Indication d’évaluation de la fertilité masculine ?
- absence de grossesse > 1 an de rapports sexuels sans contraception
- interrogation du couple ou d’un homme seul sur la fertilité
- technique d’AMP envisagée pour infertilité féminine
- < 1 an si : FdR d’infertilité masculine ou âge femme > 25 ans
Définition infertilité primaire et secondaire ?
- primaire ; aucune grossesse
- secondaire : atcd d’au moins 1 grossesse finie ou non
FdR d’infertilité masculine ?
- urologique : cryptorchidie, infection uro-génitale, torsion du cordon spermatique, traumatisme testiculaire, varicocèle, malformation congénitale (hypo-/epispadias, exstrophie vésicale)
- général : diabète, maladie endocrinienne, obésité, affection respiratoire, mucoviscidose, cancer
- iatrogène : radiothérapie, médicaments, orchidectomie, orchidoplexie, cure d’hernie inguinale ou d’hydrocèle
- tabac : altération de la spermatogenèse, chute de la mobilité des spz et des chances de succès en AMP
- alcool, cannabis, autres stupéfiants
- chaleur : délétère pour la spermatogenèse
- perturbateurs endocriniens, radiations ,stress..
Médicaments pouvant être responsables d’infertilité masculine ?
- chimio anti-mitotique : chute spermatogenèse, possiblement arrêt définitif => agtents alkylants, sels de platine ++
- nitrofuranes, kétaconazole : altérations qualitatives et quantitatives de la spermatogenèse, réversible à l’arrêt
- médicaments du SNC (neuroleptique, lithium…) : troubles sexuels ou oligo-astéhno-térato-zoospermie ou les 2
- stéroïdes, colchicine, a-bloquant, inhibiteur de la 5a-réductase
- radiothérapie : effet dose, le fractionnement augmente l’effet délétère
Dans quels cas le TR est recommandé dans le bilan d’infertilité chez l’homme ?
- atcds infectieux
- hypospermie
- anomalie du plasma séminal
- suspicion de déficit androgénique
- recherche d’un cancer
Examen de 1ère intention dans le bilan d’infertilité masculine ?
= le spermogramme + le spermatocytogramme
+/- répété à 3 mois si anormal
- après 2-5 jours d’abstinence, au laboratoire, < 30 mins après l’éjaculation
Spermogramme normal et anormal ?
- pH entre 7,2 et 8
- volume éjaculé : 1,5 à 6 mL : hypospermie < 1,5
- > 15 millions/mL ou > 39 millions/éjaculat : oligospermie ou azoospermie
- mobilité totale > 40%, mobilité progressive > 32% : sinon asthénospermie
- > 58% de spz vivants : sinon nécrospermie
- > 4% (Kruger) ou > 23% (David) de forme normale : sinon tératospermie
- leucocytes < 1 million : sinon leucospermie
Définition de cryptozoospermie ?
= absence de spz dans le sperme à l’état frais, mais présence de spz dans le culot après centrifugation à 3000G pendant 15 mins
=> sinon, azoospermie
Classification de David modifiée ou de Kruger ?
= étude de la morphologie des spz = spermatocytogramme
- David (la plus utilisée en France) : anomalie au niveau de la tête, de la pièce intermédiaire et du flagelle
- Kruger = classification des critères strictes (internationale) : anomalie de la tête => considère comme anormale toutes les anomalies “borderline”
Test de migration de survie ?
= fondamental dans l’algorithme décisionnel en AMP
- évaluation de la quantité de spz mobiles fécondants d’un éjaculat par sélection en fonction du gradient de densité (ou par migration ascendante)
Indication d’une évaluation endocrinienne dans le bilan d’infertilité de l’homme ?
= testostérone totale (+/- SHBG ou testostérone biodisponible si anomalie) + FSH (+/- inhibine)
- signes d’endocrinopathies
- dysfonction sexuelle
- oligo-azoospermie
Echographie scrotale en cas d’infertilité ?
= quasi-systématique chez l’homme infertile à la recherche d’une tumeur du testicule
- systématique si examen scrotal difficile, masse testiculaire palpée ou FdR de cancer testiculaire
=> recherche d’une obstruction + complète le bilan d’une varicocèle clinique par doppler veineux (PAS de dépistage)
Echographie prostatique transrectale en cas d’infertilité ?
= recherche d’une obstruction des canaux éjaculateurs, d’agénésie des vésicules séminales et/ou des déférents, ou d’un kyste de l’utricule prostatique
- en cas d’azoospermie ou d’hypospermie
Indication spermoculture ?
- atcds infectieux génito-urinaire
- symptomatologie évocatrice d’infection génitale
- leucospermie, nécrospermie, asthénospermie inexpliquée
Indications des examens génétique devant une infertilité masculine ?
- azoospermie non obstructive et oligospermie sévère < 5-10 millions/mL ou associée à des atcds familiaux de trouble de la reproduction
=> caryotype : syndrome de Klinefelter, microdélétion du chromosome Y - agénésie bilatérale des canaux déférents ou de symptômes de mucoviscidose
=> recherche mutation du gène ABCC7 (ex-CFTR)
Azoospermie excrétoire ?
= obstruction des voies excrétrices : FSH normal => échographie testiculaire + transrectale
- agénésie bilatérale des canaux déférents et/ou des vésicules séminales : rechercher systématiquement une mutation ABCC7
- obstruction bilatérale de l’épididyme, des canaux déférents ou des canaux éjaculateurs : causes infectieuses (gonocoques, Chlamydia) ou iatrogène
Azoospermie sécrétoire ?
= atteinte de la production de spz par les testicules : FSH anormale
Déficit gonadotrope : atteinte hypothalamo-hypophysaire (rare) : chute FSH
- signes d’hypogonadisme au 1er plan
- causes : syndrome de Kallman-De-Morsier, tumeur hypophysaire..
=> traitement étiologiue + FSH + HCG
Origine testiculaire : fréquente (60%) : augmentation FSH
- génétique : syndrome de Klinefelter (47, XXY) responsable de 2/3 des anomalies chromosomique de l’homme infertile, microdélétion du chromosome Y
- antécédent de cryptorchidie, d’orchite, cancer
- rechercher tumeur testiculaire, atrophie et varicocèle
Oligo-asthéno-tératospermie ?
= chute du nombre et/ou de la mobilité et/ou de la vitalité et/ou du pourcentage de formes typiques des spz
- varicocèle, cryptorchidie, infection, tabac, cannabis, pesticides, toxiques, génétique, idiopathique
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Contraception9
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Stérilité du couple18
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Pathologie génito-scrotale32
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Rétention aiguë d'urine19
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Andropause13
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Tumeurs vésicales18
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Tumeur du testicule18
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Hématurie15
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Troubles de la miction38
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Tumeur rénale21
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Trouble de l'érection34
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Hypertrophie bénigne de prostate26
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Cancer de prostate35
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Lithiase urinaire53
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Infection génitale de l'homme10
