1
Q
Choc sur DPI : urgence ++ pk?
A
- Immaturité radiculaire
- Immaturité parodontale :
- Immaturité pulpaire :
- Immaturité amélo-dentinaire
2
Q
- Immaturité parodontale :
CSQ
A
mobilité physiologique plus importante que chez l’adulte
3
Q
- Immaturité pulpaire :
CSQ
A
ce qui explique pourquoi les tests de sensibilités ou les caries
profondes ne sont pas toujours significatifs
4
Q
- Immaturité amélo-dentinaire
CSQ
A
lors d’une fracture les tubules larges de la dentine immature
sont exposés et représente une autoroute pour les bactéries en direction pulpaire
5
Q
Cb de temps immature après éruption
A
3/4 ans
6
Q
Modification anatomie après éruption
A
- Allongement radiculaire
- Épaississement radiculaire avec apposition dentinaire
- Fermeture apicale
7
Q
choc avec inflammation paro majeur et inflamamtion pulaire mineure csq
A
mobilité et résorption radiculaire
8
Q
choc avec inflammation paro mineur et inflamamtion pulaire majeur csq
A
necrose pulpaire
résorption radiculaire
9
Q
Suivi Clinique en Traumatologie
Lors du suivi clinique il faudra observer et noter :
A
- Les antécédents douloureux
- L’aspect de gencive :
Inflammation
Tuméfaction
Fistule - L’aspect de la dent
La modification de teinte
La mobilité
Le changement de position
10
Q
Suivi Radiographique
Il faudra observer et noter :
A
- Suivi de l’édification radiculaire et de la fermeture apicale
- Résorptions radiculaires
- Lésion apicale
11
Q
Fracture coronaire amélo-dentinaire simple
risque nécrose
A
1 à 54%
au sein des 54% sont comptabilisés les dents avec une mauvaise prise en charge à la suite du trauma
12
Q
Fracture coronaire amélo-dentinaire simple
risque nécrose dépend de plusieurs facteurs :
A
- Traumatisme parodontal associé
- Stade de maturation radiculaire
- Proximité pulpaire
- Du traitement immédiat
13
Q
Les objectifs du traitement immédiat sont :
A
- Maintenir la vitalité pulpaire
- Permettre radiculogénèse et l’apexogénèse de la dent.
==> restauration au composite, cvi ou un collage du fragment
14
Q
Fracture coronaire amélo-dentinaire complexe
2 paramètres sont à prendre en compte lors de la thérapeutique d’une fracture coronaire amélo-
dentinaire complexe :
A
- L’étendue de la surface exposée
- Le temps d’exposition à la salive (aux bactéries)
15
Q
thérapeutique possible
fracture coronaire amélo-
dentinaire complexe
A
coiffage direct
pulpotomie partielle
pulpotomie cervicale
16
Q
indication coiffage direct
A
- Exposition pulpaire < 1mm2
- Temps d’exposition < 24h
17
Q
protocole coiffage direct
A
- Anesthésie - champ opératoire
- Laver et désinfecter la plaie pulpaire (CHX)
- Ciment tricalcique (Biodentine®) ou Ca(OH) 2
- Reconstitution au composite/collage fragment
18
Q
indication pulpo partielle
A
- Exposition pulpaire < 1mm2
- Temps d’exposition compris entre 24 h et 72 h
19
Q
protocole pulpo partielle
A
-Anesthésie - champ opératoire
-Laver et désinfecter la plaie pulpaire
- Amputation de la pulpe contaminée à la turbine sur 2 mm + Hémostase
-Ciment tricalcique (Biodentine®) ou Ca(OH)2
- Reconstitution au composite/collage fragment
20
Q
indication pulpo cervicale
A
- Large exposition pulpaire
- ou temps d’exposition > 3j
21
Q
protocole pulpo cervicale
A
- Anesthésie locale - champ opératoire
- Laver et désinfecter la plaie pulpaire (CHX)
- Amputation de toute la pulpe camérale au CA
- Ciment tricalcique (Biodentine®) dans la chambre
- Reconstitution étanche/collage fragment
22
Q
fréquence fracture radiculaire
A
0,5 à 7% des traumatismes.ouvent découvert de manière
fortuite au cours d’un contrôle.
