10. Queimaduras

Question 1

Qual a preocupação inicial em um paciente queimado?

Answer 1

• Atendimento seguindo o ABCDE do trauma com enfase em:
  
  • Vias aereas
  • Ventilação
  • Ciruculação
• Interromper o processo
• Prevenção da hipotermia

Question 2

Qual a caracteristica do REMIT nas queimaduras?

Answer 2

• É extremamente intensa
• Quanto maior e mais profunda for a queimadura, mais intensa será esta resposta

Question 3

Qual é um dos eventos mais marcantes da resposta exarcebada da REMIT no queimado?

Answer 3

• Aumento significativo da permeabilidade vascular devido a uma disfunção da microcirculação

Question 4

O aumento da permeabilidade vascular pode levar a?

Answer 4

Choque da Queimadura

Question 5

Quais são os principais mediadores responsáveis pela vasodilatação?

Answer 5

• Histamina
• Bradcinina
• Prostaciclina
• Prostaglandina E2

Question 6

Qual o aumento da taxa metabólica na queimadura?

Answer 6

200% em relação ao normal

OBS: Se não houver um suporte nutricional adequado, rapidamente o paciente consome as reservas proteicas e evolui com dedsnutrição.

Question 7

Como calcular as necessidades caloricas de um paciente queimado?

Answer 7

• Fórmula de Curreri:
  
  • 25 kcal/kg/dia + 40 kcal por área de SCQ
• Para os pacientes com 40% ou mais de SCQ:
  
  • 2 x Fórmula de Harris-Benedict

Question 8

Quais são os procedimentos para interromper o processo?

Answer 8

• Afastar o paciente da queimadura
• Remover toda roupa
• Retirar aneis, relógios, joalherias para impedir efeito torniquete
• Irrigar com água em temperatura ambiente durante 15 min (tempo máximo de progressão da queimadura)
  
  • Não pode ser agua gelada para nao causar hipotermia
  • Após, envolver com pano limpo para evitar hipotermia

Question 9

Quais são os sinais de provável lesão por inalação em pacientes expostos a fumaça ou vapor?

Answer 9

• Rouquidão
• Broncoespasmo
• Taquipnéia
• Escarro carbonáceo
• Queimadura de face
• Chamuscado nos pelos do nasais
• História de incêndio em ambiente fechado

OBS: Todos devem receber máscara dse O2 com alto fluxo

Question 10

Quais as indicações de intubação em paciente queimado com sinais de lesão por inalação?

Answer 10

• Sinais de obstrução das vias aéreas:
  
  • rouquidão, estridor, uso de musculatura acessória ou retração esternal; .
• Queimaduras maiores do que 40-50 % de SCQ;
• Queimaduras extensas na face ou em cavidade oral;
• Dificuldade de engolir;
• Edema significativo;
• Redução do nível de consciência;
• Transferencia do paciente grande queimado com comprometimento da via aérea, que será transportado por pessoal não apto a realizar a IOT;
• Queimaduras circunferenciais no pescoço;
• Hipoxemia ou hipercarbia.

Question 11

Quais são as caracteristicas das lesões térmicas?

Answer 11

• Mais comum nas vias aéreas superiores
• Laringe funciona como uma valvula de escape para o calor, dificultando a ocorrência de lesão termina direta das vias aéreas inferiores

Question 12

Quais as consequencias da lesão por inalação (produtos toxicos decorrentes da combustão)?

Answer 12

• Traqueobronquite
• Pneumonite química
• Nos primeiros 3 dias:
  
  • Broncoespasmos
  • Insuficiência respiratória aguda
• Entre 72 e 96h:
  
  • Quadro clínico e radiológico semelhante a SDRA
  • Microatelectasias difusas por perda de surfactante
• Posteriormente:
  
  • Broncopneumonia

Question 13

Como cofirmar o diagnóstico de lesão por inalação?

