232 - Insuffisance cardiaque

Question 1

Etiologies Insuffisance cardiaque gauche

Answer 1

⇒ Dysfonction systolique : Signes d’IC + FE < 40%
NB : Tb systolique svt associé à des tb diastoliques
→ Cardiopathie ischémique
→ Cardiopathie dilatée
- Toxiques : Alcool, anthracyclines, 5FU, ATC
- Carentielle
- Endoc : Cushing, diabète, acromégalie, hypothyroïdie
- Connectivite
- Evolution d’une CMH ou valvulaire
→ Cardiopathie congénitale
→ Cardiopathie rythmique
→ Cardiopathie valvulaire : par dilatation VG (IA - IM - RA - RM)
→ HTA (CPT dilatée entraine dysfonction SYS après CPT hypertrophique qui entraine la dysfonction DIA)
→ IC à débit élevé : FAV, Hyperthyro, béribéri (carence B1), Paget, Anémie majeure

⇒ Dysfonction diastolique : Signes d’IC + FE > 40% = Tb de relaxation du VG en diastole
→ Cardiopathie ischémique
→ CMH : HTA - RAC
→ Cardiomyopathie restrictive : amylose, hémochromatose

Question 2

Etiologies Insuffisance cardiaque droite

Answer 2

→ Aigue :

• Cœur pulmonaire aiguë : EP – PNO compressif – AAG – SDRA
• Tamponnade
• Valvulopathie droite

→ Chronique :

• Evolution d’une ICG
• Cœur pulmonaire chronique : EP – BPCO – Fibrose – HTAP
• IDM VD
• Congénitale (CIA+++)

Question 3

Clinique : dgc positif

Answer 3

→ ICG :
- Dyspnée (stade NYHA)
NB : Toux d’effort = Même valeur que dyspnée d’effort
- Prise de poids
- Signes de bas débit :
Cérébral : tb cognitifs, dépression Mésentérique : tb digestifs
Asthénie – Fatigabilité - AEG
- Tachycardie
- Choc de pointe étalé et dévié à gauche
- Galop proto-diastolique B3 (↑ PTD VG)
- Galop pré-systolique B4 (tb relaxation VG)
- Souffle holosystolique d’IM fonctionnelle (dilatation de l’anneau dans les CMD)
- Crépitants +/- ↓ MV aux bases
- PA pincée avec systolique basse

→ ICD :

• OMI
• Hépatalgies d’effort
• TJ – RHJ - HMG
• Signe de Harzer (palpat° choc de pointe épigastrique)
• Eclat du B2 pulmonaire : HTAP
• Souffle holosystolique d’IT à la xyphoïde, ↑ inspiration profonde (signe de Carvallo)

Question 4

Stades NYHA

Answer 4

Stade I : Aucun signe fonctionnel
Stade II : Dyspnée pour des efforts importants
Stade III : Dyspnée pour des efforts minimes
Stade IV : Dyspnée permanente, orthopnée

Question 5

Signes de décompensation/gravité

Answer 5

• Hémodynamique : hTA – Marbrures – Oligurie – Froideur des extrémités
• Respiratoire : cyanose – hypoxie – hypercapnie – signes de lutte – signes d’épuisement
• Neurologique : sd confusionnel – somnolence - coma

Question 6

Signes cliniques à rechercher pour le bilan étiologique

Answer 6

→ Ischémique : FdRCV – ATCD d’IDM – Bilan de l’athérome
 → Dilatée :
- Consommation d’alcool
- ATCD de chimioT (anthracyclines) 
- Endocrinopathie
- ATCD de CMH ou de valvulopathie 
- Auscultation : souffle valvulaire
 → Hypertrophique : HTA, Souffle de Rao
 → Restrictive : Signes d’amylose (organomégalie, hTA orthostatique, BU, hématome péri-orbitaire)
 → Congénital : âge
 → ICD : ATCD d’EP, de BPCO,Tabagisme

Question 7

Recherche de facteurs aggravants

Answer 7

• Hypoxie : IRespiratoire, anémie, SAS
• Consommation de cardiotoxique : alcool +++
• TdR – TdC
• Régime salé

Question 8

Paraclinique : dgc positif et étiologique

Answer 8

→ Diagnostic positif :

• ETT : mesure de la FEVG à IC systolique et diastolique
• Scintigraphie : mesure isotopique de la FEVG (meilleure évaluation que l’ETT)

