255- Elévation de la créatinémie

Question 1

Corrélation entre créatininémie et DFG :

Answer 1

=> La créatininémie est inversement liée au Débit de Filtration Glomérulaire (DFG), donc à la fonction rénale.

=> Ainsi, plus la fonction rénale est altérée, plus la créatininémie augmente.

=> La valeur de créatinine dans le plasma dépend aussi de la production musculaire de créatinine. La créatininémie est donc un marqueur imparfait de la fonction rénale.

Question 2

Valeurs considérées comme normales de créatininémie :

Answer 2

• entre 50 et 90 μmol/L chez la femme ;
• entre 80 et 115 μmol/L chez l’homme.

Question 3

Formules de Cockcroft et Gault :

Answer 3

Elle inclut l’âge, le sexe, le poids et la créatininémie. Le résultat obtenu est en ml/min (non indexé à la surface corporelle).

• Ccr = [(140 – âge (années)) x poids (kg)] x k /Créatininémie (μmol/L)

Avec k = 1,23 chez l’homme k = 1,04 chez la femme

=> Cette formule est simple d’utilisation, mais de moins en moins utilisée, car la méthode de dosage de la créatininémie qui a servi à son développement n’existe plus et que ses performances sont mauvaises, en particulier chez le sujet âgé et le sujet obèse. Ceci explique qu’elle n’est plus recommandée pour définir et classer la Maladie Rénale Chronique.

=> Elle estime la clairance de la créatinine qui estime le DFG, contrairement aux autres formules qui estime directement le DFG.

Question 4

Formules plus récente estimant directement le DFG (et non la clairance de la créatinine)

Answer 4

Les formules MDRD et CKD-EPI estiment directement le DFG indexé sur la surface corporelle (résultat en ml/min/1,73 m2).

=> Elles incluent le sexe, l’âge, la créatininémie et l’ethnie, mais pas le poids.

les performances de ces formules sont nettement supérieures à celles de la formule de Cockcroft.

+ La formule CKD-EPI est supérieure à la formule MDRD pour les valeurs basses de créatininémie (hyperfiltration, dénutrition).

Question 5

Situation où les formules d’estimation du DFG ne sont pas applicables : (7)

Answer 5

• chez l’enfant (utiliser la formule de Schwartz, spécifique de l’enfant)
• en cas de dénutrition majeure
• en cas de variation aiguë de la fonction rénale (car il n’y a pas d’état d’équilibre entre l’élimination rénale et la production musculaire de créatinine)
• en cas de cirrhose hépatique décompensée
• en cas de gabarit hors norme
• en cas d’amyotrophie importante (amputation, myopathie, para ou tétraplégie)
• en cas de grossesse

Question 6

Méthodes pour évaluer le DFG si les formules ne sont pas applicables :

Answer 6

• Clairance urinaire de la créatinine sur les urines des 24 heures : elle ne dépend pas de la masse musculaire.

=> La valeur obtenue est proche du DFG , avec une discrète surestimation car la créatinine est également sécrétée par le tubule, en plus d’être filtrée. Elle n’est donc plus recommandée (à l’exception de la grossesse) ce d’autant que sa fiabilité repose aussi sur la précision du recueil des urines de 24 heures souvent pris en défaut.

• Mesure du DFG par calcul de la clairance de substances exogènes filtrées par le rein. Ce sont les plus précises (méthodes de référence ou gold-standard), mais elles sont longues et coûteuses (structures spécialisées hospitalières). Elles sont indispensables lorsqu’il est nécessaire de connaître la valeur exacte du DFG (avant néphrectomie pour don de rein) ou lorsque les formules d’estimation sont trop imprécises pour la prise de décision clinique au cas par cas.

=> Plusieurs traceurs peuvent être utilisés :

• Inuline : cette méthode était le « gold standard » de la mesure du DFG, mais, depuis 2018, elle ne peut plus être réalisée, après la survenue de cas d’hypersensiblité (ANSM) ;
• EDTA marqué au Chrome-51 : de réalisation plus facile car ne nécessite que des injections en bolus du traceur radioactif ;
• Iothalamate radioactif marqué à l’iode-125 ;
• Iohexol (produit de contraste iodé).

Question 7

Valeur normal du DFG :

Answer 7

= DFG normal entre 90 et 120 ml/min/1,73 m2 ;

=> Entre 60 à 89 ml/min/1,73 m2, l’insuffisance rénale chronique est légère. En l’absence de marqueur d’atteinte rénale persistant plus de 3 mois (protéinurie et/ou hématurie, leucocyturie, anomalies morphologiques de l’appareil urinaire), elle est considérée comme non pathologique (absence de maladie rénale chronique),

Mais un DFG inférieur à 60 ml/min/1,73 m2 suffit à définir une maladie rénale chronique; que des marqueurs d’atteinte rénale soient ou non présents.

