1
Q
Hvor sitter infeksjonen ved en UVI? Hva er de 3 vanligste symptomene på UVI?
A
- Infeksjonen sitter (og er begrenset) til urotelet i blæren.
- Dysuri, pollakisuri, urgency
2
Q
Når trenger du ikke å sende urin til dyrkning ved UVI?
A
Dyrkning kan sløyfes hos kvinner (ca. 12-55 år) når følgende er oppfylt:
- 1. gangs- eller sporadisk UVI
- Ingen kjent nyrepatologi
- Symptomvarighet <48 timer
- Ikke gravid eller diabetiker
- Positiv strimmeltest (nitritt eller leukocytter)
3
Q
Hva slags svar fra mikrobiologi vil du få dersom en urin sendt til dyrkning er signifikant for bakteriuri?
A
- UVI = Renkultur –> én bakterieart + >10^4 bakterier/ml
- UVI = Blandingskultur med to bakteriearter hvor begge er >10^4 bakterier/ml
(Dersom blandingskultur med >2 bakteriearter: mest sannsynlig forurensning)
4
Q
Hvilke 3 antibiotika er aktuelle ved behandling av UVI? Hvor lenge vil du behandle ukomplisert nedre UVI, komplisert nedre UVI?
A
- Trimetoprim, nitrofurantoin (furadantin, minst resistent), mecillinam (selexid)
- Ukomplisert nedre UVI: 3 dagers behandling
- Komplisert nedre UVI: 5-7-10 dagers behandling
5
Q
Du har en urosepsis, og har satt i gang generell sepsisbehandling, og ønsker nå å spesifikt behandle underliggende årsak. Hvordan kan du behandle:
1. Urinretensjon?
2. Nyreabscess?
3. Infisert hydronefrose?
4. Bakteriell prostatitt?
5. Kateterassosiert?
A
- Blærekateter
- Drenasje -> perkutant, kirurgisk
- Perkutan nefrostomi, jj-stent
- Vurdere suprapubisk kateter, drenasje av evt. abscess (perkutant, transurethralt)
- Bytte kateter/bytt nefrodren
6
Q
Nevn 3 årsaker til balanitt. Hva er behandling?
A
Årsaker: candida, bakteriell, ikke-infeksiøs (eksem, lichen sclerosus et atrophicus)
- Behandling: god hygiene + canesten, kortisonkrem
7
Q
Nevn de 3 vanligste årsakene til akutt/kronisk urinretensjon
A
- BPH
- Detrusor underaktivitet
- Nevrogen blærefunksjonsforstyrrelse
8
Q
Hva er noen komplikasjoner til akutt urinretensjon?
A
- Hematur (10%)
- Hypotensjon
- Postobstruktiv diurese; vanligere ved kronisk urinretensjon -> skyldes at nyrene er vandt til å jobbe mot høyt trykk.
9
Q
Du har en pasient som presenterer med sterke smerter fra underlivet. Du undersøker og finner dette (bilde).
1. Hva er diagnosen?
2. Hva er behandlingen?
A
- Parafimose: trang retrahert forhud som ikke kan trekkes frem igjen. Gir smerter, hevelse og evt nekrose.
- Akuttbehandling: forsøke å klemme hardt (til smertegrense) på glans penis i flere minutter, før forhuden trekkes frem igjen. Ved svært sterke smerter er det mulig å bedøve med ledningsanestesi.
- Kirurgisk behandling: bør gjøres etter en episode med parafimose, for å løse pasientens problem med trang forhud. I enkelte tilfeller er dette også nødvendig i akuttfasen for å få forhuden trukket fram igjen og forhindre hudnekrose. Det akutte inngrepet, der det legges et lite snitt i lengderetningen, kan gjøres i lokalanestesi.
10
Q
- Hva er priapisme?
- Hva slags to typer finnes?
- Hvordan kan du skille mellom de to typene?
- Behandling?
A
- Smertefull, vedvarende ereksjon uten seksuell opphisselse.
- Iskemisk (hyppigst): skyldes redusert drenasje av blod fra penis pga tilstander som sigdcelleanemi eller ereksjonsfremmende legemidler. Fører til veldig hard og smertefull penis. Alvorlig grunnet faren for nekrose.
- Ikke-iskemisk: skyldes oftest en unormal vaskulær forbindelse mellom en arterie og corpus cavernosum, f.eks. etter traumer. Gir ofte en litt mindre hard penis, som ikke er smertefull. Mindre dramatisk.
- Skilles fra hverandre ved at det tas en blodgass fra corpus cavernosum.
- Iskemisk haster, og det første man gjør er å tappe blod fra corpus cavernosum med en grov PVK. Deretter kan det injiseres efedrin, et adrenergikum som konstrigerer arterioler. Effekten er kortvarig. Dersom det ikke har tilstrekkelig effekt eller tilstanden er varig, utføres kirurgi. (OBS: erektil dysfunksjon postoperativt vanlig)
11
Q
Hva er den vanligste årsaken til ureterskade i den vestlige verden?
