Smerte

Question 1

Anders 35 år kommer i skadestuen sammen med sin kæreste. De var op og skændes om hvem som skulle tage opvasken. Det endte med at Anders blev sur og ked af det hele og besluttet sig for at tage sit eget liv.
I deres lille medicinskab stod et glas paracetamol á 500mg. Anders tog 50 stk. Han fortrød ret hurtig og gik ud til kæresten og fortalt hvad han har gjort. Nu står de hos dig.

Redegør for symptomer på og behandling af forgiftning med paracetamol.

Answer 1

Symptomer:

• Kortvarig kvalme og opkastning
• Efter latenstid på 1-3 døgn indtræder forgiftningssymptomer (følge af hepatocytdestruktion) Appetitløshed, kvalme, opkastning, smerter under højre kurvatur, ikterus og misfarvning af urin og afføring
• I sværeste tilfælde tillige leverkoma med blødningstendens

Behandling:

• ventrikeludpumpning
• aktivt kul –> forhindrer optag
• hurtigst muligt påbegyndes N-acetylcystein infusion (NAC) –> øger glutationsdannelse og nedsætter den toksiske virkning af NAPQI
• NAC –> pausering –> antihistamin og steroid –> genoptag NAC

Question 2

Beskriv hvordan paracetamol metaboliseres under normale forhold og ved toksiske doser.

Answer 2

Terapeutiske doser:

• omdannes primært ved glukuronidering og sulfatering i leveren –> få procent oxideres via cytokrom P450 til NAPQI (stærkt reaktive)
• Glutation inaktiverer meget hurtigt og effektivt NAPQI til cystein og merkapturat-konjugater
• oxidationen –> førsteordenskinetik (også ved høje doser)
• sulfaterings- og glukuronideringsenzymerne mættes meget hurtigt og konjugationen følger nulteordenskinetik
• renal udskillelse

Toksiske doser:

• Partielle dannelses-clearance for NAPQI ændres ikke ved overdosis
• partielle dannelses-clearance for sulfaterede og glukuroniderede metabolitter falder ved overdosis
• konsekvens –> fraktion af overdosis som oxideres stiger
• leverens depot af glutation tømmes hurtigt og NAPQI vil binde til makromoleyler i levercellerne –> fremkalder vævsnekrose

Question 3

Du har din første vagt i skadestuen som ny KBU læge på Kirurgisk afdeling i Næstved. Sygplejersken ringer og fortæller at Agda 80 år er kommet med ambulance efter at have haft to kaffegrumslignende opkastninger. Med til historien hør at Agda har leddegigt og får derfor Ibumetin 400mg x3 dagligt. Du bedes komme så hurtig som muligt

Nævn en tentativ diagnose.

Answer 3

Mavesår –> blødning i GI kanalen

Question 4

Redegør for NSAIDs smertelindrende effekt.

Answer 4

Den grundlæggende virkningsmekanisme er hæming af COX-enzymerne og dermed nedsat syntese af prostaglandiner

analgetisk, antipyretisk og antiinflammatorisk

perifere hæmning af COX og prostaglandinsyntese

• modvirker den sensibiliserende effekt af prostaglandin på nociceptorerne –> de perifere nerveterminaler bliver hermed mindre følsomme for aktiverende stimuli (kemiske, fysiske)
• ansvarlig for den antiinflammatoriske effekt

Central effekt

Question 5

Beskriv mulig bivirkning til NSAID præparater.

Answer 5

GI –> kvalme og trykken i epigastriet

Småblødninger fra ventrikelslimhinden - masive blødninger forekommer også

Høje doseringer –> øresusen og tunghørhed

Intolerance der ikke er forårsaget af egentlig allergisk reaktion (sjældent) –> urticaria, lokaliserede ødemer (evt. som larynxødem) og bronkokonstriktion

Question 6

Beskriv farmakodynamikken for opioide analgetika.