Answer 13

Através de broncofibroscopia

Question 14

Qual o tratamento da lesão por inalação?

Answer 14

Depende do grau de disfunção respiratória:

• Quadros leves a moderados:
  
  • O₂ a 100% umidificado + Fisioterapia para o tratamento da broncorreia
• Casos graves = IOT + VM
  
  • Baixo volume corrente e alta frequencia
  • Pressão de plato < 30 cmH2O
  • Volume corrente de 4-6 ml/kg de peso ideal
  • PEEP suficiente para manter os alveolos abertos e com mínima repercussão hemodinamica
• Outras medidas:
  
  • Toalete pulmonar agressivo
  • Remoção periódica (através da broncofibroscopia) de debris e “rolhas” de fibrina da via aérea distal.
  • NBZ regular com heparina, alfa-miméticos ou polimixina B. ß2-agonista deve ser usado na presença de hiperreatividade bronquica
• Na presença de infecções pulmionares:
  
  • ATB com cobertura para Staphylococcus aureus resistentes a meticilina e para Gram (-), principalmente Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella spp.

Question 15

Quando suspeitar de intoxicação por monóxido de carbono (CO)?

Answer 15

Em todo indivíduo que inalou fumaça (queimadura por chamas em local fechado)

Question 16

Quais as manifestações clínicas da intoxicação por CO?

Answer 16

Variam de acordo com os níveis de COHb

Question 17

Como fazer o diagnóstico de intoxicação pelo CO?

Answer 17

História positiva + dosagem de COHb

OBS1: o oxímetro nao deve ser utilizado, pois ele nao distingui COHb de O₂Hb

OBS2: Se nao for possível dosar os níveis de COHb, o tratamento empírico está indicado.

Question 18

Tratamento da intoxicação pelo CO?

Answer 18

• Suporte
• O₂ a 100%

Question 19

O cianeto é produto da queima de quais materiais?

Answer 19

• Náilon
• Poliuretano
• lã
• Algodão

Question 20

Qual a fisiopatologia da intoxicação por cianeto?

Answer 20

• Inibição de forma irreversível da fosforilação oxidativa
• Inibição do metabolismo aeróbico, podendo resultar rapidamente no óbito do paciente

Question 21

Quando suspeitar de intoxicação por cianeto?

Answer 21

História compatível + Rápido progresso para o coma, apneia central e acidose lática severa.

Question 22

Qual o tratamento da intoxicação por cianeto?

Answer 22

• O₂ a 100%
• Hidroxicobalamina 70 mg/kg, mais
  
  • Se liga fortemente ao cianeto intracelular, formando cianocobalamina, que é estável e rapidamente eliminada na urina
  • Uma segunda meia dose pode ser administrada
• Tiossulfato de sódio
  
  • Auxilia na transformação de cianeto em tiocianeto que é eliminado pelo rim

Question 23

De acordo com o ATLS, qual paciente deve receber reposição volemica?

Answer 23

Todo paciente com > 20% SCQ

OBS: deve ser feita com cristalóide, preferencialmente o RL aquecido

Question 24

Quais pacientes precisam ser transferidos para um Centro de Tratamento de Queimados?

Answer 24

• Queimaduras de espessura parcial com SCQ > 10 %
• Queimaduras envolvendo face, mãos, pés, genitália e períneo, ou aquelas que comprometam a pele localizada sobre principais articulações
• Queimaduras de terceiro grau em qualquer paciente
• Queimaduras elétricas, incluindo raios;
• Queimaduras químicas
• Lesões por inalação
• Queimaduras em pacientes com comorbidades que podem se agravar em decorrência do trauma
• Qualquer paciente com queimaduras e traumas concomitantes, como fraturas, nos quais a queimadura represente o maior risco de morbidade e mortalidade Quando o trauma é mais importante, o paciente deve ser estabilizado antes da transferência para um centro especializado em queimaduras
• Crianças queimadas em hospitais sem pessoal qualificado ou equipamentos inadequados
• Lesões de queimaduras em pacientes que necessitarão intervenção especial: social, emocional ou de reabilitação.

