266-Hypercalcémie

Question 1

Répartition du calcium dans le corps humain :

Answer 1

= principalement au niveau osseux

=> Tableau 1 page 91

Question 2

Diagnostic différentiel des hypercalcémies :

Answer 2

Il faut distinguer l’hypercalcémie vraie, avec élévation du calcium ionisé des fausses hypercalcémies par augmentation de la fraction liée aux protéines. En effet, 40 à 45 % du calcium sérique est lié aux protéines, principalement à l’albumine. Une hyperalbuminémie, par déshydratation sévère par exemple, conduit à une augmentation du calcium total, mais sans élévation du calcium ionisé.

=> Le bilan d’une hypercalcémie doit donc comporter un dosage du calcium ionisé et un dosage d’albuminémie.

Question 3

L’hypercalcémie est plus fréquente que l’hypocalcémie ?

Answer 3

=> VRAI : l’hypercalcémie est un problème clinique fréquent alors que l’hypocalcémie est rare.

Question 4

Définition d’une hypercalcémie :

Answer 4

• L’hypercalcémie totale est définie par une concentration plasmatique supérieure à 2,55 mmol/L,
• une hypercalcémie ionisée par une concentration supérieure à 1,3 mmol/L.

Question 5

Formule de la calcémie corrigée :

Answer 5

En cas d’hyperalbuminémie, on peut calculer la calcémie corrigée, qui est la valeur de calcémie qu’aurait le patient s’il n’avait pas d’hyperalbuminémie, permettant in fine de distinguer une hypercalcémie vraie d’une pseudo hypercalcémie :

• Ca corrigé = (40 – Alb) x 0,025 + Ca total

Question 6

Signes cliniques de l’hypercalcémie aigue : (4)

Answer 6

=> non spécifique, Variable, dépent de la vitesse d’installation et du taux de l’hypercalcémie :

- Troubles digestifs

* Anorexie, nausées et vomissements sont fréquents lorsque la calcémie est > 3 mmol/L.

* Rares poussées de pancréatite aiguë, de mécanisme incertain.

- Troubles neuropsychiques

* Asthénie, déficits cognitifs et troubles de l’humeur peu spécifiques.

* Confusion, épisodes hallucinatoires ou psychotiques et coma si hypercalcémie sévère.

- Troubles cardio-vasculaires aigus

* Hypertension artérielle.

* Diminution de l’espace QT et risques de troubles du rythme.

- Déshydratation d’origine rénale

* Polyuro-polydipsie : résistance rénale à l’action de l’ADH (diabète insipide néphro- génique).

* Tendance à la déshydratation extracellulaire : diminution de la réabsorption tubulaire de sodium lorsque l’hypercalcémie s’installe.

* Les pertes hydrosodées entrainent une i_nsuffisance rénale aiguë fonctionnelle_ souvent aggravée par la diminution des apports secondaires aux troubles de la conscience et aux vomissements. Cette déshydratation extracellulaire est à l’origine de l’entretien de l’hypercalcémie car elle induit secondairement une réabsorption tubulaire de sodium et donc de calcium. La correction de la déshydratation extracellulaire est un élément clé du traitement (voir Traitement).

Question 7

Signes cliniques de l’hypercalcémie chornique : (3)

Answer 7

• Lithiases rénales : surtout secondaires à une hyperparathyroïdie primaire et à une hypercalcémie prolongée.
• Insuffisance rénale chronique : hypercalciurie prolongée avec dépôts tubulo-interstitiels de calcium (néphrocalcinose).
• Troubles cardio-vasculaires : dépôts calciques dans les artères coronaires, les valves et les fibres myocardiques.

Question 8

Régulation hormonale de la calcémie :

Answer 8

• l’hormone parathyroïdienne (PTH)
• la vitamine D

=> qui contrôlent l’absorption digestive du calcium, la formation osseuse et l’excrétion rénale.

Question 9

Arbre du diagnostic étiologique de l’hypercalcémie :

Answer 9

=> Figure 1 page 93

Question 10

2 principaux diagnostics à évoquer d’emblée devant une hypercalcémie :

Answer 10

• l’hyperparathyroïdie primaire
• les maladies cancéreuses : tumeurs solides ou hémopathies malignes.

=> 10 à 20 % des patients cancéreux auront au cours de l’évolution de leur maladie au moins un épisode d’hypercalcémie.

Question 11

Bilan biologique devant une hypercalcémie : (6)

Answer 11

• calcium total ;
• calcium ionisé et/ou albuminémie ;
• phosphate sérique ;
• parathormone (PTH) plasmatique ;
• vitamine D (25 OH vitamine D) et calcitriolémie (1,25 OH vitamine D) ;
• calciurie des 24 h.

