1
Q
Generalidades (3)
A
- Presentación más frecuente RAM: compromiso cutáneo (RAMc: 0,1-1%)
- La mayoría son leves y limitadas a la piel; 2% son graves
- Presentación clínica muy diversa → dg diferencial de cualquier erupción cutánea abrupta
2
Q
Factores de riesgo (2+4)
A
- Constitucionales
- Sexo femenino
- Haplotipos HLA específicos
- Adquiridos
- Inmunosupresión (VIH)
- Infecciones virales concomitantes
- Polifarmacia
- Antecedentes de RAM
3
Q
Patogenia
- Mecanismo no inmunitario (6)
- Mecanismo inmunitario (1)
- Idiosincrático (1)
- Reacciones de hipersensibilidad (4)
A
- Mecanismo no inmunitario (85-90% previsibles)
- Efectos secundarios
- Interacciones farmacológicas
- Toxicidad acumulada
- Sobredosis
- Alteraciones del metabolismo
- Reagudización de la enfermedad
- Mecanismo inmunitario (imprevisibles) (10-15%)
- Reacciones de hipersensiblidad
- Idiosincrásico (imprevisibles) *10-15%
- Defectos enzimáticos?
- Reacciones de hipersensibilidad
- Tipo I: dependiente de IgE
- Tipo II: citotóxicas (destrucción mediada por Ac)
- Tipo III: dependiente de inmunocomplejos (Ag-Ac)
- Tipo IV: mediada por células (linfocitos T)
- IVa: macrófagos
- IVb: eosinófilos
- IVc: linfocitos CD8
- IVd: neutrófilos
4
Q
Clasificación de RAM (3)
A
- Según temporalidad
- Inmediatas: <1 h (hasta 6 hrs) medidas por IgE
- Tardías
- Según gravedad
- Simples (98%)
- Complicadas (2%)
- Anafilaxia
- DRESS/sd hipersensibilidad a fármaco
- Pustulosis exantémica aguda generalizada (PEAG)
- Sd Steven Johnson (SSJ)/necrolisis epidérmica tóxica (NET)
- Eritrodermia
- Reacción fija ampollar generalizada
- Necrosis cutánea inducida por anticoagulante
- Según presentación clínica (pueden haber mezclas; RAM son evolutivas)
- Exantémica
- Urticarial
- Pustular
- Bulosa/ampollar
- Miscelánea
5
Q
Enfrentamiento de RAM (4)
A
- Información clínica precisa
- Información de todos los fármacos que toma el paciente
- Identificación del fármaco responsable
- Manejo
6
Q
Principales RAMS (8)
A
- Exantema morbiliforme
- Urticaria, angioedema, anafilaxia
- Erupción medicamentosa fija
- Sd hipersensibilidad a fármacos (DRESS)
- Sd Stevens-Johnson (SSJ)/Necrolisis epidérmica tóxica (NET)
- Pustulosis exantémica aguda generalizada
- Erupciones acneiformes
- Necrosis inducida por warfarina
7
Q
Exantema morbiliforme: generalidades (3)
A
- RAMc más frecuente (95%)
- Compromise sistémico poco frecuente
- Mecanismo inmunitario tipo IVc
8
Q
Exantema morbiliforme: etiología (3) + intervalo
A
- Mayoría de los fármacos tienen riesgo de 1%
- ATB (3-5%) → aminoPNC, sulfas y cefalosporinas
- Alopurinol
- Anticonvulsivantes aromáticos
- Intervalo: 7-14 días / 1-2 días en px sensibilizados
9
Q
Exantema morbiliforme: clínica
- Tipo de lesión (3)
- Configuración (3)
- Distribución (3)
- Síntomas (4)
A
- Tipo de lesión: Máculas y/o pápulas eritematosas → placas
- Configuración: Aspecto urticariforme, anular o targetoide
- Distribución: Tronco y extremidades proximales, de distribución simétrica
- Síntomas
- Prurito, sin dolor
- Mucosas sanas
- Compromiso sistémico (febrícula, eosinofilia)
- Desaparece 1-2 semanas después de la suspensión del fármaco con coloración parduzca y descamación
10
Q
Exantema morbiliforme: diagnóstico diferencial (4)
A
- Otras RAMc
- Exantema viral/ primoinfección VIH
- Sifilis secundaria
- Dermatitis de contacto generalizada
11
Q
Exantema morbiliforme: tratamiento (2)
A
- Suspender fármacos
- Manejo sintomático: antihistamínicos y corticoides tópicos
12
Q
Urticaria, angioedema, anafilaxia: generalidades (4)
A
- 2º RAMc más frecuente
- Presencia de habones, angioedema o ambos
- Puede derivar a una anafilaxia
- 10% de las urticarias agudas y 30% de las anafilaxias son secundarias a fármacos
13
Q
Urticaria, angioedema, anafilaxia: etiología
A
- Origen inmunitario (tipo I/ dependiente de IgE):
- ATB (penicilinas, cefalosporinas, sulfas)
- Anticuerpos monoclonales