A
Katastrofesectio
12
Q
Hvilke organer skades hyppig ved bekkenfraktur?
A
Blære og urethra
13
Q
Hva er en særlig risikofaktor ved blæreskader (traume)?
A
Fyllekjøring –> ofte full blære –> bekkenfraktur
14
Q
- Hva bør du tenke på ved en hypotensiv traume-pasient + hematur?
- Hvilken bildeundersøkelse vil du bestille?
A
- Nyreskade
- Tre-fase CT
15
Q
Hvordan kan en ureterskade behandles?
A
- Delvis ruptur: stent, evt avlastende nefrostomi
- Komplett ruptur: kirurgi -> rekonstruksjon
16
Q
Du mistenker at en pasient har blæreruptur, hva er viktig å finne ut av i forhold til lokalisasjon?
A
- Intraperiotoneal -> skal opereres
- Ekstraperitoneal -> kateter sannsynligvis nok
17
Q
1.Hvilke to oppgaver har urinblæren?
2. Hvordan styres disse oppgavene nevrologisk, hvilke reseptorer er involvert?
A
- Lagre og tømme urin -> dette for å beskytte nyrene, samt en sosial funksjon.
- Fra sekrale medulla går det både parasympatiske, sympatiske og somatiske nerver til blæren. Det er disse nervene som har den utøvende funksjonen når blæren skal reguleres:
1) - Parasympatiske fibre (S2-4) kontraherer detrusor (kolinerge reseptorer)- Sympatiske fibre (Th11-12) relakserer detrusor (beta-reseptorer) og kontraherer indre sfinkter (alfa-reseptorer)
- Somatiske fibre (S2-4) kontraherer ytre sfinkter. Ytre og indre sfinkter er som regel alltid kontrahert samtidig, bortsett fra ved ejakulasjon hos menn.
2) Pons har ansvaret for at lagring og tømming foregår organisert og vekselvis. Det sees at lagrings- og tømmingssenteret i pons aktiveres hver for seg, som fører til hhv lagring og tømming når dette er passende.
3) Overordnede områder er flere høyere sentre i hjerne, som mottar fibre om blærefylling fra pons, og sender hemmende fibre som utsetter vannlatingen tilbake til pons. Dermed kan man med viljen utsette vannlatingen en stund selv om blæren er i ferd med å fylles opp. På grunn av hemmende signaler som forhindrer detrusorkontriksjon, er imidlertid trykket i blæren null uansett hvor sterk vannlatingstrangen er. Når man så bestemmer seg for å late vannet, opphører hemmingen av miksjonssenteret i pons, og detrusor kontraherer mens indre og ytre sfinkter relakserer.
18
Q
Blærefunksjonsforstyrrelser kan ramme fylningsfasen eller tømningsfasen.
1. Hva skjer dersom man har en funksjonsforstyrrelse i fylningsfasen? 2 årsaker?
2. Hva skjer dersom man har en funksjonsforstyrrelse i tømningsfasen? 2 årsaker?
A
- Gir en lagringssvikt, der detrusor kontraherer mer og oftere enn normalt. 2 årsaker: overaktiv detrusor (grunnet nevrologisk sykdom eller idiopatisk detrusoroveraktivitet), økt blæresensitivitet (irritasjon av blæren grunnet infeksjon, inflammasjon eller cancer)
- Gir en tømningssvikt, der blæren ikke er i stand til å tømme seg slik den skal. 2 årsaker: underaktiv detrusor (skade på selve detrusor, eller perifer nerveskade som cauda equina-syndrom), avløpshinder (BPH, urethrastriktur eller steinsykdom, funskjonelt som ved detrusor-sfinkter-dyssynergi)
19
Q
Ved en ryggmargsskade over “hvilken del av medulla?” vil ofte føre til detrusor-sfinkter-dyssynergi. Hva er problemet her og hvorfor oppstår det problemer?
A
DSD er vanlig ved ryggmargsskade over sakralmedulla, fordi blæren ikke har kontakt med pons -> da er kontraksjon og relaksasjon i detrusor og sfinkter ikke koordinert -> tømningssvikt
20
Q
Nerveskader gir typisk påvirkning av blærefunksjonen avhengig av hvilket nivå skaden sitter på. Hva slags blærefunksjonsproblem får man ofte ved:
1) Perifer skade?
2) Ryggmargsskade?
3) Sentral skade?
A
- F.eks. cauda-equina-syndrom -> gir dårlig kontraksjon av blære og detrusor, dårlig sensitivitet for blærefylning og stressinkontinens.
- Gir detrusor-sfinkter-dyssynergi
- F.eks. ved Parkinsons eller MS. Gir tapt viljestyring, spesielt hemming. Gir koordinert bevegelser i detrusor og sfinkter, men fordi hemmingen er borte utvikles urgeinkontinens, pollakisuri og nokturi.
