Dysfunkcja hepatocytów
- zasadnicza rola zwłaszcza w ostrych chorobach wątroby
- mechanizm i stopień zaburzenia funkcji hepatocytów determinuje obraz kliniczny
utrata funkcji syntetycznych -> wtórny niedobór albumin i czynników krzepnięcia
utrata funkcji detoksykacyjnych -> hiperamonemia i wzrost stężenia innych toksyn w krążeniu systemowym
zaburzenia metabolizmu ustrojowego węglowodanów, tłuszczy, białek
upośledzenie metabolizmu bilirubiny, produkcji żółci
zaburzenia gospodarki żelazowej i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
zaburzenia procesów termoregulacji
Zaburzenia krążenia wrotnego jako objaw ogólny chorób wątroby
Patologiczne procesy w wątrobie powodują wzrost oporów w niskociśnieniowym normalnie krążeniu wrotnym -> wykształcone zostaje krążenie oboczne, a krew z przewodu pokarmowego jest mniej efektywnie filtrowana przez wątrobę.
W konsekwencji wątroba nie może oczyszczać krwi, wystepują zaburzenia homeostazy ustrojowej wody i sodu oraz pojawia się ryzyko krwawień z poszerzonych naczyń krążenia obocznego.
Diagnostyka chorób wątroby:
- Ocena uszkodzenia hepatocytów
a) niewielkie uszkodzenie - GGTP, AspAT, AlAT, wskaźnik de Ritisa (AspAT/AlAT) >1
b) duże uszkodzenie - GLDH, AspAT, wskaźnik de Ritisa znacznie przesunięty na korzyść AspAT - Ocena zdolności do syntezy
cholinesterazy, czynników krzepnięcia zależnych od K i innych czynników krzepnięcia, poziom albumin. - Enzymy wskaźnikowe cholestazy
- fosfataza zasadowa
- GGTP
- aminopeptydaza leucynowa
- 5’ nukleotydaza - Inne parametry oceny czynności wątroby (stężenie amoniaku, stężenie kwasów żółciowych
ŻÓŁTACZKA
żołte zabarwienie skóry, błon śluzowych i białka oka, wynikające z podwyższone stężenia bilirubiny.
Żółte zabarwienie wyraźne jest, gdy stężenie bilirubiny przekroczy dwukrotnie normę (norma = 17 M/l)
CHOLESTAZA
zwiększe ilości kwasów żółciowych we krwi i tkankach w wyniku zaburzeń ich wydzielania z hepatocytów , lub przepływu przez drogi żółciowe wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowe.
Żółtaczka hemolityczna
- wzrost stężenia bilirubiny WOLNEJ, przez nadmierny rozpad krwinek czerwonym (najczęściej enzymopatie krwinkowe, hemoglobinopatie lub działanie czynników pozakrwinkowych)
- brak bilirubiny w moczu
- wzrost ilości urobilinogenu w moczu i sterkobilinogenu w stolcu
- objawy to: splenomegalia, niedokrwistość, retikulocytoza
Żółtaczka miąższowa
- spowodowana uszkodzeniem hepatocytów
- hiperbilirubinemia mieszana
- najczęstsze przyczyny to marskość, toksyczne uszkodzenie wątroby lub ostre zapalenia
- biirubina w moczu podwyższona, podobnie jak urobilinogen oraz sterkobilinogen w kale
- kolor moczu ciemny, a stolca jasny
- bardzo podwyższony poziom AspAT i AlAT, wzrost też ALP, GGTP i LDH
- hepatomegalia, tkiwość wątroby, skórne objawy wątrobowe
Żółtaczka mechaniczna
(żółtaczka zastoinowa - przeszkoda w odpływie zołci na drodze między hepatocytami a dwunastnicą)
Zespoły choestatyczne mogą być skutkiem zmian hormonalnych, odżywiania pozajeitowego, zapalenia wątroby, stosowania różnych leków.
Typowe zespoły cholestatyczne to pierwotna marskość żółciowa i stwardniające zapalenie dróg żółciowych.
Wynika z zablokowanie wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, powoduje cholestazę.
