Rédaction d’une note infirmière
-obligation ordonnée par la Loi
-preuve prépondérante au tribunal
-importance d’une note bien rédiguée —> permet de suivre l’évolution du patient
Qu’est ce que contient une note
-concerne le patient: décrit son évolution
-est pertinent : démontre le jugement infirmier
-est factuel: données objectives (observable et mesurable) pas d’opinion
-est précis: décrire, mesurer, pas de un peu-me semble-beaucoup…
-est complet: l’évaluation, intervention, résultats
Qu’est ce qu’un aspect légal d’une note
-date et heure: année-mois-jour , 00:00
-signature :Audrey Turcotte étudiante inf.
-falsification: Douleur à la (j-a-m-b-e- -g-a-u-c-h-e) droite
*trait complet Fausse note A.T 2025-10-11
-espace vide: tirer un trait
-être chronologique: au présent, fur et à mesure
-utiliser la terminologie médicale : vocabulaire professionnel
Qui qui à accès au dossier
-document CONFIDENTIEL —> seuls les professionnels impliqués dans les soins du client ont accès au dossier
-le patient peux consulter le dossier —> doit demander l’autorisation au médécin
Quelles sont les fonctions du dossier médical
-communications: description de l’évaluation cliniques et des soins prodigués
-continuité des soins: suivi de l’évaluation initiale et en cours d’évolution de la condition clinique de la personne
-amélioration continue de la qualité des soins: reflet de la qualité des soins prodigués et du respect des normes de pratique professionnelle
-formation et recherche: ressource éducatrice pour les étudiants afin de comprendre la situation de la personne et développer le jugement critique
Définir un document juridique
-obligation légale pour les établissements de santé de tenir un dossier pour chaque personne —> document pertinente, complet et précis —> constitue la meilleur protection en cas de litige