21
Q
Hvilken undersøkelse kan en urolog utrede en pasient med mistenkt blærefunksjonsforstyrrelse med? Hva kan undersøkelsen si?
A
- Cystometri og trykk-/flowmåling
- Cystometri måler fylningsfasen: undersøker blærens evne til å lagre urin, detrusoroveraktivitet, viser maksimal kapasitet.
- Trykk/flow måler tømmingsfasen: viser trykket generert av detrusor under miksjon, viser samtidig urinflow. Kan påvise obstruksjon (dårlig flow, men kraftig trykkstigning i detrusor) eller svak detrusor (flow dårlig + samtidig lav detrusorkraft).
22
Q
Gi noen eksempler på blærefunksjonsforstyrrelser som kan oppstå ved en ryggmargsskade.
A
- Detrusor-sfinkter-dyssynergi: detrusor og sfinkter kontraherer helt uavhengig av hverandre.
- Urininkontinens: den sentrale hemmingen av vannlatingen faller bort.
- Tømmingssvikt: blæren tømmer seg ufullstendig og ukontrollert, disponerer for resturin, infeksjoner og steindannelse.
23
Q
Hva er autonom dysrefleksi? Hva kan det være tegn på? Hva kjenner pasienten av symptomer?
A
- Et sympatikusmediert “overaktivitetssyndrom” som ofte forekommer ved ryggmargsskade, spesielt komplett tetraplegi.
- Tilstanden utløses ofte av problemer eller komplikasjoner i urinveiene, f.eks. en overfylt blære.
- Blæren sender da signaler oppover ryggmargen som fører til en sympatikusmediert kraftig BT-stigning.
- Kardinalsymptomet på tilstanden er kraftig økt BT, kan også sees kraftig svetting, rødme, gåsehud, kraftig hodepine.
24
Q
Gi eksempler på konservativ behandling av blæredysfunksjon ved ryggmargsskade.
A
- Legemidler: har som oftest oppgave å øke lagringen av urin. Gode førstevalg er antimuskarinerge midler eller beta3-agoniser som hhv hemmer parasympatikus og stimulerer sympatikus, og dermed øker lagring. Dersom dette ikke har effekt forsøkes injeksjoner med botulinumtoksin.
- Sakral nevromodulering: en pacemaker settes inn i bekkenet, og en elektrode plasseres i foramen på S3-nivå. Dette er ment å stimulere signaler som går til blæren og øker lagring og tømming.
- Engangskateterisering
- Suprapubiskateter
25
Kirurgi kan være nødvendig hos pasienter med uttalt lagrings- eller tømmingssvikt, eller som ikke er i stand til å utføre engangskateterisering selv. Hva slags mulige kirurgiske behandling finnes for disse pasientene?
- Enterocystoplastikk: har som mål å utvide blærevolumet og redusere detrusoroveraktivitet -> en del av ileum tas bort og sys inn som en del av blæren -> blærevolumet utvides, og vil redusere kontraksjoner. Appendix tas ut og brukes som en kanal ut til bukveggen. Dette gjør at stomien blir kontinent. Pasienten må kateterisere seg med noen timers mellomrom, og kan bruke symptomer på autonom dysrefleksi til å registrere at blæren er full.
- Brickeravledning: enkel løsning der et tynntarmssegment brukes til å lage en stomi til bukveggen. Må ha urinpose på magen.
- Kontinent urostomi: urinreservoar laget av colon som ikke tømmer urin kontinuerlig, men der urin i stedet tømmes med et engangskateter gjennom bukveggen.
26
Hva er noen symtomer på svikt i blærens tømming?
- Hesitasjon (må vente før vannlatningen starter)
- Nedsatt kraft på strålen, langsommere tømming
- Avbrutt vannlatning (intermitterende flow)
- Følelse av ufullstendig tømning (resturin?)
- Akutt urinretensjon
- Kronisk retensjon, evt. med lekkasje
27
Hva er noen symptomer på svikt i blærens lagringsfunksjon?
- Pollakisuri (hyppig vannlatning)
- Nokturi (nattlig vannlatning, våkner av vannlatningstrang)
- Urgency (plutselig kraftig trang, hastetrang)
- Inkontinens: urge (blæredysfunksjon), stress (svikt i lukkefunksjon; sfinkter)
28
Hva er de vanligste årsakene til LUTS?
- Avløpshinder -> forstørret prostata (BPH)
- Overaktiv blære
- Svekket detrusor -> urinretensjon
- Svekket urethrasfinkter -> inkontinens
29
Hvordan kan du utrede for LUTS i allmennpraksis?
- Anamnese: pollakisuri, nokturi, kraft/trykk på strålen, startvansker, intermitterende tømming, følelsen av god tømming, urgency, inkontinens, retensjon. UVI-symptomer, hematuri, varighet og utvikling av symptomer, tidligere behandling og plagenes påvirkning på dagliglivet.