Question 8

Situations nécessitant l’estimation du DFG : (13)

Dépistage

Answer 8

• chez les patients ayant une anomalie de l’appareil urinaire ;
• diabète;
• HTA traitée ou non ;
• âge > 60 ans;
• obésité (IMC > 30 kg/m2)
• maladie cardio-vasculaire athéromateuse ;
• insuffisance cardiaque ;
• maladie de système ou auto-immune (lupus, vascularite, polyarthrite rhumatoïde) ;
• affection urologique (uropathie obstructive, infections urinaires récidivantes, etc.;
• antécédents familiaux de maladie rénale ;
• antécédents d’insuffisance rénale aiguë ;
• exposition à des toxiques professionnels (plomb, cadmium, mercure) ;
• traitement néphrotoxique antérieur (médicaments néphrotoxiques, en particulier AINS, exposition aux produits de contraste iodés, chimiothérapie, radiothérapie, etc.).

Question 9

1ere étape lors de la découverte d’une élévation de la créatininémie :

Answer 9

=> Savoir si l’insuffisance rénale est aigue ou chronique :

En recherchant des signes de chronicité :

=> critères anamnestiques:

• antécédent de maladie rénale,
• notion de créatininémie augmentée plusieurs mois ou années auparavant,
• absence de contexte clinique exposant à l’insuffisance rénale aiguë (choc, réanimation, hypovolémie efficace, médicaments…) ;

=> critères morphologiques (à l’échographie) :

• diminution de la taille des reins : < 10 cm à l’échographie

=> critères biologiques : deux anomalies orientent vers une IRC :

• anémie normochrome normocytaire arégénérative (défaut de production d’EPO),
• hypocalcémie par carence en vitamine D active (calcitriol, défaut d’hydroxylation en 1 a).

Question 10

Formule d’estimation du DFG utilisable si IRA (=insuffisance réanle aigue) :

Answer 10

= AUCUNE

Question 11

3 principales étiologies d’insuffisance rénale aigue :

Answer 11

1) Existe-t-il un obstacle ? = cause post-rénale

=> Echoographie rénale SYSTEMATIQUE devant toute IRA

2) Existe-t-il une IRA fonctionnelle ? = cause pré-réanle

• Par hypovolémie vraie : oedeme, choc, médicament
• Par hypovolémie efficace : hypotension.

3) L’insuffisance réanle est-elle organique ? Après avoir éliminer les deux causes précédente.

Question 12

Arguments biologiques orientant vers une IRA fonctionnelle : (5)

Answer 12

• rapport (1000 x urée plasmatique mmol/L/créatininémie μmol/L) > 100 ;
• indices traduisant des urines concentrées :
• U/P osmolaire > 2,
• U/P urée > 10,
• U/P créatinine > 30 ;
• Na urinaire < 20 mmol/L, fraction d’excrétion du Na < 1 % (sauf en cas de pertes rénales de sodium, par exemple lors de l’instauration d’un traitement diurétique) ;
• fraction excrétée d’urée basse (< 35 %) témoin de l’augmentation de sa réabsorp- tion tubulaire ;
• inversion du rapport Na/K urinaire (hyperaldostéronisme secondaire).

Question 13

4 principales types d’IRA parenchymateuses + dignaotic + étiologies :

Answer 13

=> Tableau 2 page 207 :

• Nécrose tubulaire aigur : 80%
• IRA glomérulaire (glomérulonéphrite) : 5%
• Néphrite tubulo-intersitielle aigue : 5%
• Néphropathie vasculaire aire : 10%

Question 14

Orientation diagnostique devant unen insuffisance réanle chornique : (4 principales causes) + arguments lciniques + arguments paracliniques :

Answer 14

=> Tableau 3 page 209

Question 15

Variation du DFG en fonction de la variation de la créatininémie dans l’IRC :

Answer 15

Il existe une relation hyperbolique inverse entre le DFG et la créatininémie.

=>En pratique cela signifie que de faibles variations de la créatininémie dans les valeurs proches de la normale correspondent à une perte importante de DFG. Au contraire des variations importantes de la créatininémie dans des valeurs déjà élevées (insuffisance rénale sévère) correspondent à une baisse relativement faible du DFG.

=> Conclusions: de faibles variations de la créatininémie au début de la maladie rénale chronique témoignent déjà d’une perte importante de fonction rénale (et du nombre de néphrons fonctionnels).

=> Figure 1 page 210