23
Q
fracture radiculaire
La prise en charge sera différente en fonction de
A
la localisation du trait de fracture qui peut se produire au :
en fonction de la mobilité : variable du fragment coronaire
24
Q
fracture radiculaire
La prise en charge sera différente en fonction de localisation et mobilite
cad
A
- 1/3 apical ⇒ absence de mobilité
- 1/3 moyen ⇒ mobilité +/-
- 1/3 coronaire ⇒ dent mobile ++
25
fracture radiculaire
test a faire
Le sondage dans le sulcus permet la recherche d’une communication entre le trait de fracture et la cavité orale. Le diagnostic sera confirmé avec une radiographie. Lors d’une communication
il y a une contamination bactérienne qui va ralentir et gêner la cicatrisation.
26
fracture radiculaire
si pas de communication
pour toute fracture dont le trait de fracture ne présente pas de communication avec la cavité buccale, la dent est considérée comme vivante donc le traitement pulpaire est non nécessaire.
27
fracture radiculaire
pronostic dépend de
- De la localisation du trait de fracture (plus apical = plus favorable)
- Du déplacement du fragment coronaire (pas déplacement = favorable)
- De la maturation radiculaire (plus la dent est immature, meilleur est le pronostic)
28
fracture radiculaire guérison ?
La guérison est visible grâce à l’édification de l’apex ayant eu lieu.
Le jour du trauma le test au froid était négatif, les 2 autres fois le test était positif.
29
fracture radiculaire différente forme guérison
1 : Cicatrisation avec un tissu dur (cément, dentine)
2 : Le plus fréquent, il correspond a l’interposition de tissu conjonctif lâche (type ligament). La dent pourra être déplacée orthodontiquement
3 : Interposition de tissu osseux : une dent et un apex séparés par du tissu osseux.
4 : Absence de cicatrisation (des lésions osseuses apparaissent de part et d’autre du trait de fracture représentant une zone inflammatoire avec un début de résorption) : la dent se nécrose donc il faut traiter la portion coronaire et on laisse l’apex évoluer indépendamment
30
CAT fracture tier apical
Pas de mobilité́ de la dent ⇒ pas de contention nécessaire
TF + ⇒ surveillance clinique et radiologique.
On recherche la fermeture apicale qui s’est faite dans ce cas.
31
CAT fracture tier moyen
remise en place du fragment coronaire si nécessaire
contention souple collée en V pendant 4 semaine
32
fracture tier moyen
suivi
- succès si il y a une absence de nécrose, de douleurs ou de mobilité et une fermeture de la partie apicale.
- faire des tests ainsi que des radios pour voir si la partie coronaire est vivante :
--> si vivante : laisse
--> si nécrosée : on réalise un traitement endodontie du fragment coronaire et on laisse la partie apicale évoluer indépendamment.
Si la nécrose du 1/3 apical à lieu il faudra l’avulser par voix vestibulaire
33
fracture 1/3 cervical
CAT
- Evaluation si communication du trait de fracture avec la cavité orale
- Extraction du fragment coronaire
- Evaluation du fragment radiculaire restant
- Extrusion orthodontique du fragment apical après endodontie
34
fracture 1/3 cervical
pk extraction frgament mobile
Lors d’une fracture située au tiers cervical il y a une communication entre le trait de facture et la cavité buccale, ce type de fracture est donc une contre-indication à la remise en place du
fragment.
35
Subluxation
caractéristiques
- Dent mobile mais sans déplacement
- Saignement dans le sulcus : fibres de l’attache épithéliale détachées à la fois de l’os et de la racine
- Dent très sensible au toucher
- Test de sensibilité négatif dans 50 % des cas mais non significatif
- Pas de signes radiographiques car la dent a bougé mais n’a pas changé de place
36
Subluxation
atteinte pulpaire
- Étirement du pédicule vasculo-nerveux
- Exsudat plasmatique à œdème
- Inflammation aiguë
37
Subluxation
atteinte paro
- Rupture des fibres de l’attache épithéliale
- Contusion des fibres ligamentaires
+ Lésions du cément et de l’os alvéolaire
=> Inflammation
38
Subluxation
traitement immédiat
pose d’une contention souple, de faible étendue, pendant 15 jours.