- IPSS (international prostate symptom score): poengsystem for å kvantifisere graden av LUTS.
- Miksjonslister
- Blodprøver: Hb, kreatinin og PSA.
- Rektaleksplorasjon: vurdere prostatas størrelse, eventuelle cancersuspekte forandringer, sfinktertonus og rektumpatologi.
- Urinundersøkelser: U-stix.
30
1. Når vil du henvise en pasient med LUTS-problematikk til spesialist?
2. Hvilke undersøkelser kan utføres hos spesialist?
1. Uttalte LUTS-symptomer, spesielt ved samtidig mistanke om UVI og/eller resturin. Hematuri og cancermistanke etter PSA-forhøyelse eller palpasjonsfunn er også klare indikasjoner for henvisning.
2. Flowmetri (pasienten later vannet i en trakt koblet til en vekt, og det måles hvor raskt urinen tømmes i ml/sek), måling av resturin (UL), transrektal UL (måling av prostatas nøyaktige størrelse, hypoekkogene forandringer kan gi mistanke om cancer), cystoskopi (patologi i urethra som strukturer, og trabekler, divertikler, blærestein, urotelcancer), cystometri (undersøker blærens fylnings- og lagringsfunksjon), trykk-flow-undersøkelse (blæretrykk og urinflow måles under pågående vannlating), bildediagnostikk (ved klinisk mistanke om patologi i øvre urinveier, ved mistanke om urethrastriktur tas rtg m/kontrast)
31
Hvordan kan du medikamentelt behandle:
1. Benign prostatahyperplasi?
2. Nattlig polyuri?
3. Overaktiv blære?
1. alfa-blokkere (reduserer tonus i glatt muskulatur i urethra), og 5-alfa-reduktasehemmer (reduserer prostatas volum). Mest effektive når de kombineres, og finnes i kombinasjonspreparatet Duodart.
2. Desmopressin (minirin, ADH-analog), kan utsette urinproduksjonen. Må kontrollere Na+ pga risiko for hyponatremi, og forsiktighet hos eldre pga væskeretensjon (kan forverre hjertesvikt).
3. Behandles med legemidler som demper detrusor, som antikolinergika eller beta-3-agonister. Før behandlingen igangsettes, må bakenforliggende blærepatologi og resturin alltid utelukkes.
32
Du har en pasient med BPH, og som utvikler okklusjon av urethra. Det er dermed indikasjon for kirurgi. Hva slags kirurgisk metode kan utføres for å lette på symptomene?
- Transuretral reseksjon av prostata (TURP): strømførende bøyle høvler bort strimler av vev fra prostata, som deretter skylles ut.
- Dersom prostata >100 ml: Transvesikal prostatektomi (TVP); bevarer kapselen, fjerner hele prostata ellers.
33
Hva er noen konservative (ikke-kirurgiske) behandlingsmetoder for LUTS-plager pga BPH?
- Vente og se -> avvente behandling (LUTS/BOO (overaktiv blære) er ikke farlig når det ikke foreligger cancer.
- Livsstilstiltak (miksjonslister; redusere væskeinntak?)
- Blæretrening
- Medikamenter (alfa-blokkere + 5-alfa-reduktasehemmer)
- Kateter (permanent eller RIK)
34
1. Hva er mekanismen bak stressinkontinens?
2. Mulige behandlingsmetoder?
1. Se bilde
2. Konservative: bekkenbunntrening, vaginal østrogen (kvinner), operasjon (gullstandard): TVT: tensjonsfri vaginal tape (kvinner), sfinkterprotese (menn)
35
Persontilpasset screeningsstrategi reduserer ulempene med å innføre PSA-screening. Hva inngår i dette?
- mpMRI og målrettet perineal biopsi: >2 positive PSA-blodprøver -> MR -> pos MR; biopsi, neg MR; ikke biopsi
- Økt aktiv overvåking (hos lav-risiko pasienter)
- Risikokalkulator og molekylære tester
36
1. Du har en pasient i allmennpraksis som ønsker en helsesjekk (uten symptomer og funn) og vil teste PSA. Hva gjør du?
2. Hvilket verktøy kan du bruke for å vurdere resultatene av PSA-verdien?
1. Dersom pasienten ønsker det, bør det tilbys PSA-test som ledd i en individuell, risikotilpasset strategi for tidlig deteksjon av prostatakreft.
2. Flowchart (se bilde)
37
Du er fastlege og får en pasient som forteller at hen har observert synlig blod i urinen. Hva gjør du videre?
Henviser til pakkeforløp for blærekreft (makroskopisk hematuri er urotelcancer til motsatte er bevist).