- Origen no inmunitario
- AINEs
- Aspirina
- Medios de contraste yodado
- IECAs
- Intervalo corto: minutos a horas/ IECAs: días-años (mayoría 1º año)
14
Q
Urticaria, angioedema, anafilaxia: clínica
A
- Urticaria
- Habones pruriginosos transitorios (<24 h) en cualquier parte del cuerpo
- Tamaño y número variable, pudiendo ser figurados
- Angioedema
- 50% de los casos se asocia a urticaria
- Edema subcutáneo de aparición abrupta, de color piel o eritematoso, más frecuente en la cara
- ± estridor, sibilancias y/o disnea (compromiso vía aérea)/ dolor abdominal, diarrea, náuseas y/o vómitos (compromiso pared intestinal)
- Anafilaxia
-
15
Q
Urticaria, angioedema, anafilaxia: tratamiento (4)
A
- Suspender fármaco
- Antihistamínicos de 2º generación por 2-3 semanas
- Angioedema: + pulso corto de corticoides sistémicos
- Anafilaxia: +adrenalina (1:1000) IM/SC
- 0,01 mg/kg
- Max 0,3mg en niños y 0,5mg en adultos
- Ampollas vienen de 1 mg/ml
16
Q
Erupción medicamentosa fija: generalidades (2)
A
- RAMc distintiva
- Lesiones en la misma localización tras cada exposición del fármaco causal
17
Q
Erupción medicamentosa fija: etiología (4) + intervalo
A
- AINES
- Paracetamol
- Antibióticos (sulfas, tetraciclinas, quinolonas, betalactámicos, cotrimoxaxazol)
- Pseudoefedrina
- Intervalo: 7-14 días (primera exposición)/ 24-48 h (re-exposición)
18
Q
Erupción medicamentosa fija: clínica
- Tipo de lesión
- Distribución
- Síntomas (4)
A
- Tipo de lesión: Una o varias máculas o placas eritematosas a eritemato-violáceas, redondas u ovaladas, de bordes bien definidos
- Distribución: cara, manos, pies y genitales
- Síntomas
- Mayoría son asintomáticas
- Reaparecen en la misma localización tras exponerse al fármaco
- Mucosa: ± / compromiso sistémico: no
- 1-2 semanas de duración: hiperpigmentación post-inflamatoria
19
Q
Sd hipersensibilidad a fármacos (DRESS): generalidades (4)
A
- RAMc grave multiorgánica → 5-10% mortalidad
- DRESS: drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms
- 30-40% no tiene eosinofilia → sd hipersensibilidad a fármacos
- Temporalidad: demora en instalarse y demora en resolverse
20
Q
Sd hipersensibilidad a fármacos (DRESS): etiología (4) + intervalo
A
- Anticonvulsivantes (carbamazepina, lamotrigina, fenobarbital, fenitoina)
- Antibióticos (cotrimoxazol, dapsona, minociclina, vancomicina)
- Antirretrovirales (abacavir, nevirapina)
- Alopurinol
- Intervalo prolongado: 2-8 semanas
21
Q
Sd hipersensibilidad a fármacos (DRESS): criterios diagnósticos (8)
A
- Exantema maculo-papuloso que aparece >3 semanas después de iniciar tratamiento con fármaco
- Síntomas clínicos prolongados después de suspender fármaco responsable (resolución en 15 días o más)
- Fiebre (<38º)
- Alteración hepática (ALT>100)
- Leucocitosis (>11.000), linfocitos atípicos (>5%) o hipereosinofilia (>1500)
- Adenopatías
- Reactivación del VHH-6
- ANA (-), Hemocultivos (-), Serología VH (-), Serología para Chlamydia y Mycoplasma (-)
22
Q
Sd hipersensibilidad a fármacos (DRESS): clínica (4+8)
A
- Compromiso cutáneo
- Exantema maculopapular (75%): edema
- Distribución: más frecuente en cara, tronco y zona proximal de extremidades
- Compromiso mucoso: ausente o leve (52%)
- Menos frecuente: vesículas, pústulas, púrpura, lesiones targetoides, eritrodermia
- Compromiso sistémico
- Fiebre (85%)
- Hepatitis (80-94%)
- Adenopatías (56%)
- Edema (>facial) (39%)
- Nefritis intersticial (37%)
- Miocarditis (13%)
- Neumonitis intersticial (32%)
- Otros: tiroiditis, miositis
23
Q
Sd hipersensibilidad a fármacos (DRESS): laboratorio (5)
A
- Hemograma: eosinofilia, leucocitosis, linf atípicos
- Perfil hepático: transaminasas
- Funcion renal: disminuye VFG, orina completa: proteinuria, hematuria
- Perfil tiroideo
- Según clínica: rx tórax, =/= ECG, troponinas
24
Q
Sd hipersensibilidad a fármacos (DRESS): tratamiento (4)
A
- Hospitalizar/ control ambulatorio periódico