39
Subluxation
objectif contention
- Stabiliser la dent mais permettre les micromouvements pour éviter l’ankylose
- Permettre la diminution de l’inflammation parodontale et pulpaire
40
Subluxation
principes de réalisation de la contention
- Rapide d’exécution avec plot de composite
- Placée à distance du parodonte
- Permet une hygiène orale correcte
- Permet un éventuel traitement endodontique
- Ne doit pas gêner l’occlusion
--> faible étendue, c’est-à-dire 1 dent de part et d’autre de la dent subluxée
et en vestibulaire
41
Subluxation
instruction au patient
- Alimentation molle pendant 1 semaine (fonction d’incision doit être évitée)
- Utilisation d’une brosse à dents souple
- Bain de bouche à la chlorhexidine (PAROEX car sans alcool) ou chlorhexidine en gel
42
Subluxation
suivi
4 semaines, 8 semaines, 6 mois et à 1 an.
43
Subluxation
pronostic
dépend du degré d’immaturité (meilleur quand la dent est immature) et du degré de luxation.
44
Subluxation
évolution défavorable
- Dent symptomatique : pulpite irréversible
- Test de sensibilité négatif (lors d’un contrôle)
- RX : Résorption inflammatoire, radiculogénèse stoppée ou parodontite apicale.
45
Subluxation
diag dif
intrusion, luxation et extrusion.
46
Extrusion
Ses caractéristiques sont :
- Dent sortie partiellement de l’alvéole
- Très mobile
- Saignement dans le sulcus
- Radiologiquement : augmentation de l’espace ligamentaire dans la zone apicale
- Traumatisme d’étirement du ligament et du paquet vasculo-nerveux : étiré ou déchiré
- Surface radiculaire exposée contamination possible -> antibiotiques
- Test de sensibilité négatif
47
Extrusion
ttt
- Anesthésier le patient
- Repositionnement de la dent : contrôle RX
- Ce n’est pas facile, il faut une certaine force pour la replacer dans son alvéole du fait de
la présence d’un caillot dans l’alvéole. Il est donc nécessaire de réimplanter la dent le
plus rapidement possible.
- Contention souple pendant 2 semaines pour l’immobiliser
48
Extrusion
suivi
→ Suivi à 2 semaines (dépose contention) – 4 semaines – 8 semaines – 6 mois – 1 an et tous les ans
49
Intrusion
on observe
- Dent immobile
- Test négatif
- Son métallique à la percussion (son diffère des autre dents)
50
Intrusion
ecrasement :
- Ligament
- Os alvéolaire-cément agressé
- Paquet vasculo-nerveux écrasés
- Fracture du fond de l’alvéole
51
Intrusion
on observe en général
En général on observe par la suite une nécrose et une résorption.
52
Intrusion
ttt
Attendre l’éruption spontanée (le plus souvent) : attendre 1 mois
Cependant, si aucun mouvement n’a lieu après 4 semaines, entreprendre un repositionnement ODF
suivi clinique et radiologique de la vitalité avec TE si apparition de signe radiologiques de nécrose
53
Intrusion
suivi
2 semaines – 4 semaines – 8 semaines – 3 mois -6 mois – 1 an et 5 ans
54
En cas d’intrusion, même très importante, laisser une chance à la dent, à n’importe quel âge :
- Dent présentant un apex large : il y a des chances de repositionnement physiologique
- Dent présentant un apex moins large (8-9 ans) : laisser une chance mais pronostic moins
favorable de repositionnement spontané́ ⇒ traction orthodontique
55
Expulsion
frequence
0,5 à 3% des traumatismes sur dents permanentes.
56
Facteurs favorisant l’expulsion chez l’enfant :
- Faible longueur radiculaire
- Laxité ligamentaire
- Densité osseuse plus faible
- Dent en cours d’éruption
57
Blessures associées expulsion:
- Une fracture de l’os alvéolaire sans déplacement des fragments. Cette fracture est
presque systématique et c’est une indication pour réaliser un CBCT.