→ Dgc étiologique :

• ETT : Hypokinésie ventriculaire (IDM) – Valvulopathie – HVG – Dilatation des cavités – HTAP
• Rx thorax : cardiomégalie
• ECG : Signes d’HVG – Tb de repolarisation – CMD (microvoltage en frontal + QRS amples en précordiale)
• Bio : EAL – GAJ – TSH – Ferritinémie, CST – Troponine – BHC, VGM +/- sérologie VIH – Bilan immuno - BGSA
• EE + coronagraphie
• IRM cardiaque (sujet jeune surtout)

Question 9

Paraclinique : bilan des cpct° et facteurs aggravants

Answer 9

→ Bilan des cpct° :

• ETT : Débit cardiaque – Pressions de remplissage – PAP – IM fonctionnelle – Thrombus – Asynchronisme ventriculaire
• ECG : TdR – TdC – BBG (en faveur d’une désynchronisation ventriculaire)
• Rx thorax : OAP +/- épanchement pleural
• BNP : Confirme l’origine cardiaque d’une dyspnée si > 400pg/ml
• Bio : BH (foie cardiaque) – IRAF - GDS

→ Bilan des facteurs aggravants :

• Pathologie pulmonaire associée : Rx thorax – EFR
• NFS : anémie
• Holter-ECG : TdR – TdC
• Polysomnographie nocturne : SAS
• Iono : hyponatrémie
• GDS : Hypoxie

Question 10

Paraclinique : bilan fonctionnel

Answer 10

= Pronostic, évaluation de la qualité de vie et suivi

• Mesure de la VO2 max : gravité si <14ml/kg/min
• Test de marche de 6 minutes

Question 11

Prise en charge au long cours : généralités

Answer 11

Prise en charge multidisciplinaire + Lettre au MT pour mise en place d’un réseau de soins
Traitement étiologique
Traitement des complications et des facteurs aggravants

→ RHD :
o Cs diététique avec enquête alimentaire = Régime hyposodé + Lutte contre la dénutrition (régime hypercalorique, hyperprotidique)
o CI alcool : cardiotoxique
o Activité physique régulière

→ Prévention des cpct° :
o Eradication des foyers infectieux : Cs ORL + TDM sinus – Cs stomato + panoramique dentaire
o Vaccination grippe/an – pneumocoque/ 5 ans
o Education thérapeutique : importance de l’observance du traitement et des RHD

→ Kinésithérapie : Réhabilitation cardio-vasculaire à l’effort
→ Prise en charge psycho-sociale : ALD 30 – 100%
→ Traitement médicamenteux : A VIE, ne jamais arrêter le traitement

Question 12

Prise en charge au long cours : TTT médicamenteux

Answer 12

NYHA I :

• IEC (ARAII si non tolérés)
• ßB si post-IDM
• Diurétique de l’anse si signes congestifs
• Anti-aldostérone si FEVG < 40% post-IDM
• Digitalique + AVK : si FA permanente
• Cordarone ± DAI : si TdR

NYHA II :

• IEC (ARAII si non tolérés)
• ßB
• Diurétique de l’anse si signes congestifs
• Anti-aldostérone si FEVG < 40% post-IDM
• Digitalique + AVK : si FA permanente
• Cordarone ± DAI : si TdR

NYHA III :

• IEC (ARAII si non tolérés)
• ßB
• Diurétique de l’anse
• Anti-aldostérone
• Resynchronisation Ventriculaire : Si indications :
  
  • Patient NYHA III ou IV sous traitement optimal avec FEVG < 40%
  • ET présence d’un BBG > 0,15 sec ou BBG > 0,12 sec avec critères échographiques d’asynchronisme
• Autre : Greffe, assistance circulatoire
• Digitalique + AVK : si FA permanente
• Cordarone ± DAI : si TdR

NYHA IV :

• IEC (ARAII si non tolérés)
• ßB
• Diurétique de l’anse
• Anti-aldostérone
• Resynchronisation Ventriculaire : Si indications :
  
  • Patient NYHA III ou IV sous traitement optimal avec FEVG < 40%
  • ET présence d’un BBG > 0,15 sec ou BBG > 0,12 sec avec critères échographiques d’asynchronisme
• Autre : Greffe, assistance circulatoire
• Digitalique + AVK : si FA permanente (/!\ AVK discutés)
• Cordarone ± DAI : si TdR