- Retirada temprana de fármaco causal
- Reevaluación clínica y de laboratorio periódicas (alteraciones tardías)
- Fármacos
- Corticoides sistémicos (oral/EV):
- 0,5-1 mg/kg/día equivalente de prednisona
- Descenso gradual (riesgo de recaídas)
- Ciclosporina 2º línea
- Corticoides sistémicos (oral/EV):
25
Síndrome Stevens-Johnson (SSJ)/Necrolisis epidérmica tóxica (NET): generalidades (3)
* RAMc grave → _mortalidad 5% (SSJ) y 30% (NET)_
* Desprendimiento de piel y mucosas por _necrosis de espesor completo de la epidermis_
* 10% SSJ
* 10-30% SSJ-NET
* \>30% NET
* _Poco frecuente_
26
Síndrome Stevens-Johnson (SSJ)/Necrolisis epidérmica tóxica (NET): etiología
* **_70-90% farmacológico_ →** Intervalo: 1-3 semanas (hasta 2 meses)
* ****Anticonvulsivantes aromáticos (fenitoina, lamotrigina, carbamazepina)
* ATB (\>sulfas)
* Antirretrovirales (\>nevirapina)
* Inmunoterapia
* AINEs (oxicams)
* 1**0-30% no farmacológico**
* ****Idiopático \> infecciones (mycoplasma)
* Vacunas
27
Síndrome Stevens-Johnson (SSJ)/Necrolisis epidérmica tóxica (NET): clínica (5+)
**1- Pródromo**
* CEG, fiebre, artralgias, mialgias, fotofobia, odinofagia, disuria
* 1-3 días
**2- Compromiso mucoso**
* Oral (90%): eritema, erosiones dolorosas y costras
* Ocular (80%): conjuntivitis, ulceras corneales, queratitis, uveítis
* Genitourinaria
**3- Compromiso cutáneo**
* Exantema macular rojo oscuro, confluente
* ± lesiones en target
* _Dolor cutáneo_
* _Signo de Nikolsky_
* Máculas adquieren un tono grisáceo→ necrosis de espesor completo
* Ampollas frágiles (signo Asboe-Hansen): erosiones extensas
**4- Compromiso sistémico/complicaciones**
* Mucositis:
* Tracto respiratorio: disnea, tos → _SDRA_
* GI: esofagitis, diarrea
* Urinaria: retención urinaria
* Inflamación sistémica: hepatitis, citopenias, nefritis
* Insuficiencia cutánea: _sepsis e infecciones_, desbalance HE, alteración termorregulación
* Estado hipercatabólico: hiperglicemia, IC alto gasto
**5- Secuelas**
* _Oculares_: simblefaron, sinequias oculares, entropion ceguera
* Mucosas: estenosis esofágica, estenosis uretral, sinequias vaginales
* Cutáneas: cicatrices, hiper/hipopigmentación postinflamatoria, alopecia, distrofia ungueal
28
Síndrome Stevens-Johnson (SSJ)/Necrolisis epidérmica tóxica (NET): manejo (3 pilares)
El manejo es _multidisciplinario:_
**1- Suspender fármaco causal**
**2- Soporte (9)**
* Hospitalizar en UCI o Unidad de Quemados
* Corrección de desbalance HE
* Soporte nutricional
* Analgesia
* Prevención y tratamiento de infecciones
* Tratamiento de heridas
* Tratamiento y prevención de mucositis
* Interconsulta precoz según cada caso
* Fisioterapia
**3- Manejo específico (4)**
* Corticoides en altas dosis (equivalente a 1-2 mg/kg prednisona)
* IgIV: 1 gr/kg/día por 3 días
* Ciclosporina
* Inhibición TNF
29
Enfrentamiento de RAM: Información clínica precisa
30
Enfrentamiento de RAM: información de todos los fármacos que toma el paciente (3)
* Incluir fármacos con receta, de venta libre y alternativos
* Fechas de administración
* Dosis y modificaciones
31
Enfrentamiento de RAM: Identificación fármaco responsable (5)
* Cronología: fecha de erupción, lapso de tiempo entre la introducción o reintroducción del fármaco y erupción
* Antecedente de RAM previa
* FR
* Búsqueda en base de datos
* Pruebas específicas
32
Enfrentamiento de RAM: Manejo (4)
* Suspender todos los fármacos sospechosos y los que no son imprescindibles
* Considerar diagnósticos diferenciales
* Reevaluaciones periódicas
* Manejo específico según tipo de RAMc
33
Pustulosis exantémica aguda generalizada: clínica
* Muchas pústulas no foliculares sobre base eritematosa
* Más frecuente en cara y pliegues
* Síntomas sistémicos: fiebre, neutrófilos frecuentes
34
Necrosis inducida por warfarina: manejo
* Suspender warfarina e iniciar heparina
Dermatología PP1
flashcards
Decks in class (6)
# Cards