- Blessures des muqueuses (souvent absentes).
58
expulsion
contexte pulpaire
○ Rupture du paquet vasculo-nerveux
○ Nécrose pulpaire
○ Contamination bactérienne (les bactéries prolifèrent très rapidement dans un tissu
nécrosé)
59
expulsion
contexte paro
○ Rupture des fibres du ligament à la surface de l’os
○ Inflammation osseuse le long des parois alvéolaires
○ Rupture des fibres à la surface de la racine : mise à nu du cément - lésions cémentaires
○ Une partie du ligament reste présente à la surface de la racine (cellules ligamentaires présentes) : permet la réimplantation malgré la contamination bactérienne.
○ Contamination bactérienne
60
expulsion
traitement immédiat
réimplantation immédiate + contention
61
expulsion
Objectifs de la réimplantation pour une dent immature :
- Revascularisation physiologique avec poursuite de la radiculogénèse
- Régénération cémentaire et ligamentaire (formation d’une nouvelle attache)
62
expulsion
réimplantation conditions
- Maintien de la vitalité des cellules parodontales à la surface radiculaire
- Éviter au maximum la contamination bactérienne
63
expulsion
paramètre important
- Temps extra-alvéolaire : 15/20 min
- Milieu de conservation : lait, salive, sang
64
expulsion conseil parents
1. Maintenir la dent par la couronne
2. Si la dent est souillée, la rincer sous un filet d'eau froide pdt 10 s
3. La placer dans l'alvéole - Faire mordre sur un mouchoir
4. Si impossible à faire, placer la dent dans un verre de lait (UHT) ou dans la salive du patient
5. Eviter l'eau au maximum
6. Consulter immédiatement un chirurgien-dentiste
Lésions irréversibles des cellules du ligament à partir de 20 min à sec
65
expulsion
CI général
- Patient non compliant
66
expulsion
CI locales
- Dent cariée +++
- Parodontite sévère (rarissime chez les enfants)
67
expulsion
prescription
* Antibiotique : recommandation de l’IADT : tétracycline (car meilleure diffusion osseuse) : Doxycycline 100 mg 2 fois par jour pendant 7 jours chez les patients de plus de 12 ans. Pour un patient beaucoup plus jeune ou en cas de doute : prescription d’amoxicilline.
* Antalgique
* Bain de bouche ou gel à la chlorhexidine (PAROEX, ELUGEL)
68
expulsion
recommandation enfant
- Hygiène orale : brosse à dents souple + ELUGEL
- Alimentation molle pendant 2 semaines
- Pas de sport de contact pendant 15 jours
- Il faut également vérifier la vaccination antitétanique : en cas de doute, référer au
médecin traitant.
69
expulsion
dans toutes les situations faire : CAT au cabinet
- Décontamination du site (chlorhexidine sur compresse)
- Anesthésie locale sans vasoconstricteurs pour pas bloquer l’apport de nutriments.