Unntak:
- Klinisk cystitt hos kvinner <50 år, der hematuri opphører innen 4 uker etter antibakteriell behandling
- Klinisk steinsykdom der stein bekreftes radiologisk og hematurien opphører etter steinbehandling
- Blødning i direkte tilslutning til manipulering av urinveiskateter.
38
Du har en pasient med makroskopisk hematuri og mistenker blærekreft og sender pasienten til pakkeforløp. Hva inngår i pakkeforløpet for å diagnostisere mulig blærekreft?
- CT-urografi
- Urolog -> cystoskopi
39
Hva er de vanligste differensialdiagnosene ved synlig hematuri hos voksne?
- Infeksjon 30-50%
- Kreft i urogenitaltraktus (vanligst urotelialcancer) 40%
- Prostatasykdom 20-30%
- Steinsykdom, traume og nyresyjdom er mer sjeldne
40
Hva er noen differensialdiagnoser ved signifikant mikroskopisk hematuri hos voksne?
- Ingen organisk forklaring hos ca. 40%
- Infeksjon 25-50% (cystitt, pyelonefritt, prostatitt, uretritt)
- Prostatasykdom 20-30%
- Kreft ca. 5% (nyre, nyrebekken, ureter, blære)
41
Du er fastlege og har en pasient som tester positivt på blod på u-stix, men har ingen symptomer fra urinveiene = asymptomatisk mikrohematuri. Hva gjør du videre?
- Voksne pasienter med mikroskopisk hematuri uten symptomer og uten risikofaktorer trenger ikke urologisk utredning med cystoskopi.
- Risikofaktorer: røyking, eksponering for kjemikalier, tidligere kreftbehandling, kronisk UVI/bruk av kateter, Lynch syndrom, førstegrads slektninger med blærekreft før 60 år.
42
Du utreder en pasient for mikroskopisk hematuri i allmennpraksis. Hvilken undersøkelse kan du bestille dersom du lurer på om du skal sende pasienten videre til urolog eller nefrolog?
- Urinmikroskopi
- Signifikant mikroskopisk hematuri er definert som >= 3 erytrocytter per synsfelt i 2 av 3 undersøkelser.
- Når det mikroskoperes, vil det også sees om erytrocyttene er normale eller dysmorfe, og om det foreligger andre funn i urinen som sylindre.
- Dysmorfe erytrocytter, sylindre, proteinuri, høy kreatinin, HT -> nefrolog
- Normale erytrocytter + symptomer -> urolog
43
Hva er vanligste histologiske typen av blærekreft?
Urotelialt karsinom (overgangsepitelcancer) = 95%
44
Hva er viktig når det kommer til T-klassifikasjon (TNM) ved blærecancer? (Viktig i forhold til behandling)
Skillet går mellom T1 og T2;
- T1 regnes som lokalavansert sykdom som kan behandles med transuretral reseksjon
- T2 regnes som invasiv sykdom med innvekst i muskulatur, som igjen medfører fare for metastaser og må behandles med cystektomi.
45
Hva er behandling ved blærecancer med stadium CIS, Ta og T1?
- Transuretral blærereseksjon (samme prosedyre som ved BPH, fjerner tumor)
- BCG-injeksjon (immunterapi): utløser en immunrespons i urotelet der T-celler stimuleres, noe som virker beskyttende mot cancer. Gis grunnet at residiv etter lokal fjerning er svært vanlig.
- Regelmessig kontroll med cystoskopi.
46
Hva er behandling ved blærecancer med stadium T2 og T3? Hva krever denne type behandling i etterkant?
- T2 og oppover: muskelinvasiv blærecancer
- Radikal cystektomi; hos menn fjernes blære, prostata og evt hele urethra. Hos kvinner fjernes blære, uterus, øvre del av vagina, adnezae og evt også ovarier. Fjernes også lymfeknuter i nærheten.
- Cystektomi krever urinavledning som kan gjøres på ulike måter:
- Bricker-avledning: terminale ileum brukes til å lede urin fra ureteres til en urostomi på bukveggen.
- Studer-blære: større segment av tynntarmen brukes til å konstruere et reservoar, som leder urin fra ureteres til urethra. Pasienten unngår pose på mange, men må i stedet tømme seg selv med engangskateter mange ganger daglig.
- Kontinent reservoar
- Pyelostom: urinavledning direkte fra pelvis renalis til bukveggen. Kan være aktuelt ved aggressiv sykdom der pasienten har kort forventet levetid.
47
1. Hvilken type nyrekreft (histologisk) er vanligst?
2. Er det noen symptomer som er typisk for nyrekreft?
3. Hvilken bildeundersøkelse kan påvise nyrekreft?
4. Behandling?
1. Klarcellet karsinom
2. Tilstanden er symptomfattig og oppdages ofte tilfeldig. Hos noen mage-/flankesmerter, hematuri eller paraneoplastiske symptomer.
3. UL eller CT
4. Kirurgi er eneste kurative behandling.
48
Når bør du tenke på å henvise til pakkeforløp for testikkelkreft?
