Prinicpale diagnostic différentiel de l’hypocalcméie :
Il faut distinguer l’hypocalcémie vraie, avec diminution du calcium ionisé (fraction régulée), des fausses hypocalcémies par diminution de la fraction liée aux protéines.
=> Le bilan d’une hypocalcémie doit donc comporter un dosage du calcium ionisé et un dosage d’albuminémie.
Définition de l’hypocalcémie :
- L’hypocalcémie totale est définie par une concentration plasmatique inférieure à 2,20 mmol/L,
- une hypocalcémie ionisée par une concentration inférieure à 1,15 mmol/L.
Formule de la calcémie corrigée :
=> En cas d’hypoalbuminémie, on peut calculer la calcémie corrigée, qui est la valeur de calcémie qu’aurait le patient s’il n’avait pas d’hypoalbuminémie, permettant in fine de distinguer une hypocalcémie vraie d’une pseudo hypocalcémie
- Ca corrigé = (40 – Alb) x 0,025 + Ca total
Régulation hormonale de la calcémie :
=> La calcémie est régulée par deux facteurs circulants :
- l’hormone parathyroïdienne (PTH) : augmente la réabsorption tubulaire de calcium et inhibe celle du phosphate, augmente la résorption osseuse et stimule la synthèse de calcitriol.
- la vitamine D active (calcitriol) : augmente l’absorption digestive de calcium.
=> La calcémie régule la synthèse de PTH, par l’intermédiaire du récepteur sensible au calcium présent sur les cellules parathyroïdiennes. Ce récepteur est également présent sur les cellules tubulaires rénales et module la calciurie en fonction de la calcémie.
Symptomes de l’hypocalcémie :
=> Ils sont corrélés avec la profondeur de l’hypocalcémie et sa rapidité d’installation :
- Les manifestations neuromusculaires spontanées sont au premier plan :
- paresthésies distales
- crampes musculaires
- spasmes laryngés
- tétanies voire convulsions.
- Les manifestations cardiaques : élargissement de l’intervalle QT (figure 1) pouvant se compliquer d’un bloc auriculo-ventriculaire voire d’une fibrillation ventriculaire ;
- le signe de Chvostek est une contraction faciale déclenchée par la percussion du nerf facial en-dessous de l’os zygomatique ;
- le signe de Trousseau est le déclenchement d’une flexion du poignet et des arti- culations métacarpo-phalangiennes, les doigts en hyperextension et flexion du pouce (main d’accoucheur) par l’occlusion de l’artère brachiale (à l’aide d’un brassard maintenu au-dessus de la pression systolique pendant 3 minutes).
=> Figure 2 page 99
Bilan paraclinique devant une suspicion d’hypocalcémie : (5)
- calcium total ;
- calcium ionisé et/ou albuminémie ;
- phosphate sérique ;
- parathormone (PTH) plasmatique ;
- vitamine D (25 OH vitamine D) et calcitriolémie (1,25 OH vitamine D) ;
- calciurie des 24 h.
Principales causes d’hypocalcémie chronique : (4)
- Pseudo-hypercalcémie
- Hopoparathyroidie
- Carence en vitamine D
- Insuffisance rénale chronique avancée
=> Résumé tableau 1 page 100
présentation biologique de la pseudohypocalcémie :
- Calcémie totale
- Calcémie ionisée
- PTH
- Phosphatémie
- 25 OH Vit D
- 1-25 OH Vit D
- Calciurie
- Calcémie totale : Diminuée
- Calcémie ionisée : normale
- PTH : normale
- Phosphatémie : normale
- 25 OH Vit D : normale
- 1-25 OH Vit D : normale
- Calciurie : normale
présentation biologique de l’hypoparathyroidie :
- Calcémie totale
- Calcémie ionisée
- PTH
- Phosphatémie
- 25 OH Vit D
- 1-25 OH Vit D
- Calciurie
- Calcémie totale : Diminuée
- Calcémie ionisée : diminuée
- PTH : normale ou diminuée
- Phosphatémie : très augmentée
- 25 OH Vit D : normale
- 1-25 OH Vit D : normale ou basse
- Calciurie : diminuée
présentation biologique de la carence en vitamine D :
- Calcémie totale
- Calcémie ionisée
- PTH
- Phosphatémie
- 25 OH Vit D
- 1-25 OH Vit D
- Calciurie
- Calcémie totale : Diminuée
- Calcémie ionisée : Diminuée
- PTH : Augmentée
- Phosphatémie : Dimminuée
- 25 OH Vit D :Diminuée
- 1-25 OH Vit D : Diminuée
- Calciurie : Diminuée
présentation biologique de l’insuffisance rénale chronique avancée :
- Calcémie totale
- Calcémie ionisée
- PTH
- Phosphatémie
- 25 OH Vit D
- 1-25 OH Vit D
- Calciurie
- Calcémie totale : Diminuée
- Calcémie ionisée : Diminuée
- PTH : Augmentée
- Phosphatémie : normale ou augmmentée
- 25 OH Vit D : normale
- 1-25 OH Vit D : diminuée
- Calciurie : diminuée
Physiopahtologie d e l’hypocalcémie de l’hypooparathyroidie:
La diminution primitive de la PTH a pour conséquences une hypocalcémie et une hyperphosphatémie (Pi > 1,4 mmol).