Question 25

Quais as características das queimaduras de 1° grau?

Answer 25

* Mais superficiais * Limitadas a epiderme * Não perdem a integridade da barreira cutânea * Manifestações: * eritema * dor moderada * não ocorre bolhas * Ex: queimaduras solares * Não entra no cálculo de SCQ

Question 26

Quais as características das queimaduras de 2° grau?

Answer 26

* Chegam até a derme * Dividem-se em dois tipos: * Superficial * epiderme + derme siperficial ou papilar * eritematosas * dolorosas * geralmente com bolhas * empalidecem com a compressão * Profunda * epiderme + derme profunda ou reticular * maior palidez * eventualmente mosqueada * dolorosas ao toque * não empalidecem a compressão OBS: o ATLS denomina a queimadura de 2° como de ESPESSURA PARCIAL

Question 27

Quais as características das queimaduras de 3° grau?

Answer 27

* Chega ao subcutâneo * Pele endurecida com aspecto de couro * pode apresetar-se translúcida ou mosqueada com aspecto de cera * Não empalidece a compressão * Indolor e seca OBS: o ATLS chama esta queimadura de ESPESSURA TOTAL.

Question 28

Quais as características das queimaduras de 4° grau?

Answer 28

* Acomete músculos e/ou tendões e/ou ossos * Características das queimaduras elétricas OBS: o ATLS e a SBQ não consideram este tipo de queimadura

Question 29

O que são as zonas de queimadura de Jakson?

Answer 29

* Necrose: * região mais grave * aréa mais central * lesao irreversível * deve realizar desbridamento * Estase: * circula região de necrose * intensa vasoconstricção * com o tratamento correto, conseguimos salvar essa região * tto: reanimação volêmica * Hiperemia: * Vasodilatação * Não tem risco, sem evolução para necrose

Question 30

Como calcular a superficie corporal queimada no adulto pela regra dos nove (método de Wallace)?

Answer 30

Question 31

Como calcular a superficie corporal queimada na criança pela regra dos nove (método de Wallace)?

Answer 31

Question 32

Hidratação no paciente queimado?

Answer 32

* Fórmula de Parkland: * 4 x Peso (kg) x SCQ (%) * 50% nas primeiras 8h, 50% nas 16h seguintes * ATLS (última edição - 10ª): * 2 x Peso (kg) x SCQ (%) * 50% nas primeiras 8h, 50% nas 16h seguintes OBS: Após as primeiras 24h, o volume deve ser ajustado de acordo com o débito urinário.

Question 33

Qual a função do curativo no queimado?

Answer 33

* Proteger o epitélio * Minimizar a colonização * Manter a posição anatômica do segmento afetado * Impedir hipotermia * Proporcionar conforto ao minimizar a dor

Question 34

Qual a indicação de ATBprofilaxia sistêmica no grande queimado?

Answer 34

**NENHUMA** ## Footnote OBS: Cabe somente o uso de ATB tópicos associados aos curativos

Question 35

Qual a conduta nas queimaduras de 1° grau?

Answer 35

* Pomadas para analgesia * Hidratantes * AINES para controle da dor pode ser usado

Question 36

Qual a conduta nas queimaduras de 2° grau superficial?

Answer 36

* Curativo com ATB tópico ou biológicos ou sintéticos * O curativo com ATB deve ser oclusivo e realizado em 4 camadas: atadura de tecido sintético (rayon) ou morin contendo atb tópico, gaze absorvente, algodão hidrófilo e atadura de crepe. * Face e períneo devem receber curativo exposto * A pomada mais usada é a sulfadiazina de prata

Question 37

Qual a conduta nas queimaduras de 2° grau profundas e 3° grau?

