečnostjo ob razvoju pruritusa in poslabšanju holestaze, kot kratkotrajna th za simptomatsko olajšanje (lahko je pridružena intrahepatična holestaza nosečnosti)
imunosupresija in kortikosteroidi - niso indicirani za terapijo PSC-ja; pri bolnikih z dodatnimi lastnostmi AIH ali IgG4 sklerozantnega holangitisa lahko KS
Vloga endoskopije in ERCP pri PSC
ob cirozi/sumu na cirozo –> presejanje za varice
ob postavitvi dg PSC –> KSK z biopsijami, za izključitev okultnega IBD
ERCP samo kadar je na podlagi slikovne diganostike potrebna intervencija (profilaktični antibiotik, če ni moč doseči popolne biliarne drenaže - kar je pri intrahepatični/ekstrahep PSC - amoksiklav/kinoloni/gentamicin/cefalosporin, 3-5 dni)
Dominantna stenoza pri PSC (definicija, ukrepanje
= funkcionalna stenoza glavnih žolčevodov z znaki biliarne obstrukcije, ki se kažejo s poslabšanjem hepatograma in/ali proksimalno biliarno dilatacijo ali simptomi holestaze; = definirana kot stenoza, ki meri < 1.5 mm v skupnem žolčevodu ali < 1 mm v hepatičnem žolčevodu
- če ni pomembne zlatenice in/ali ni bilo holangitisov - izogniti ERCP, razen če je na podlagi neinvazivne slikovne dg visok sum za holangioCa
-PSC + dominantna stenoza -> svetuje se ERCP s citolohijo, biopsijo in FISH za izključitev holangioCa - pred ERCP svetuje atb profilaksa
težko, vendar ključno je ločiti benigno od maligne dominantne strikture - zaenkrat krtačenje stenoze in citologije, a je občutljivost nizka
zankerat svetujejo balonsko dilatacijo kot vstavitev stenta, če je možno
če endoskopsko ni možno (Roux-en-Y holedohojejunostomija, želodčni bypass ali ni mogoče doseči rezultata endoskopsko) -> druga linija: perkutana holangiografija
Tx jeter in PSC
za presojo o Tx se svetuje, ko je prisotna ciroza in/ali portalna hipertenzija povezana s katerikoli zapleti ali kadar UKELD ali MELD se približuje proti minimalni vrednosti potrebni za uvrstitev na listo (49 in 15); ter ob prisotnosti nevzdržnega srbeža ter ponavljajočih se holangitisov
(dodatne točke se lahko dobi ob:
- ponavljajoči se epizode holangitisa, 2 > epizodama bakteriemije ali >1 epizoda sepse
- holangioCa <3cm v premeru, brez metastaz
- neobvladljiv pruritus
ponovitev PSC v Tx jetrih 10-40% (prepoznani DT so moški, priostnost intaktnega kolona in/ali aktiven kolitis po Tx)
Zapleti PSC
holangitis, ciroza, portalna hipertenzija in odpoved jeter, metabolna bolezen kosti (osteopenija, osteoporoza), slaba prehranski status in pomanjkanje vitaminov topnih v maščobah
utrjuneost in depresija, pruritus
holangiokarcinom, drugi hepatopankreatobiliarni Ca
Holangitis in PSC
pogosta komplikacija
običajno polimikrobno, najpogosteje E.coli, Klebsiella, Enterococcus, CLostridium, Streptococcus, Pseumonoas, Bacteroides species
prepoznani DT: predhodni ERCP z ali brez terapevtske intervencije, najvišje tveganje z vstavljenim stentom;portalna bakteriemija pri aktivnem kolitisu
th: atb (blaga epizoda - fluorokinoloni npr ciprofloksacin, sicer IV cefalosporini ali široki peniclini; drenaža kadar prisotna dominantna biliarna stenoza
Metabolna bolezen kosti in PSC
osteopenija, osteoporoza pogosti
DT za nižjo kostno gostoto: starejši (> 54 let), nižji BMI (< 24), prisotnost KVČB
vsem se svetuje nasvete glede življenjskega sloga;
ciroza/napreodvala holestaza - merjenje kostne gostote/2 leti
tisti z visokim tveganjem za bolezen kosti in na th s steroidi -> vit D in Ca
Pruritus in PSC
- če možno najti biliarno obstrukcijo in jo razrešiti
- zdravila: holestiramin (4-16g), colesevelam ali colestipol; –> rifampicin (150-300mg/2x dnevno; spremljati hepatogram zaradi hepatotoksičnosti) in antagonisti opiatov (naltrekson - do 50 mg/d); lahko tudi sertraline (75-100 mg/d) ali fenobarbital (90 mg zv)
- antihistaminik ni učinkovit
Holangiokarcinom in PSC
najpogostejši vzrok smrti pri PSC, ni jasnega dokaza, da je trajanje PSC avtomatsko DT za holangioCa; incidenca je najvišja pri tistih, ki imajo prisotno dominantno stenozo
običajno se širi z lokalno invazijo žolčevodov in manj pogosto kot formacija tumorske mase, zato se ga lahko ne vidi na CT-ju
bolj povedna dinamika CA 19-9, kot sama vrednost
paliativna th: KT
resekcija krg običajno ni možna
Drugi (poleg holangiokarcinoma) hepatopankreatikobiliarni Ca pri PSC
polipi žolčnika, bolj pogosto mlg, kot drugje, tudi pri velikosti < 1 cm –> svetuje holecistekotmija
HCC
pankreatični Ca
Presejanje za CA pri PSC
- PSC + IBD –> KSK enkrat letno od postavitve dg kolitisa;
brez PSC se svetuje manj pogoste KSK, na pet let, oz. prej ob razvoju sym (Ca DČ) - ob prisotnosti ciroze, standardno presejanje za HCC
- ev. UZ/MR in Ca19-9 vsake 6-12 mesecev za presejanje za holangioCa