- Diffus forstørret testikkel uten infeksjonsmistanke eller andre forklaringer
- Tumor i testikkelen
- Nylig oppstått gynekomasti hos yngre menn (hCG-produserende tumor)
- Forhøyet AFP i blodet som ikke kan forklares av leversykdom
49
Hva er den viktigste risikofaktoren for testikkelkreft?
Manglende descens/kryptorkisme, der testiklene ikke ligger i pungen.
50
Hvilke tumormarkører er relevante ved testikkelkreft?
- alfa-føtoprotein og hCG brukes i diagnostigg og kontroll etter behandling
- LD kan si noe om tumormengde
51
Hvilke to typer histologiske testikkelkreft er vanligst? Hvilke celler utgår de fra?
Seminom og non-seminom, utgår fra germinalceller.
52
Hvordan utredes det for testikkelkreft? Hva er behandling?
- Bildeundersøkelse: UL skrotum
- Tumormarkører AFP, HCG, LD
- Ofte er diagnosen så åpenbar ut fra utredningen at det utføres orkiektomi uten biopsi.
- Primærbehandling med kirurgi: unilateral radikal orkiektomi. Får tilbud om protese.
- Ved fravær av metastaser vurderes risikofaktorer, og ved 0-1 risikofaktorer er eneste behandling observasjon med tette kontroller. Ved >2 risikofaktorer (og dermed høyere risiko for mikrometastaser) gis én dose karboplatin (kjemoterapi). Stråling unngås ofte pga fare for sekundærcancer.
- Ved metastaser gis flere doser med kjemoterapi.
53
Hva defineres som akutte flankesmerter?
Sterke smerter lokalisert til flanken med <1 ukers varighet
54
Hva er noen differensialdiagnoser ved akutte flankesmerter?
1. Relatert til urinveier?
- Urolithiasis (vanligst)
- Pyelonefritt
- Nyreabscess
- Hydronefrose pga avløpshinder? (striktur, stein, overgangsstenose)
2. Andre årsaker?
- Gallestein
- Appendicitt
- Pankreatitt
- Pneumoni, lungeemboli (inspiratoriske smerter)
- Inflammatorisk tarmsykdom
- Colondivertikulitt (ofte venstre flanke)
- Abdominalt aortaaneurisme (sentrale smerter)
- Muskel-/skjelettsmerter
- Prolaps
- Herpes zoster
55
Hva er typisk smerteanamnese og smertelokalisasjon ved et nyresteinsanfall?
Smerteanamnese
- Hyperakutt debut
- Sterk smerte
- Konstant med takvis forverring
- Bevegelsestrang
- Kvalme og oppkast
Smertelokalisasjon: utstråling kan si noe om steinlokalisasjon
- Nyrebekken/proksimale ureter: utstråling til testis/labia majora
- Distale ureter: lyske/skrotalhud
- Intramuralt i blæren: irritative blæresymptomer (cystitt-symptomer)
56
Hva er bakenforeliggende årsaker til nyrestein? (Huskeregel MIAF)
- Metabolsk: hyperparatyroidisme, hypertyreose, urinsyregikt, medikamenter
- Infeksiøs
- Anatomisk: anomalier i urinveiene
- Funksjonell: ikke får tømt urinveiene godt nok, kronisk urinveisinfeksjon
57
Hvordan klassifiseres ureter/nyresteinsanfall i forhold til symptomer og behandling?
1. Typisk ukomplisert ureterstensanfall
- Kriterier: typisk smerteanamnese, varig effekt av NSAIDs/opioider, tilnærmet normal kreatinin, ikke tegn til infeksjon, ikke mistanke om annen alvorlig årsak, U-stix 2+ på blod.
- Behandling: trenger ikke innleggelse, kan gi smertestillende (NSAIDs, paracet, opioider) og observeres. Steinen vil som regel passere spontant.
- Oppfølgning: CT-urinveier etter 3-4 uker, kontakte lege hvis feber eller intraktable smerter (ikke effekt av smertestillende).
2. Komplisert uretersteinsanfall UTEN infeksjon
- Funn som 1. + kreatinin >150 ELLER ikke effekt av analgetika
- Behandling: Innleggelse og CT-urinveier akutt/subakutt. Vurder avlastning/primær URS.
3. Komplisert uretersteinsanfall med infeksjon:
- Funn som i 1. og 2. + pyuri og/eller temp > 38.
- Behandling: OBS obstruksjon og infeksjon -> potensielt sepsistruet pasient! 1. Sepsisbehandling ved klinisk mistanke: sikre dyrkningsprøver + oppstart ampicillin + genta. 2. Bildediagnostikk som Ø-hjelp. Avlasting av nyren (JJ-stent eller nefrostomi). Deretter ringe urolog og vurdering av Ø-URS (Ureterorenoskopi)
58
En 58 år gammel kvinne med kjent urinsyregikt.