Question 12

5 principales causes d’hypercalcémies :

Answer 12

• Pseudo-hypercalcémie

=> Avec PTH normale ou élevée = inadaptée :

• Hyperparathyroidie primaire

=> Avec PTH basse = adaptée :

• Hypercalcémie osseuse
• Intoxication vitamine D
• Hypercalcitriolémie

=> Résumé tableau 2 page 94

Question 13

Résultats biologiques de la pseudohypercalémie :

• Calcémie totale
• Calcémie ionisée
• PTH
• Phosphatémie
• 25-OH Vit D
• 1-25-OH Vit D
• Calciurie

Answer 13

• Calcémie totale : Augmentée
• Calcémie ionisée : Normale
• PTH : Normale
• Phosphatérmie : Normale
• 25-OH Vit D : Normale
• 1-25 OH Vit D : Normale
• Calciurie : Normale

Question 14

Résultats biologiques de l’hyperparathryroidie primaire :

• Calcémie totale
• Calcémie ionisée
• PTH
• Phosphatémie
• 25-OH Vit D
• 1-25-OH Vit D
• Calciurie

Answer 14

• Calcémie totale : Augmentée
• Calcémie ionisée : Augmentée
• PTH : Augmentée
• Phosphatérmie : Diminuée
• 25-OH Vit D : Normale
• 1-25 OH Vit D : Augmentée
• Calciurie : Augmentée

Question 15

Résultats biologiques de l’hypercalcémie osseuse :

• Calcémie totale
• Calcémie ionisée
• PTH
• Phosphatémie
• 25-OH Vit D
• 1-25-OH Vit D
• Calciurie

Answer 15

• Calcémie totale : Augmentée
• Calcémie ionisée : Augmentée
• PTH : Diminuée
• Phosphatérmie : Normale ou augmentée
• 25-OH Vit D : Normale
• 1-25 OH Vit D : Normale
• Calciurie : Trés augmentée

Question 16

Résultats biologiques de l’intoxication vitamine D :

• Calcémie totale
• Calcémie ionisée
• PTH
• Phosphatémie
• 25-OH Vit D
• 1-25-OH Vit D
• Calciurie

Answer 16

• Calcémie totale : Augmentée
• Calcémie ionisée : Augmentée
• PTH : Dominuée
• Phosphatérmie : Augmentée
• 25-OH Vit D : Augmentée
• 1-25 OH Vit D : Augmentée
• Calciurie : Augmentée

Question 17

Résultats biologiques de la calcitriolémie :

• Calcémie totale
• Calcémie ionisée
• PTH
• Phosphatémie
• 25-OH Vit D
• 1-25-OH Vit D
• Calciurie

Answer 17

• Calcémie totale : Augmentée
• Calcémie ionisée : Augmentée
• PTH : Diminuée
• Phosphatérmie : normale ou augmentée
• 25-OH Vit D : normale
• 1-25 OH Vit D : Augmentée
• Calciurie : Augmentée

Question 18

Physiopathologie de l’hypercalcémie de l’hyperparathyroidie primaire :

Answer 18

Au cours de l’hyperparathyroïdie primaire, l’augmentation primitive de la sécrétion de PTH a pour conséquences une hypercalcémie, une hypophosphatémie (Pi < 0,84 mmol/L) et une hypercalcitriolémie.

=>Il existe une hypercalciurie, malgré l’effet hypocalciuriant théorique de la PTH sur le tubule, du fait de l’hyperrésorption osseuse, de l’hyperabsorption digestive de calcium secondaire à l’hypercalcitriolémie.

Question 19

Causes d’hyperparathyroidie primaire : (4)

Answer 19

• dans 80 % des cas un adénome simple ++
• 15 % des cas, une hyperplasie des quatre glandes.
• Le carcinome parathyroïdien (forme maligne d’hyperparathyroïdie primaire) est exceptionnel (< 1%) et s’accompagne d’une hypercalcémie sévère (> 3,5 mmol/L) mal tolérée.
• prise chronique de lithium (adénome ou hyperplasie). En général, l’hypercalcémie est modérée et il n’y a pas de lithiase.

Question 20

Diagnsotic et examen complémentaire de l’hyperparathyroidie primaire :

Answer 20

- Le diagnostic positif est biologique.

• L’échographie parathyroïdienne et la scintigraphie parathyroïdienne au sesta-MIBI n’ont pas d’intérêt diagnostique mais permettent de localiser l’adénome parmi les 4 glandes, et peut avoir un intérêt pré-opératoire, notamment en cas de chirurgie mini-invasive.

Question 21

Terrain et signe clinique de l’adénome parathyroidien :

Answer 21

• Terrain : femme après 40 ans,
• CLinique :
• une lithiase urinaire (dans 20 % des cas),
• des signes osseux (perte minérale osseuse, ostéite fibrokystique), une chondrocalcinose, des douleurs osseuses,
• rester asymptomatique (80 % des cas).