Answer 37

* Excisão da pele desvitalizada e enxertia cutânea * Realizar nas primeiras 48h de atendimento * demonstrou ser o principal fator de proteção contra falência múltiplas de órgãos em grandes queimados.

Question 38

Quais os tipos de excisões da pele que podem ser feitas no queimado?

Answer 38

* **Tangencial:** * É realizada pela raspagem do segmento acometido em lâminas de 0,00 5 a 0,01 polegadas (0,01 a 0,03 centímetros) até que a região de derme saudável seja visualizada, ou seja, até que o sangramento tecidual revele a região viável. * **Espessura total:** * O raciocínio é o mesmo. Contudo é empregada em queimaduras mais pr ofundas. As fatias são maiores (0,015 a 0,03 polegadas ou 0,04 a 0,08 centímetros) e a raspagem é feita geralmente até o tecido adiposo saudável. * **Fascial:** * **​** Reservada para as queimaduras de 4° grau, infecção local extensa ou infecção fúngica que ameace a vida do paciente. Trata-se da excisão cirúrgica de toda a pele e tecido subcutâneo até a própria fáscia muscular. Possui reconstrução dificilima, sendo frequentemente complicada com linfedema. OBS: uma vez retirada a pele, a ferida deve ser coberta com a pele do próprio paciente (autoenxerto)

Question 39

Quando realizar escarotomia?

Answer 39

* Em queimaduras profundas cirucunferenciais nas eztremidades, pois pode comprometer a circulação * Em queimaduras circunferenciais em tronco com insuficiiencia respiratória ou dificuldade de ventilação

Question 40

Quando realizar fasciotomia?

Answer 40

* Quando o edema compromete de forma prolongada o suprimento vascular, causando síndrome compartimental. * Outras indicações clássicas: * trauma ósseo com esmagamento * lesão elétrica de alta voltagem * quemaduras acometendo tecidos abaixo da aponeurose

Question 41

Quais as principais complicações pós-queimadura?

Answer 41

* Infecção e sepse * TGI * íleo adinâmico * Úlcera do estômago ou duodeno (Curling) * Síndrome de Ogilvie * Colecistite alitiásica * Úlcera de Marjolin

Question 42

Qual a conduta nas queimaduras elétricas?

Answer 42

* Atendimento inicial seguindo o ATLS * Monitorização cardíaca * Faciotomia se sindrome compartimental * Avaliação musculoesquelética

Question 43

Quais são as complicações tardias

Answer 43

* Catarata * Alterações neurológicas * Encefalopatia cortical * Hemiplegia * Mielite transversa * Afasia * Disfunção do tronco cerebral * Polineuropatias

Question 44

Como é realizada o atendimento específico nas queimaduras químicas?

Answer 44

* Medidas gerais * Retirada da roupa contaminada e lavagem exaustiva da pele com água. * água corrente, evitando que a água utilizada entre em contato com outro ponto da pele do paciente. * Geralmente, 15-20 litros (cerca de 20-30 minutos) de água são recomendados. * Queimaduras por pós secos: * devem ser escovados e retirados antes da lavagem * debridamento será realizado após a lavagem e a estabilização do paciente, com a pele sendo coberta após procedimento.

Question 45

A presença de pulsos distais e ausencia de cianose excluem o diagnóstico de sindrome compartimental aguda (SCA)?

Answer 45

NÃO

Question 46

Qual o achado clínico mais sensível para sindrome compartimental aguda?

Answer 46

DOR cruciante frente a extensão passiva do músculo que sofre a isquemia

Question 47

Quais são os sinais e sintomas da SCA?

Answer 47

* Dor desproporcional ao exame físico; * Dor cruciante frente a extensão passiva do músculo acometido; * Parestesia ou sensação de formigamento; * Tensão aumentada ou compartimento aumentado quando comparado ao membro contralateral; * Ausência de pulso ou cianose (como vimos, são achados tardios).