2 døgns sykehistorie med høyresidige flankesmerter, feber og redusert allmenntilstand.
Feber 38,8, puls 112, BT 95/64, bløt i buken, bankeøm høyre nyrelosje.
Kreatinin 124, LPK 23, CRP 112, u-stix 2+ blod, 3+ leuk, nitritt positiv
CT urinveier viser moderat høyresidig hydronefrose, hydroureter, perirenal fettvevsreaksjon og 6 mm konkrement i nivå med karkrysningen høyre side.
1. Hvordan klassifiserer du dette uretersteinsanfallet?
2. Hva er perirenal fettvevsreaksjon tegn på?
3. Hvordan kan du avlaste nyrene ved infeksjon?
1. Komplisert uretersteinsanfall med infeksjon.
2. Pyelonefritt
3. JJ-stent (må gjøres i narkose) eller nefrostomi (kan gjøres i lokal anestesi)
59
Du har en gravid kvinne på fastlegekontoret, hvor du mistenker steinsykdom.
1. Hvem bør de undersøkes av?
2. Hva slags bildemodalitet kan rekvireres hos gravide for å vise stein? Hva er vanlig bildemodalitet ved stein?
3. Når skal de behandles, og med hva?
1. Gynekolog skal undersøke pasienten, samt urolog dersom behov for behandling.
2. UL nyrer mtp hydronefrose + doppler (ureter-jet). Vanlig bildemodalitet for mistanke av nyre/ureterstein er CT urinveier.
3. Visualisering av stein er IKKE obligatorisk før invasiv behandling. Konsulter erfaren urolog. URS (ureterorenoskopi) er både diagnostisk og terapeutisk prosedyre, og er indisert ved morfinkrevende smerter > 2 døgn.
60
Hva er noen KIRURGISKE behandlingsalternativer ved stein som sitter i nyrebekken/nyrene/ureter?
- ESWL -> sjokk-bølger som knuser steinen i små fragmenter.
- URS -> uretrorenoskopi (kikk-hull)
- PCNL -> perkutan nefrolitotomi
61
Du går primærvakt på kirurgisk avdeling. Ved hvilke 2 (3 om du er flink) tilstander skal du alltid ringe bakvakt UROLOG? Altså ved hvilke 2-3 urologiske tilstander haster det?
- Testistorsjon
- Nyrestein med infeksjon/utvikling av urosepsis
- (Blæretamponade) - sjelden
62
Hvordan oppstår ereksjon fysiologisk?
- Ereksjon skjer ved at glatt muskulatur rundt arterier i corpora cavernosa relakserer, slik at arteriell strøm øker.
- Når sinusene i corpora cavernosa fylles med blod, klemmes venepleksus og emissærvener av og den venøse drenasjen stopper opp. Dermed blir penis hard.
- Denne effekten forsterkes ved kontraksjon av m. ischicavernosus.
- Det er altså først og fremst corpora cavernosa som er ansvarlig for ereksjon, mens corpus spongiosum er relativt myk i forhold.
63
1. Hvordan innerveres penis?
2. Hva er årsaken til at prostatakirurgi, rektumkirurgi og cystektomi har en tendens til å gi ereksjonssvikt?
1.
- Penis innerveres av både sympatiske, parasympatiske og somatiske nervefibre.
- Somatiske fibre kommer fra n. pudendus og gir følelse i glans penis.
2.
- De parasympatiske nervene som gir ereksjon går langs rektum og blæren.
64
Nevn noen årsaker til erektil dysfunksjon.
- Kan ha psykogene, farmakologiske, endokrinologiske, nevrogene, vaskulære (arterielle eller venøse) eller iatrogene årsaker.
- Legemidler: trisykliske antidepressiva, antipsykotika, antihypertensiva, antiandrogener (hemmer testosteron)
- Nevrogen erektil dysfunksjon: ved skade på perifere/sakrale nerver tapes den spinale refleksen som gir ereksjon. Ved ryggmargsskade tapes den sentrale styringen av ereksjonsrefleksen. Pasienten kan da ha ereksjon, men denne kan komme uten noen bestemt stimulus, og er ofte kortvarig. Sentrale/supraspinale nerveskader kan varierende affeksjon av ereksjon.
- Vaskulær erektil dysfunksjon: feil på vener fra penis, iatrogen; karkirurgi
- Hypogonadisme: viktig årsak
- Morbus Peyronie; skjev penis
65
Du har en pasient som kommer med spørsmål om ereksjonssvikt.
1. Hva er viktig å ha med i anamnesen?
2. Klinisk u.s.?
3. VIdere utredning?
1. Nyoppstått? Spontan ereksjon om natten eller morgenen? Ereksjon alene eller sammen med en bestemt partner? Psykososiale årsaker (stress)? Har pasienten libido? Var puberteten normal? Øvrige sykdommer? Legemidler? Operasjoner?