Answer 6

Smertestillende effekt:

• binding til spinale og supraspinale opioidreceptorer
• konstante dybe smerter lindres mere effektivt end intermitterende skarpe smerter

Eufori (velvære)

• ikke altid –> nogle tilfælde dysfori (irritabilitet, ubehag)
• ukendt mekanisme

Sedation –> aftager ved fortsat behandling

Respirationshæmning –> invirkning på respirationscenteret i hjernestammen (formentlig reducere centerets følsomhed for CO2)

Antitussiv effekt –> hæmning af hosterefleksens centrale del i hjernestammen

Emetisk effekt –> direkte stimulation af kemoceptive triggerzone i hjernestammen

Miosis –> stimulation af den autonome del af oculomotoriuskernen

Kardiovaskulære –> perifer kardilatation via frigivelse af histamin fra mastceller og andre centrale og perifere mekanismer

GI –> tendens til opstipation

• ventrikeltømning og -motilitet reduceres
• tarmen –> tonus øges og propulsive bevægelser hæmmes
• sekretion af galde og pancreassaft nedsættes

Urinveje –> øgning af tonus i urinvejene –> urinretention

Hud –> histaminfrigivelse muligvis ansvarlig for hudkløe og flushing

Question 7

Hvad er indikationsområderne for opioider?

Answer 7

Smerter

Akut lungeødem:

• mindske oplevelsen af åndenød og angst
• reducere belastningen af hjertet ved at nedsætte den perifere arterielle modstand og øge kapaciteten i det venøse system

Irritativ hoste –> kodein eller opium

Question 8

Beskriv farmakokinetik for morfin.

Answer 8

Metaboliseres i leveren til morfin-3-glukuronid (inaktivt) og morfin-6-glukuronid (aktivt)

Mindre del omdannes til normorfin (aktivt) eller udskilles udskilles uomdannet renalt

T1/2 = 2-4 timer

Leverfunktionsnedsættelse medfører øget peroral biotilgængelighed

Nedsat nyrefunktion –> langvarig respirationshæmning pga. akkumulation af morfin-6-glukuronid

Question 9

Beskriv farmakokinetikfor kodein.

Answer 9

Prodrug –> uden analgetisk effekt selv - virkning forårsages af morfin

Analgetisk effekt inden for 1 time og varer op til 6 timer

Metaboliseres i leveren overvejende ved glukuronidering men op mod 10 % O-demetyleres til morfin via CYP2D6 (genetisk polymorfi)

Ca. 10 % af befolkningen mangler enzymet –> ingen analgetisk effekt

T1/2 = 2-4 timer

Question 10

Hvad er toleranceudvikling?

Answer 10

• Det forhold, at der ved fortsat administration af et lægemiddel skal anvendes stigende doser for at opnå samme effekt, eller det forhold at samme dosis giver aftagende effekt
• Toleranceudvikling i forbindelse med anvendelsen af opioder er ikke relateret til ændringer i farmakokinetik og der er ingen betydende nedregulering af receptorantal. Formentlig er intracellulære ændringer ansvarlig.

Question 11

Beskriv 3 almindelige bivirkninger ved anvendelse af opioide analgetika. For hvilke af dem udvikles tolerance?

Answer 11

Tolerance over for den analgetiske effekt følges af tolerance over for eufori og respirationshæmning men ikke i betydende grad for effekten på GI-kanalen og pupillerne.

Question 12

Hvilke forsigtighedsregler/kontraindikationer er der for opioide analgetika?

Answer 12

Respirationsinsufficiens fx ved KOL

Forhøjet intrakranielt tryk –> stning i arteriel CO2-tension medfører kardilatation –> yderligere stigning i intrakranielle tryk

Tidligere allergiske reaktioner

Forsigtighed ved behandling med andre CNS-deprimerende lægemidler og ved lungesygdommme!

Question 13

Nævn de typiske symptomer og tegn ved akut opioidoverdosering.

Answer 13

Karakteristisk triade bestående af:

• bevidsthedspåvirkning
• respirationsinsufficiens –> nedsat vejrtrækningsfrekvens
• miosis (pinpoint-pupiller)

Question 14

Hvordan behandles opioidforgiftning?

Er der nogle forsigtighedsregler i forhold til dette?

Answer 14

Opioidantagonisten naloxon

Opmærksom på at der kan udvikles en til tider svær abstinenstilstand.

Specielt gældende hos misbrugere men kan også ses hos kroniske smertepatienter i langvarig opioidbehandling.