220 - Dyslipidémies

Question 1

CAUSES SECONDAIRES A ELIMINER

Answer 1

• Endocrino : Diabète - Hypothyroïdie - Sd Cushing
• Rénal : Insuffisance rénale chronique – Sd néphrotique
• Hépatique : Cholestase
• Médicaments : Rétinoïdes – Corticoïdes – Ciclosporine – IFNα – Oestroprogestatifs – TTT ARV – Diurétiques
• Grossesse
• Anorexie mentale

Question 2

Etiologies

Answer 2

→ Hypercholestérolémie essentielle (2a) : CT/TG>2.5

• monogéniques : AD, mortalité vers 20 ans si homozygotes, morbidité vers 40 ans si hétérozygote
• polygéniques : tout âge, faible hérédité, 0.8% population générale, influence faible de l’alimentation sur les LDL

→ Hypertriglycéridémie : TG/CT>2.5 :

• type 1 : exogène : rare, (déficit en LPL : AR) pléthoro-dépendante
• type 4 exogène : surtout gluco-alcoolo et pléthoro- dépendante ⇒ augmentation synthèse VLDL avec surcharge hépatique en VLDL : la plus fréquente
• type 5 : endogène et exogène

→ Hyperlididémie mixte (2b) : HCT + HTG => TG/CT ou CT/TG<2.5 :

• 0.5-0.8% pop générale
• révélée par accidents CV (clinique et traitement similaires à 2a+4)

Question 3

Classification : I = HyperTG exogène

Answer 3

Biologie :

• Sérum lactescent
• CT N ou ↑
• TG ↑↑↑
• CT/TG < 1

Clinique :

• Xanthomes éruptifs
• HMG stéatosique
• Pancréatite aiguë

NON Athérogène.

Question 4

Classification : IIa = HyperCH pure

Answer 4

= HyperCT familiale monogémique :
→ Mutation du gène du LDL-R (forme hétérozygote fréquentes et forme homozygote rare)
→ ou Lié à une mutation de l’apoB
+ HyperCT polygénique

Biologie :

• Sérum clair
• CH ↑↑ (entre 2-5 pour mut hétérozygote LDL-R / > 5 pour mut homozygote LDL-R / entre 2-3 pour mut apoB)
• TG N
• CT/TG > 2,5

Clinique :

• Accidents prématurés (coronariens)
• Arc cornéen
• Xanthélasmas
• Xanthomes diffus uniquement si monogénique (tendineux, périostés, plis de flexion)

Athérogène +++

Question 5

Classification : IIb = Dyslipidémie mixte

Answer 5

= Hyperlipidémie familiale combinée (expression variable entre individus)
→ VLDL, LDL, TG

Biologie :

• Sérum opalescent
• CH ↑↑ (CT-T entre 2,5-3,5)
• TG ↑↑ (TG entre 1,6-2,5)
• CT/TG < 2,5

Clinique : Celle du IIa et IV

Athérogène +++

Question 6

Classification : III = βlipoprotéinémie familiale

Answer 6

2 conditions nécessaires : prédisposition génétique (isoforme E2 homozygote E2/E2) + un autre facteur (DT, surpoids, hypothyroïdie, TTT)
⇒ Intérêt du kilogramme et du typage de l’apoE

Biologie :

• Sérum opalescent
• CH ↑↑
• TG ↑↑↑
• CT/TG = 1

Clinique : Sd des plis palmaires = xanthomes tubéreux et tendineux

Athérogène +++

Ici FIBRATES plus efficaces ++

Question 7

Classification : IV = HyperTG endogène

Answer 7

= HyperTG familiale

Biologie :

• Sérum trouble
• CH N ou ↑
• TG ↑↑
• CT/TG > 2,5

Clinique :
- Lipémie rétinienne
- Xanthomatose éruptive
- Pas de xanthomes tendineux
⇒ Glucido-pléthoro-alcoolo dépendante

Athérogène +

Question 8

Classification : V = Hyperchyomicronémies primitives

Answer 8

Hyperchyomicronémies primitives → Types I et V
Rare ++
→ Type I si pure (enfant)
→ Type V si élévation associées des VLDL

= Chylo + TG ± VLDL

Risque majeur de pancréatite A +++/

Question 9

Diagnostic phénotypique

Answer 9

Bilan lipidique = EAL
→ Dosage : CT + HDL-CT + TG
→ Calcul LDL-CT

Calcul du LDLc = Formule de Friedwald
/!\ Valable uniquement si TG < 4g/l
LDLc (en mM) = CT – HDL – TG/2,2
LDLc (en g/l) = CT – HDL – TG/5

Valeurs normales :

• LDLc < 1,6 g/L
• HDLc > 0,4 g/L
• TG < 1,5 g/L

Question 10

3 Catégories de patients à Ht Rq CV pour lequel le LDLc doit être < 1g/L

Answer 10

→ Maladie coronaire avérée (angor, IDM)
→ Maladie vasculaire avérée (AVC ischémique, AOMI ≥ stade II)
→ DT2 avec :
- atteinte rénale
- ou au moins 2 FdR paris (âge / ATCD fam de maladie coronaire précoce / tabac / HTA / HDLc < 0,4 / micro albuminurie > 30 mg/24h