W cholestazie enzym błon komórkowych, szczególnie nabłonka mogą pojawić się w zwiększonym stężeniu we krwi wskazując na upośledzenie odpływu żółci ( fosfataza alkaliczna ALP i gamma-glutamyotransfraza GGTP)
- stosunek bilirubiny wolnej do sprzężonej 2:8
- podwyższenie bilirubiny i urobilinogenu w moczu oraz sterkobilinogenu w stolcu,
- bardzo ciemna barwa moczu i jasna bardzo stolca
- wzrost aktywności AspAT, AlAT
- duży wzrost ALP i GGTP
- kolka wątrobowa, objaw Murphy’ego
Bilirubina wolna (95%) - produkt katabolizmu hemu, który dostaje się do hepatocytów gdzie ulega sprzęganiu z kwasem glukuronowym. Hiperbilirubinemie z przewagą bilirubiny wolnej:
- Nadprodukcja (hemoliza lub nieefektywna hemopoeza)
- Obniżony wychwyt (głodzenie, posocznica)
- Obniżone sprzęganie (wrodzone niedobory UGT, żółtaczka noworodków, posocznica, nabyte niedobory UGT)
Wzrost poziomu bilirubiny wolnej u dorosłych nie powoduje poważnych zmian, u noworodków natomiast może prowadzić do żółtaczki jąder podstawy ( sprzyja temu niedojrzała bariera krew-mózg) co może prowadzić nawet do śmierci.
Nabyte niedobory UGT są powodowane przez:
- leki: inhibitory transferazy takie jakie choramfenikol, pregnandiol
- uszkodzenie hepatocyta ( w zapaleniu/marskości wątroby
- breast milk jaundice - odwracalne zahamowanie aktywności UGT podczas karmienia piersią noworodka
Bilirubina związana (5%) - sprzężona w hepatocytach z kwasem glukuronowym i w tej postaci jest wydzielana do żółci.
Hiperbilirubinemie przebiegające z przewagą bilirubiny sprzężonej:
- cholestaza wewnątrzwątrobowa
a) wrodzone/rodzinne
b) nabyte (polekowe, uszkodzenie hepatocyta, posocznica, marskość żółciowa, alkoholizm, żywienie pozajelitowe) - cholestaza zewnątrzwątrobowa
a) zamknięcie dróg żółciowych od zewnątrz (kamienie żółciowe, zapalenie dróg żółciowych, malformacje dróg żółciowych, hemobilia)
b) ucisk dróg żółciowych z zewnątrz ( nowotwory, powiększenie węzłów chłonnych, procesy zapalne)
Zespół Criglera-Najara
hiperbiirubinemia ze wzrostem bilirubiny pośredniej - niesprzęgniętej
TYP I: całkowity brak UGT transferazy (dziedziczona recesywnie mutacja UGT 1 ). Prowadzi do ciężkiej żółtaczki z dużym stężeniem bilirubiny niesprzężonej (20-45mg/dl), ujawnia się już w pierwszych dniach życia, często prowadzi do zółtaczki jąder podstawnych i śmierci.
TYP II: aktywność UGT poniżej 10%, ale dzięki temu ma łagodny przebieg
Zespół Gilberta
hiperbilirubinemia ze wzrostem bilirubiny pośredniej - niesprzężonej
UGT ma aktywność rzędu 50%, przez co wzrasta stężenie bilirubiny wolnej we krwi.
Przebieg zwykle bezobjawowy, a hiperbilirubinemia jest rozpoznawana przypadkowo podczas rutynowych badań. Do czynników wyzwalających należą: stres, wysiłek fizyczny, alkohol, gorączka, głodzenie, okres przedmiesiączkowy u kobiet.
Zespół Dubina-Johnsona
hiperbilirubinemia wrodzona ze wzrostem bilirubiny sprzężonej - bezpośredniej
Przyczyną jest mutacja genu MRP2 -> powoduje brak ekspresji białka MRP2 transportującego sprzęgniętą bilirubinę do kanalików żółciowych. Choroba ma łagodny przebieg - w wątrobie gromadzi się czarny barwnik (spolimeryzowane metabolity adrenaliny)
Zespół Rotora
hiperbilirubinemia ze wzrostem biirubiny bezpośredniej - sprzężonej
Hiperbilirubinemia związana jest skutkiem zaburzeń przechowywania w komórkach anionów organicznych z powodu niewydolności transferazy glutationu. Wydzielanie kwasów żółciowych jest prawidłowe.
Zespół nie wymaga leczenia.
Nadciśnienie wrotne
Podwyższenie ciśnienia w żyle wrotnej, które w normalnych warunkach wynosi 7-13 mmHg. Zależy ono od przepływu tętniczego w obszarze trzewnym i od oporu przepływu krwi w krążeniu wrotnym (opór ma większe znaczenie).
