Réaction inflammatoire

Question 1

Réaction inflammatoire : généralités ?

Answer 1

= réponse immunitaire innée : mécanisme de défense de l’organisme mis en place en cas d’agression

• Action cérébrale : hyperthermie, anorexie, asthénie, somnolence
• Action endothéliale : modification du tonus, de la perméabilité et de l’adhésivité vasculaire permettant la migration des leucocytes circulants dans les tissus => signes inflammatoires locaux (rougeur, douleur, tuméfaction, chaleur)
• Action hépatique : production de protéines de la phase aiguë (syndrome inflammatoire biologique)

Question 2

Réaction inflammatoire : mécanisme ?

Answer 2

= Libérées par les tissus endommagés/stressés et par les cellules (mastocytes, macrophages, phagocytes…)

• Amines vasoactives : histamine, sérotonine, kinine (bradykinine ++)
• Radicaux libres, NO
• Lipidiques : phospholipase A2 (acide arachidonique), Cox-2 (prostaglandine pro-inflammatoire), lipo-oxygénase
• Protéines inflammatoires hépatiques : CRP, SAA, α1-antitrypsine, haptoglobine, fibrinogène, céruléoplasmine
• Cytokines pro-inflammatoires (macrophages ++) : TNFα, IL1, IL6, IL12, IL15, IL18
• Cytokines anti-inflammatoires (lymphocytes T, surtout Th2 ++) : IL4, IL10, IL11, IL13, TGF-β

Protéines du complément :

• Anaphylatoxine = induisent l’inflammation : C4a, C5a, C3a
• Opsonisation : C3b
• Protéines du complexe d’attaque membranaire : C5b, C6 à C9

Question 3

Réaction inflammatoire : clinique ?

Answer 3

=> Aucun signe clinique n’est pathognomonique d’un état inflammatoire

• Fièvre : après un repos de 15-20 minutes, avant toute prise d’antipyrétique, avec mesure du pouls et de la PA
• Anorexie, amaigrissement : augmentation de la consommation d’énergie (fièvre, augmentation synthèse protéique, catabolisme musculaire)
• Asthénie, somnolence
• Douleur : Spécifique : localisation variable selon l’organe atteint ou non spécifique : arthro-myalgies, céphalées
• Signes locaux en cas d’atteinte d’organe superficiel (peau, arthrite…) : rougeur, chaleur, tuméfaction, douleur

Question 4

Réaction inflammatoire : syndrome inflammatoire biologique ?

Answer 4

= non spécifique, marqueur évolutif de la pathologie sous-jacente
= 2 critères/3 : augmentation CRP (cinétique rapide) et augmentation VS et augmentation haptoglobine et/ou fibrinogène (cinétique lente)

Question 5

Réaction inflammatoire : électrophorèse des protéines sériques ?

Answer 5

Hyper-α-globulinémie :

• Migration de l’orosomucoïde et de l’α1-anti-chymotrypsine en α1
• Migration de l’haptoglobine et de la céruléoplasmine en α2
• Migration du fibrinogène en β et de la CRP en γ : sans influence sur le profil de l’EPP
• En cas d’inflammation prolongée : hypo-albuminémie

Question 6

Réaction inflammatoire : vitesse de sédimentation des GR ?

Answer 6

= Distance parcourue en 1h par des GR sédimentant naturellement dans un tube => agrégation favorisée par les protéines de la phase aiguë de l’inflammation (principalement le fibrinogène (50%)) : méthode simple, peu coûteuse, mais limitée (Se = 50%, Sp = 97%)

• Technique de Westergreen (la plus utilisée) : 1,6 mL de sang pour 0,4 mL de citrate, versé dans un tube de 2,5 mm de diamètre et 300 mm de hauteur, sur un support vertical immobile
• Résultat = hauteur de plasma libéré après sédimentation des GR, en mm, à 1h, 2h et 24h