La calciurie dépend de la charge filtrée de calcium (qui baisse avec la calcémie) et de la réabsorption tubulaire de calcium (qui est stimulée par la PTH et inhibée via le récepteur du calcium tubulaire).
=> Au cours de l’hypoparathyroïdie, l’effet net est une calciurie basse, mais qui augmente de façon très importante dès lors que le patient reçoit un traitement vitamino-calcique.
Causes d’hypoparathyroidie : (5)
=> Acquise
- post-chirurgicale (la plus fréquente) : suites d’une chirurgie parathyroïdienne, thyroïdienne ou cervicale radicale pour des cancers ORL ;
- hypomagnésémie profonde (< 0,5 mmol/L) freine de la synthèse de PTH ;
- infiltration du tissu parathyroïdien (rare) : amylose, granulome, cancer métastatique.
=> Génétiques (rares)
- mutation du gène de la PTH ;
- mutation facteurs de transcription du gène de la PTH.
Dignostic différentiel de l’hypoparathyroidie :
Le diagnostic différentiel est l’hypocalcémie hypercalciurique familiale, secon- daire à une mutation activatrice du récepteur sensible au calcium.
=> La calciurie élevée permet de la distinguer des autres formes d’hypocalcémie à PTH basse.
Mécanisme d’action de la vitamine D + physiopahtologie de la carence en vitamine D :
=> La vitamine D est une vitamine liposoluble dérivée du cholestérol, provenant soit de l’alimentation, soit de la peau après exposition aux UV.
La vitamine D native est inactive. E
lle doit subir une double hydroxylation, tout d’abord hépatique (25 OH vitamine D ou calcidiol), puis rénale (1,25 OH vitamine D ou calcitriol). La forme active de vitamine D est le calcitriol. Le calcidiol et le calcitriol peuvent être inactivés par hydroxylation en position 24 dans les cellules cibles.
=> En cas de déficit en vitamine D native ou active, la calcémie est maintenue normale grâce à une stimulation de la synthèse de PTH (hyperparathyroïdie secondaire). Si les apports calciques sont insuffisants, l’hypocalcémie peut apparaître.
Les hypocalcémies liées à une hypovitaminose D sont classiquement associées à une hypophosphatémie, à l’exception de l’insuffisance rénale chronique avancée. La carence chronique en vitamine D se complique d’ostéomalacie.
Principale cause de déficit en vitamine D native : (3)
– un apport alimentaire insuffisant (enfant) ;
– une exposition insuffisante aux UV ;
– une malabsorption des graisses (au cours de l’insuffisance pancréatique exocrine
en particulier).
Principaux m édicament intéragissant avec le métabolisme de la vitamine D :
– une diminution de la 25-hydroxylation hépatique de la vitamine D : par certaines antiprotéases
– une augmentation de l’inactivation par 24-hydroxylation hépatique : certains anti- convulsivants, corticoïdes.
Physiopathologie de l’hypocalcémie dans l’insuffisance rénale chronique :
Au cours de la maladie rénale chronique, la diminution du DFG peut s’accompagner de troubles phospho-calciques, incluant une hypocalcémie par défaut de 1α-hydroxylation rénale du calcidiol en calcitriol.
=> Dans les faits, la calcémie reste le plus souvent normale jusqu’à un stade préterminal en raison de l’hyperparathyroïdie secondaire.
Caractéristiques de la pseudoparathyroidie :
- Fréquence
- Terrain
- Mécanisme
- Tableau biologique
- Causes principales (2)
- C’est une cause très rare d’hypocalcémie
- révélée dans l’enfance le plus souvent pour les formes génétiques.
- La pseudohypoparathyroïdie est une résistance périphérique à l’action de la PTH.
- Le tableau biologique est celui de l’hypoparathyroïdie (hypocalcémie, hyperphosphatémie, hypocalcitriolémie) mais avec une PTH très élevée (tableau 1).
- Causes principales de pseudohypoparathyroïdie
- Génétique : mutation du gène codant pour la protéine en aval du récepteur de la PTH (GNAS 1 ; ostéodystrophie héréditaire d’Albright).