Question 11

PEC : généralités et objectifs

Answer 11

→ Multidisciplinaire – A vie
→ Prise en charge globale selon niveau de risque CV

 → LDL : 
Recommandations françaises 
• 0 FdR : 2.2g/l
• 1 FdR : 1.9g/l
• 2 FdR : 1.6g/l
• > 2 FdR : 1.3g/l
• Haut Risque ou prévention secondaire : 1g/l

→ HDL Homme ≥ 0,4g/l – Femme ≥ 0,5g/l

→ TG < 1,5g/l

Question 12

PEC : RHD

Answer 12

= En 1ère intention – Seules pendant 3 mois

• Consultation avec une diététicienne pour enquête alimentaire et prescription d’un régime
• Régime adapté au poids – Perte de 5-10% du poids sur 6 à 12 mois et maintien
• Equilibré :
  ▪ Glucides : 50-55% en privilégiant les IG bas
  ▪ Lipides : < 35-40% (surtout AG mono-insaturés et poly-insaturés et oméga 3)
  ▪ Réduction des graisses saturées < 12%
  ▪ Protides : 15-20% en limitant les protéines animales
  ▪ <300mg/j de cholesterol
• 3 repas/j +/- collation - ø grignotage
• Diversifié avec 5 fruits et légumes
• Pauvre en sel (<6g/j)
• Limiter la consommation d’alcool : 14 verres/semaines si homme - 7 si femme (1 verre par repas max)
• Lutte contre la sédentarité : pratique d’une activité physique adaptée à l’état clinique >3/sem et >45min par séance

Question 13

PEC : TTT Médicamenteux

Answer 13

• Après échec des RHD pendant 3 mois – D’emblée si prévention IIaire
• Bilan préthérapeutique : Transaminases – CPK si risque (hypothyroïdie – sujet âgé – ATCD de myopathie – ATCD d’intolérance aux fibrates/statines – I.rénale)

→ Si hyperCH : Statines
Si intolérance : Ezétimibe et/ou cholestyramine et/ou fibrate et/ou acide nicotinique
→ Si hyperTG (TTT médicament si TG > 4 g/L ou échec ttt diététique si TG entre 1,5 et 4 g/L) = Fibrate + AGPI Ω-3 forte posologie
→ Si échec des autres traitements : associer Cholestyramine (Questran), Ezetrol, Inegy

/!\ CI absolue à l’association fibrate + statine (rhabdomyolyse)

Question 14

PEC : Mesures associées

Answer 14

• Prise en charge des autres FDRCV

- Education du patient

Question 15

Surveillance

Answer 15

→ Clinique : Observance des RHD et du TTT – Tolérance (myalgie) – FDR CV

→ Paraclinique :
- Efficacité : EAL 2-3 mois après puis / 6 mois
- Tolérance :
BHC à 3 mois puis / 6 mois
CPK et LDH si myalgies (non systématique)
- Arrêt du TTT si CPK > 5N ou cytolyse > 3N puis contrôle à 1 mois

Question 16

≠ TTT médicamenteux : Statines

Answer 16

→ Statines (inhib. HmGCoA réductase) = Augmente les LDL-R / Diminue CT ET LDL

• Indications : HyperCH – HyperTG
• CI : Grossesse – Allaitement – Hépatopathie severe – Association fibrates/statines
• EI : Myalgie – Rhabdomyolyse – Hépatite cytolytique
• Surveillance :
  
  • Bilan préthérapeutique : BHC – CPK ssi ATCD d’intolérance aux statines / Age > 70 ans / Hypothyroïdie / I.rénale
  • EAL x 2/an – BHC à 3 mois puis / 6 mois – CPK et LDH si myalgies
  • Arrêt : CPK > 5N – Transa > 3N – Myalgies : CPK J0-J15, reprise si N et si absence d’insuffisance rénale

Question 17

≠ TTT médicamenteux : Fibrates

Answer 17

→ Fibrate = Active les réc. PPARα / Diminue TG

• Indications : HyperCH modérée + HyperTG importante / HyperTG isolée après échec des RHD
• CI : Idem statines + I. rénale sévère
• EI : Myalgie – Rhabdomyolyse – Hépatite – Tb digestifs – Interaction médicamenteuse par compétition sur l’albumine (AVK, glinides, AINS, sulfamides)
• Surveillance :
  
  • Bilan préthérapeutique : BHC – Créat - CPK ssi ATCD d’intolérance aux statines / Age > 70 ans / Hypothyroïdie / I.rénale
  • EAL x 2/an – BHC à 3 mois puis / 6 mois – CPK et LDH si myalgies
  • Arrêt : CPK > 5N – Transa > 3N – Myalgies : CPK J0-J15, reprise si N et si absence d’insuffisance rénale

Question 18

≠ TTT médicamenteux : Ezétimibe

Answer 18

Ezétimibe (Ezetrol®) - Ezétimibe/Simvastatine (Inegy®) = Inh. absorpt° CT

• Indications : Association aux autres hypolipémiants si échec
• CI : I. rénale – I. hépatique
• EI : digestifs ++

Question 19

≠ TTT médicamenteux : Questran

Answer 19

→ Questran :
- Indication : Association aux autres hypolipémiants si échec
/!\ ↑ TG
- CI :
* Hépatique : Cholestase – Lithiase biliaire – IHC
* Dig : constipation chronique – pathologie organique
* HyperTG
- EI : Constipation quasi constante