Variation physiologique
= augmentée chez les personnes âgées et les femmes : formule de Miller
- N = âge/2 chez l’homme : moyenne = 15 mm < 50 ans, 20 mm > 50 ans
- N = (âge + 10)/2 chez la femme: moyenne = 20 mm < 50 ans, 30 mm > 50 ans

Elévation

• Syndrome inflammatoire
• Grossesse (en dernière partie : du 4ème mois à 4 semaine post-partum)
• Anémie
• Hémolyse auto-immune, macrocytose
• Hypercholestérolémie, obésité
• Insuffisance rénale, syndrome néphrotique
• Hypergammaglobulinémie : cirrhose, pic monoclonal…

Diminution

• Polyglobulie
• Microcytose, drépanocytose
• Hyperleucocytose > 50 G/L
• Hyperviscosité
• Hypofibrinogémie congénitale
• Cryoglobulinémie
• Corticothérapie à forte dose
• Insuffisance cardiaque
• Cachexie

Question 7

Réaction inflammatoire : NFS ?

Answer 7

• Anémie inflammatoire en cas de réaction inflammatoire prolongée (> 3 semaines) : par non-transport du fer dans les GR et accumulation dans les réserves : normocytaire, voire microcytaire, normochrome, non régénérative
• Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles par action de l’IL1 sur les précurseurs granuleux médullaires : inconstante, généralement liée à une infection bactérienne, mais peut être observée en dehors de toute infection bactérienne
• Hyperplaquettose par action de l’IL6 sur les précurseurs mégacaryocytaires médullaires : jusqu’à 1000 G/L, proportionnelle à la durée de l’inflammation

Question 8

Réaction inflammatoire : dosages spécifiques des protéines de l’inflammation ?

Answer 8

• Protéine de l’inflammation = dont la concentration augmente de > 25% au cours de la 1ère semaine
  suivant le début de la réaction inflammation (action hépatique de l’IL1, IL6 et du TNFα)

Protéine

• CRP
• Protéine amyloïde sérique A
• Haptoglobine
• Orosomucoïde
• Fibrinogène
• Céruléoplasmine
• α1-anti-trypsine
• α1-anti-chymotrypsine

Concentration
x 1,5 : céruléoplasmine, C3, C4
x 3 : Orosomucoïde, α1-anti-trypsine, Haptoglobine, α1-anti-chymotrypsine, Fibrinogène
x 500 : CRP, Protéine amyloïde sérique A (SAA)
- diminuée : Albumine, Préalbumine, Transferrine

Cinétique rapide
= augmentée en 8h et demi-vie de 12-24h
- CRP
- SAA
- α1-antichymotrypsine

Cinétique intermédiaire
= Demi-vie de 1 à 5 jours
- Haptoglobine
- Orosomucoïde
- C3

Cinétique lente
= Demi-vie > 5 jours
- Fibrinogène
- Albumine
- Transferrine

Intérêt clinique
- Confirmer un syndrome inflammatoire à VS normale (polyglobulie, cryoglobulinémie…)
- Suivi rapide de l’efficacité thérapeutique (CRP surtout)
Intérêt étiologique:
- CRP > 150 et aigmentation PNN : infection bactérienne dans 60% des cas
- Ne suit pas l’inflammation au cours du lupus: oriente vers une poussée lupique si CRP < 60, ou une surinfection bactérienne si CRP > 100 en cas de fièvre et syndrome inflammatoire chez un patient lupique

Augmentation :
- Prise d’oestrogènes

Diminution :

• Insuffisance hépatocellulaire sévère
• Hémolyse intravasculaire (chute haptoglobine)
• Syndrome néphrotique (chute orosomucoïde)
• Carence martiale (chute ferritine)
• Déficit génétique (chute α1-anti-chymotrypsine, céruléoplasmine, haptoglobine)

Question 9

Réaction inflammatoire : manifestation à long terme ?