2. Generell fysisk u.s. og inspeksjon av eksterne genitalier; kroppsbehåring, testikkelstørrelse.
3. Videre utredning: intrakavernøs injeksjon (vasoaktive substanser i corpus cavernosum som skal konstrigere kar og fremkalle ereksjon), UL penis med Doppler (karakteristiske endringer i flow under systolen og diastolen)
66
Hva er generelle tiltak ved ereksjonssvikt? Andre behandlingsmuligheter?
- Generelle tiltak: dersom en spesifikk tilstand som kan behandles medikamentel eller kirurgisk ikke påvises, kan samtale med psykolog eller sexolog, eller seponering av legemidler som kan gi ereksjonssvikt.
- PDE5-hemmer (sildenafil, vardenafil, tadalafil): førstevalg ved de fleste typer ereksjonssvikt der mer konservative tiltak ikke har hatt effekt.
- Injeksjonsterapi (vasoaktive substanser som prostaglandin E1 injiseres i corpus cavernosum): kan startes i allmennpraksis, og deretter overtas av pasienten.
- Vakuumpumpe
- Penisimplantat: corpus cavernosa erstattes av kunstige implantater som pumpes opp med en pumpe i skrotum.
67
En gravid kvinne er på UL. Der sees hydronefrose hos fosteret. Ikke tegn på oligohydramnion.
1. Hva er en mulig diagnose?
2. Hvordan følges disse barna under graviditeten og etter fødsel?
3. Behandling?
1. Overgangsstenose: en tilstand der overgangen mellom pelvis renalis og ureter er stenotisk, som fører til hydronefrose. Tilstanden er ofte medfødt og bilateral.
2. I første omgang følges barnet opp med gjentatte UL gjennom svangerskapet. I fravær av oligohydramnion tisser barnet som normalt, og det kreves ingen tiltak før fødselen. Etter fødselen inspiseres barnet for andre synlige misdannelser, og 5-10 dager etter fødselen, når barnet er godt hydrert og kroppsvekten stigende, gjøres en UL av nyrer og urinveier. Isolert hydronefrose tyder på overgangsstenose. Diagnosen bekreftes med renogram, og dette gjøres gjentatte ganger de første mnd av barnets liv. I 50% av tilfellene går tilstanden spontant over ila. oppfl, og krever ingen intervensjon.
- Symptomer: Kan oppstå kort tid eller mange år etter fødselen dersom tilstanden ikke er oppdaget. Det kan da komme diffuse flankesmerter, som forverres av stort væskeinntak (f.eks. i barnebursdag)
- Behandling: kirurgisk intervensjon i form av pyeloplastikk, der stenosen fjernes og pelvis renalis og ureter shuntes sammen på nytt. Dette gjøres ved smerter, febril UVI eller fallende nyrefunksjon, som oftest når barnet er rundt 18 mnd.
68
Du har et lite barn med gjentatte UVI og feber. Det blir først tatt en UL av nyrer og urinveier som viser utvidede ureteres og nyrebekken, normal blære. Det blir så tatt en miksjonsurethrocystografi (MUCG) hvor blæren fylles med kontrast, og det tas bilder før og etter vannlating. Resultatet sees på bilde.
1. Hva er mest sannsynlig diagnose?
2. Behandling?
1. Vesikourethral refluks og refluksnefropati: Refluksnefropati er en bestemt type kronisk interstitiell nefritt som skyldes vesikourethral refluks (VUR) tidlig i livet. Fører til gjentatte UVI og progressiv arrdannelse i nyrene.
2. UVI behandles som normalt, og dersom disse er residiverende skal pasienten settes på profylaktisk terapi med trimetoprim eller nitrofurantoin.
- Ved fare for utvikling av nyresvikt, dersom tilstanden ikke har gått over innen 2-3 årsalder, eller ved pyelonefritt på tross av antibiotikabehandling er kirurgi indisert. Finnes flere måter:
- Injeksjonsbehandling: cytoskopisk inj. av en substans rundt utmunningen av ureter i blæren, som øker lukkingen og gjør refluks mindre sannsynlig.
- Åpen operasjon: ureter legges om slik at den løper inn i blæreveggen i 2-3 cm. Gjør at åpningen lukkes bedre når blære kontraherer under miksjon.
- Nefrektomi
69
Du har en gravid kvinne som venter en liten guttebaby.
1) Prenatal: bilateral hydronefrose/hydroureter, full blære, fortykket blærevegg, oligohydramnion
2) Postnatalt: dårlig urinstråle, UVI, nyresvikt
1. Hva er mulig diagnose?
2. Behandling?
1. Urethraklaffer
2. Som nyfødt legges kateter for blæredrenasje. Senere kirurgisk behandling hvor man skjærer over klaffer endoskopisk. Vesicostomi.
Modul 8 - Abdomen
flashcards
Decks in class (8)
# Cards