NB : Ivabradine peut être associé au ßB si FEVG=35%, FC >70bpm et NYHA II-IV

Question 13

OAP CARDIOGENIQUE : Facteurs de décompensation

Answer 13

→ Mauvaise observance : Arrêt du traitement, Ecart de régime

→ Pathologie cardiaque aiguë :

• TdR – TdC
• SCA
• Poussée HTA – Myocardite
• Valvulopathie aiguë
• Endocardite
• Dissection aortique

→ Pathologie pneumo aiguë :

• PNP, PNO
• EP
• Asthme

→ Toxique : Alcool, drogue

→ Accélération du DC : Fièvre, anémie, hyperthyroïdie

→ Iatrogène : TTT bradycardisant ou inotrope neg

Question 14

OAP CARDIOGENIQUE : Clinique

Answer 14

→ Dgc positif :
- Dyspnée +++
o Début brutal, le + souvent nocturne
o Orthopnée +++
/!\ Toute crise d’asthme après 50 ans est un OAP JPDC
- Toux – Expectoration mousseuse, rosée
- Grésillement laryngé – Crépitants bilatéraux à l’auscultation pulmonaire
/!\ Asthme cardiaque : Bradypnée expi + sibilants
- Prise de poids récente, OMI

→ SdG : Choc cardiogénique :
Hémodynamique : hTA – Marbrures – Oligurie – Tachycardie
/!\ Bradycardie précédant l’ACR

→ Etiologie : Recherche du facteur étiologique de décompensation

Question 15

OAP CARDIOGENIQUE : Paraclinique

Answer 15

→ Dgc positif :
- Radio thorax : OAP
o Syndrome alvéolo-interstitiel : opacités bilatérales et symétriques, mal limitées, prédominantes aux hiles, en ailes de papillon
o Redistribution vasculaire vers les sommets
o Epaississement de la trame vasculaire
o Epanchement pleural
o Cardiomégalie
- BNP : confirme l’origine cardiaque de la dyspnée si > 400pg/ml
- ETT : FEVG – Pression de remplissage – Débit cardiaque – PAP

→ Bilan étiologique :

• Radio thorax : foyer de pneumopathie
• +/- Sérologie bactérienne/virale si suspicion de myocardite
• ECG : TdR –TdC – Tb de repolarisation

→ Diagnostic différentiel : Radio thorax : PNP, PNO…

→ Retentissement :

• GDS : hypoxémie – hypercapnie – acidose
• Lactates : hypoperfusion tissulaire
• Troponine – CPK : souffrance myocardique
• Iono – Créat : IRAF
• BH : foie de choc

Question 16

OAP CARDIOGENIQUE : PEC : généralité

Answer 16

= Hospitalisation en urgence en USIC

→ Mise en condition :
o Repos au lit – 1⁄2 assis – LVAS
o A jeun
o Monitoring cardio-tensionnel – Sondage urinaire avec quantification de diurèse
o VVP : 500 cc de G5% - CI au sérum physiologique
o Régime sans sel
o Arrêt des β bloquants (sauf OAP minime bien toléré : conserver à petites doses)

→ Oxygénothérapie :
o qsp sat > 95%
o VNI si échec
o IOT + VM si échec VNI – Glasgow < 8 – Epuisement – Asphyxie

Question 17

OAP CARDIOGENIQUE : PEC : TTT médicamenteux

Answer 17

o Arrêt ou diminution ßB ! (ne pas oublier)
o Dérivé nitré IVSE (RISORDAN) avec surveillance stricte de la PA
/!\ Arrêt si PAS < 100 mmHg
o Diurétique de l’anse : Furosémide (LASILIX) – 1mg/kgmg IVD
o Supplémentation potassique
o Morphine si anxiété (CI si épuisement respi)
o Anticoagulation préventive

Si choc cardiotonique :
o Inotropes positifs : Dobutamine
o Assistance circulaire en cas d’échec

Question 18

OAP CARDIOGENIQUE : PEC : autre

Answer 18

• TTT étiologique : prise en charge du facteur déclenchant la décompensation
• Prévention des complications de décubitus : nursing, anticoagulation préventive
• Surveillance rapprochée clinico-biologique
• Reprise de l’éducation du patient