Answer 9

• Amylose AA (infection torpide, MAI non contrôlée) : dépôts extracellulaires fibrillaires de produits de
  dégradation de la protéine SAA formant des feuillets β-plissés => atteinte rénale ++, cardiaque…
• Risque cardiovasculaire : facteur de risque d’athérosclérose

Question 10

Bilan étiologique d’une réaction inflammatoire : diagnostic simple ?

Answer 10

• Généralement : tableau clinique au 1er plan avec syndrome inflammatoire biologique confirmant l’organicité
• Parfois : syndrome inflammatoire biologique de découverte fortuite, sans signe clinique spécifique

Faux syndrome inflammatoire
= Un seul test anormal, sans réel syndrome inflammatoire
- augmentation VS isolée : anémie, dysglobulinémie, syndrome inflammatoire en voie de résolution

Etiologie simple
= Orientation clinique évidente, confirmé par des examens paracliniques dirigés
- Suivi du syndrome inflammatoire : efficacité thérapeutique, guérison, rechute

Question 11

Bilan étiologique d’une réaction inflammatoire : diagnostic difficile ?

Answer 11

• Infection aiguë : septicémie, pneumopathie, pyélonéphrite, prostatite, méningite, encéphalite,
  spondylodiscite, arthrite…
• Infection chronique : endocardite d’Osler, tuberculose, abcès froid, diverticulite intestinale, maladie de Whipple, maladie de Castleman…
• Hémopathie : surtout lymphome, de haut grade
• Tumeur solide : cancer hépatique (primitif ou MT), cancer rénal, colorectal, prostatique…
• Maladie inflammatoire : PR, SPA, maladie de Still de l’adulte, myosite et dermatomyosite, lupus érythémateux disséminé, vascularite (Horton, périartérite noueuse, micropolyangéite, Wegener, Churg-Strauss, Behçet), polychondrite, maladie de Crohn, RCH, fibrose rétropéritonéale, dissection aortique chronique, fièvre méditerranéenne familiale, TRAPS…

Causes fréquentes
=> 11 étiologies dans 2/3 des fièvres prolongées
- Tuberculose 
- Lupus 
- Maladie de Crohn
- Endocardite infectieuse 
- Maladie de Still 
- Lymphome
- Abcès profond (abdominal) 
- Maladie de Horton 
- Médicamenteuse
- CMV/EBV 
- Sarcoïdose

Question 12

Bilan étiologique d’une réaction inflammatoire : bilan à réaliser en cas de diagnostic difficile ?

Answer 12

1ère intention

• Hémoculture systématique (même chez un patient apyrétique)
• NFS, bilan hépatique, bilan rénal, protéinurie/24h
• Quantiféron/IDR
• ECBU
• Sérologies orientées : Mycoplasme, Brucella, Legionella, Coxiella burnetii, VIH, CMV, EBV (répétées à 15 jours d’intervalle)
• Bilan immunologique : Ac anti-nucléaires, FR, CH50, fraction du complément
• Dosage du PSA
• RP
• Echographie abdominale et pelvienne
• Rx des sinus, panoramique dentaire
• Rx sacro-iliaque
• Parfois TDM thoraco-abdomino-pelvien en 1ère intention

2nd intention

• Renouveler le bilan initial : bilan biologique, hémocultures, Rx
• Ferritinémie
• TSHus
• Recherche de BK (crachat, selle, moelle osseuse, urines…)
• TDM thoraco-abdomino-pelvien
• TEP-scan
• Echographie cardiaque transthoracique ± transoesophagienne
• Biopsie ostéomédullaire + myéloculture
• Biopsie d’artère temporale si patient > 55 ans (même en l’absence de symptômes)

En 3ème intention

• Endoscopie digestive
• Fibroscopie bronchique ± LBA
• EMG des membres

Si bilan négatif

• Etat général conservé : surveillance à 3 mois, 6 mois, 1 an, jusqu’à disparition du syndrome inflammatoire (2/3 des cas) ou découverte d’une pathologie
• Etat général altéré : traitement d’épreuve par antibiothérapie, antituberculeux ou corticoïdes selon l’orientation