- Manipulation de la dent par la couronne
- Rinçage de l’alvéole au sérum physiologique (dans seringue d’endodontie)
- Si fracture alvéolaire, remise en place des fragments
- Réimplantation avec contrôle RX + CONTENTION
70
* Apex immature – milieu de conservation adéquat ou TEO à sec < 60 min
csq
favorable +++
* ₵ pulpaires nécrosées
* ₵ ligamentaires à la surface de la racine viables
* Contamination bactérienne
71
* Apex immature – milieu de conservation adéquat ou TEO à sec < 60 min
CAT
- Rinçage doux de la racine et de la zone apicale au sérum physiologique
- Rinçage de l’alvéole au sérum physiologique
- Réimplantation + contention souple 1 à 2 semaines maximum (une contention
trop longue ou trop rigide favorise l’ankylose)
72
* Apex immature – milieu de conservation adéquat ou TEO à sec < 60 min
signe vitalité
Les signes cliniques de reprise de la vitalité sont visibles à partir de 2 mois post-trauma
– Croissance = 0,5 mm/J
73
* Apex immature – milieu de conservation adéquat ou TEO à sec < 60 min
si signe nécrose
Dès l’apparition de signes cliniques ou radiographiques de nécrose (fistule,
image radioclaire apicale) ⇒ faire le traitement endodontique et l’apexification si
nécessaire
74
* Apex immature – milieu de conservation adéquat ou TEO à sec < 60 min
suivi
Contrôle clinique et RX à 2 semaines, 1 mois, 2 mois, 3 mois, 6 mois, 1 an puistousles ans pdt 5 ans
75
* Apex immature – milieu de conservation inadéquat ou TEO à sec > 60 min
csq
Les cellules pulpaires ne sont pas viables et les cellules ligamentaires sont nécrosées
Pronostic à long terme réservé >> risque majeur d’ankylose
76
qu'est ce que l'ankylose
résorption de remplacement aucun mouvement vertical d’éruption de la dent réimplanté
-> cellules remplacées par de l’os -> résorption de la racine en 2/3 ans dent soudée a l’os chez un adulte phénomène sur 10 ans environ avant perte de la dent. Il n’existe aucun traitement curatif
77
que faire si ankylose
L’objectif est d’éviter l’aggravation de l’infratopie / effectuer une décoronation consiste à retirer la couronne et le contenu canalaire de la dent, en laissant la racine en place dans son alvéole. La racine joue rôle de matrice pour la néo formation osseuse jusqu’à sa résorption totale
78
Objectifs de la réimplantation tardive :
- Maintien de l’os alvéolaire
- Restauration de l’esthétique
79
Protocole réimplantation tardive
- Élimination du tissu nécrosé de la surface radiculaire avec une compresse imbibée de sérum physiologique
- Rinçage de la dent et de l’alvéole au sérum physiologique
- Réimplantation + contention souple pendant 4 semaines
80
* Apex immature – milieu de conservation inadéquat ou TEO à sec > 60 min
suivi
Contrôle clinique et radio à 4 semaines, 3 mois, 6 mois, 1 an puis tous les ans
81
Les complications
Les résorptions radiculaires externes
La nécrose pulpaire
Oblitération pulpo-canalaire : OPC
82
La nécrose pulpaire
Conséquences anatomiques de la nécrose :
- Canal large
- Parois radiculaires parallèles ou divergents et fines
- Apex ouvert
- Racine courte
83
La nécrose pulpaire
Conséquences endodontiques de la nécrose :
- Difficultés pour éliminer tout le tissu nécrosé
- Pas de mise en forme
- Alésage minimum
- Difficulté pour contenir l’obturation (pas de conicité apicale)
84
nécrose on fait quoi
on indique une thérapeutique d’apexification : c’est une procédure qui induit
la formation d’une barrière / butée apicale d’une dent permanente immature nécrosée, avec reprise ou non, de la croissance radiculaire
= mettre un bouchon apical de MTA (prends 4/5h pour prendre) ou de Biodentine
(12mn) qui en durcissant réalise la barrière apicale.
85
Technique de revitalisation thérapeutique de choix pour les dents immatures :
Indication :
DPI nécrosée avec ou sans image apicale.
86
Technique de revitalisation thérapeutique de choix pour les dents immatures :
obj
ecruter des cellules qui se trouvent dans la papille apicale, par induction d’un
saignement avec une lime endo allant au-delà de l’apex et donc avoir un recrutement de cellules
apicales (souches et des facteurs de croissance) qui va permettre une fermeture du canal.
87
Oblitération pulpo-canalaire : OPC
s’agît pas à pas à proprement parler de complication : c’est la meilleure des choses qui puisse se produire après un traumatisme : c’est la meilleure des obturations.
L’oblitération commence par la chambre pulpaire : au début on ne voit rien à la radio et la dent ne répond pas au froid. On pense alors qu’il faut faire une endo et on crée un faux canal ou une perforation. Il faut donc faire des RX angulées pour évaluer la largeur canalaire.
Une fois qu’on a détecté cette OPC, on ne touche pas car il s’agit de la meilleure obturation