PATOGENEZA nadciśnienia wrotnego.
- Wzrost PRZEPŁYWU przez żyłę wrotną:
- przez rozszerzenie naczyń trzewnych (NO, gukagon) lub spadek czułości na czynniki naczynioskurczowe
-zwiększony przepływ trzewny zapoczątkowuje nadciśnienie - Wzrost oporów przepływu
- Wzrost gradientu ciśnień między układem wrotnym a układem żylnym systemowym (normalnie gradient ten wynosi 5 mmHg)
- prowadzi do wykształcenia krążenia obocznego (wrotno-żołądkowo-przełykowe; połączenia okołopępkowe, połączenia z żyłami odbytu, połączenia żołądkowo-przeponowo-nadnerczowe)
Żyaki przełyku powstają, gdy gradient przekroczy 10mmHg, a 12 mmHg zagraża wystąpieniem krwotoku.
Podział nadciśnienia wrotnego ze względu na etiologię
opiera się na okreśenie obszaru, w którym dochodzi do zwiększenia oporów
- Blok przedwątrobowy
a) obwodowy (np. zakrzepica żyły śledzionowej
b) centralny - zakrzepica żyły wrotnej
Zakrzepica najczęsciej występuje u chorych ze skłonnością do powikłań zatorowo-zakrzepowych w przypadku ucisku na żyłę wrotną oraz w chorobach przebiegających z zapaleniem otrzewnej. - Blok wewnątrzwątrobowy
- w uszkodzeniach miąższu wątroby, najczęstszą przyczyną jest marskość - Blok pozawątrobowy
- niedrożnością żył wątrobowych (np. zespół Budda-Chiariego, zaciskającym zapaleniem osierdzia)
Objawy kliniczne nadciśnienia wrotnego
- objawy krążenia obocznego (endoskopowo stwierdzane są żylaki dna żołądka i przełyku)
- zastoinowe powiększenie śledziony z jej nadczynnością
- rozwój wodobrzusza
WODOBRZUSZE (puchlina brzuszna - ascites)
- obecność dużej ilości płynu w jamie otrzewnej
- zwiększenie obwodu brzucha i masy ciała
- uwypuklenie brzucha, niestosowna do wychudzonych zwykle kończyn
- w pozycji leżącej rozlewający się brzuch
Płyn w jamie otrzewnej w wodobrzuszu może byc PRZESIĘKIEM lub WYSIĘKIEM
1. PRZESIĘK gęstość względna <1,016 zawartosc biaka <30g/l stosunek albumin w surowicy do albumin w przesięku >1,1 wynika z NADCIŚNIENIA WROTNEGO
- WYSIĘK
gęstość względna >1,016, zawartośc białka >30g/l, stosunek albumin w surowicy do albumin w wysięku <1,1
Może byc pochodzenia:
- nowotworowego (płyn często krwisty, może zawierać komórki nowotworowe)
- zapalnego
- trzustkowego (wzrost aktywności amylazy i lipazy, np. w ostrym zapaleniu trzustki)
- u chorych z istotną hipoalbuminemią
Mechanizmy patogenetyczne wodobrzusza w marskości wątroby:
- nadciśnienie wrotne z hiperwolemią naczyń trzewnych
- wzmożone wytwarzanie chłonki
- hipoalbuminemia (obniżenie ciśnienia osmotycznego uatwia przechodzenie płynu do trzeciej przestrzeni)
- zwiększenie wchłaniania zwrotnego sodu w cewce proksymalnej - nerkowa retencja sodu i wody (spowodwane wtórnych hiperaldosteronizmem)
Powikłania wodobrzusza
- refluksowe zapalenie przełyku i przepukliny ściany jelitowej
- duszność na skutek uniesienia przepony
- samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej
- zwiększone ryzyko krwawienia z żylaków
- zespół wątrobowo-nerkowy i wątrobowo-płucny
Ostre wirusowe zapalenie wątroby (ogólnie)
- szybko rozwijają się zmiany martwicze i zapalne
- wywoływane przez wirusy pierwotnie hepatotropowe i wtórnie hepatotropowe ( w tej grupie zapalenie wątroby jest tylko jednym z objawów zakażenia uogólnionego o charakterystycznym obrazie klinicznym)