- Fonctionnelle : lié à l’hypomagnésémie.
Causes d’hypocalémie aigue :
=> L’hypocalcémie aiguë est le plus souvent la conséquence d’une mobilisation du calcium circulant, soit par :
- Précipitation du calcium
* Intra-vasculaire :
- chélation par du phosphate intracellulaire libéré au cours lors de la rhabdomyolyse ou d’une lyse tumorale
- chélation d’origine iatrogène (citrate au cours de transfusion massive de sang ou plasma citraté, surtout en cas d’insuffisance hépatique par dimi- nution du catabolisme du citrate), foscarnet, phosphate…
* Tissulaire dans les tissus nécrosés (pancréatite aiguë, rhabdomyolyse)
- Transfert du calcium
* Syndrome dit de « l’os affamé » (hungry-bone disease) qui survient après parathyroïdectomie pour hyperparathyroïdie primitive ou tertiaire et beaucoup plus rarement après thyroïdectomie chez des patients hyperthyroïdiens, ou lors de la reprise d’une activité physique après une immobilisation prolongée.
* Alcalose respiratoire aiguë qui augmente la liaison du calcium à l’albumine, réduit la concentration de calcium ionisé, sans modifier la calcémie totale
=> Ceci explique les troubles neuromusculaires apparaissant au cours de la spasmophilie, l’hyperventilation entrainant une alcalose ventilatoire à l’origine d’une hypocalcémie ionisée aiguë.
Valeur de la PTH dans l’hypocalcémie aigue :
Toutes ces causes d’hypocalcémie aiguë s’accompagnent d’une PTH élevée, adaptée à l’hypocalcémie (hyperparathyroïdie secondaire) à l’exception de l’hypocalcémie post-parathyroïdectomie, où l’hypocalcémie transitoire est souvent de mécanisme mixte, par transfert intra osseux de calcium (syndrome de l’os affamé) mais également par sidération des parathyroïdes restantes (hypoparathyroïdie transitoire).
Ttt sympatomatologique de l’hypocalcémie : (5)
- Apport de calcium per os (carbonate de calcium) : 500 mg à 1,5 g/jour en d_ehors des repas_.
- Apport de calcium parentéral (gluconate de calcium et chlorure de calcium) : en cas d’hypocalcémie symptomatique.
- Correction d’une hypomagnésémie le cas échéant.
- Correction d’une carence en vitamine D : apports en vitamine D, sous forme de vitamine D2 (ergocalciférolStérogyl®) ou de vitamine D3 (cholécalciférol, Uvedose®).
- Apport de vitamine D hydroxylé en position 1 en cas d’insuffisance rénale chronique : 1-α OH-vitamine D (Un-Alfa®) ou 1,25-(OH) – vitamine D (Rocaltrol®). => Ce traitement n’est pas approprié en cas d’hyperphosphatémie.
Prise en charge spécifique de l’hypocalcémie de l’hypoparathyroidie :
=> le traitement repose sur l’administration combinée de calcium et de vitamine D active (Un Alfa® ou Rocaltrol®). L’objectif de ce traitement est d’atteindre la valeur de calcémie minimale pour laquelle le patient est asymptomatique, mais non d’obtenir une normocalcémie, qui ne pourrait se faire qu’au prix d’une hypercalciurie massive exposant au risque de lithiase urinaire et de néphrocalcinose.
Prise en charge spécifique de l’hypocalcémie de la rhabdomyolyse :
la correction de l’hypocalcémie doit être prudente, car il existe au cours de la récupération des lésions tissulaires un risque d’hypercalcémie rebond (par mobilisation des dépôts calciques musculaires).
-
Physiologie rénale48
-
Classification des néphropathies8
-
22-23-339- Complications vasculo-rénales de la grossesse25
-
190- Lupus érythémateux dissémié54
-
197- Transplantation rénale69
-
217-317- Atteintes rénales du myélome et amylose AL44
-
245- Néphropathies diabétiques23
-
254- Syndrome oedémateux27
-
255- Elévation de la créatinémie15
-
256- Protéinurie et syndrome néphrotique51
-
257- Hématurie20
-
258- Néphropathie glomérulaire91
-
259- Néphropathies interstitielles chroniques13
-
260- Néphropathies vasculaires54
-
261- Insuffisance rénale chronique66
-
262- Lithiase urinaire56
-
263- Polykystose rénale29
-
264- Diurétiques29
-
265- Anomalies du bilan de l'eau et du sodium82
-
265- Anomalies du bilan du potassium49
-
265- Acidoses29
-
265- Alcaloses17
-
265-Hypocalcémie25
-
266-Hypercalcémie39
-
343- Insuffisance rénale aigue :68