Question 22

Pathologies associées à rechercher si hyperplasie parathyroidienne : + définition

Answer 22

=> il faut rechercher une atteinte endocrinienne multiple (Néoplasie endocrinienne multiple ou NEM) :

• NEM de type 1 (Syndrome de Werner, autosomique dominant), par mutation du gène MEN1 (codant pour la ménine) associant hyperparathyroïdie primaire (toujours présente), tumeurs endocriniennes pancréatiques tels l’insulinome ou le gastrinome (Zollinger Ellison) et tumeurs hypophysaires (adénome à prolactine…).
• NEM de type 2a (Syndrome de Sipple, autosomique dominant), par mutation du gène RET, associe hyperparathyroïdie primaire (inconstante), cancer médullaire de la thyroïde et phéochromocytome.

Question 23

Définition de l’hyperparathyroidie tertiaire :

Answer 23

= complication de l’insuffisance rénale chro- nique. Elle survient après une longue période d’hyperparathyroidie secondaire non traitée, par hyperplasie puis autonomisation des glandes parathyroïdiennes.

Question 24

Dans l’hyperparathyroidie secondaire la calcémie est élevé ?

Answer 24

=> FAUX : L’hyperparathyroidie secondaire ne s’accompagne pas d’hypercalcémie.

Question 25

Principale diagnostic différentiel de l'hyperparathyroidie primaire : + définition

Answer 25

= **_L’hypercalcémie familiale bénigne_** (ou hypercalcémie hypocalciurique familiale) est _très rare_. Elle constitue le principal diagnostic différentiel de l’hyperparathyroïdie primaire, car elle associe une hypercalcémie modérée à une PTH normale ou discrètement élevée, inadaptée à la valeur de calcémie. =\> Elle est en rapport avec une mutation inhibitrice du récepteur sensible au calcium au niveau parathyroïdien et rénal. =\> Le principal élément discriminant est la _calciurie basse_ (EF \< 1 %). Elle ne nécessite aucune prise en charge thérapeutique.

Question 26

Causes d'hypercalcémies d'origine osseuse : (4)

Answer 26

=\> Hyperrésorption osseuse avec calcémie élvevée et PTH basse : - **_Hypercalcémie des affections malignes (cancers et hémopathies) +++_** - Hypervitaminose A : à des doses \>50 000UI par jour. - hyperthryroidie : dans 15 à 20% des ca - Immobilisation prolongée complète : par absence de contrainte mécanique.

Question 27

Princiipales tumeurs entrainant une hypercalcémie :

Answer 27

- De nombreuses tumeurs solides peuvent s’accompagner d’hypercalcémie, en premier lieu les **tumeurs métastasées du sein, du poumon, du rein, de la thyroïde et des testicules**. - Parmi les hémopathies, **le myélome multiple** occupe la première place devant les leucémies et les lymphomes.

Question 28

mécanismes des hypercalcémies des affections malignes :

Answer 28

=\> L'hypercalcémie dépend d'une augmentation de la résorption osseuse par différents mécanismes : - **local** : relargage au sein des métastases osseuses de cytokines : TNF, IL1 ; - **systémique** : * Osteoclast Activating Factor (myélome) * PTHrp (syndrome paranéoplasique du carcinome pulmonaire à petites cellules, du lymphome non hodgkinien, du myélome, entre autres).

Question 29

Mécanisme de la PTHrp :

Answer 29

La PTHrp est une substance PTH like se liant au récepteur de la PTH avec un effet agoniste. Elle a un effet hyperésorptif osseux et un effet rénal phosphaturiant rendant compte d’un tableau associant hypercalcémie, hypophosphatémie, hypercalciurie. =\> _Ce syndrome se différencie de l’hyperparathyroïdie primaire par la valeur effondrée de PTH native_, et une calcitriolémie basse (du fait de l’absence d’activation par la PTHrp de la un-alpha hydroxylase tubulaire rénale).

Question 30

Physiopathologie + causes (2) de l'hypercalcémie par hypervitaminose D :

Answer 30

=\> L’hypercalcémie est avant tout liée à une augmentation de l’absorption digestive de calcium par hypercalcitriolémie. La PTH est basse et la calciurie élevée. =\> 2 causes principales : - **l’hypervitaminose D exogène** : L’arrêt du calcitriol guérit l’hypercalcémie en deux jours, au besoin en y associant une hydratation large. Avec les vitamines D naturelles, la régression de l’hypercalcémie peut prendre plusieurs jours et nécessiter un traitement temporaire par glucocorticoïdes et hydratation ; - **Hypercalcitriolémie par production extra-rénale de calcitriol au cours des maladies granulomateuses** (les macrophages des granulomes ont une activité 1-hydroxylase) : sarcoïdose +++, tuberculose, coccidioïdomycose, histoplasmose, maladie de Hodgkin et 1/3 des lymphomes non hodgkiniens.

Question 31

3 autres causes d'hypercalcémie :

Answer 31

- **Les diurétiques thiazidiques** : ils diminuent la calciurie en favorisant la réabsorption du calcium par le tube contourné proximal, en réponse à l’hypovolémie. - **prise excessive de calcium per os** (syndrome des buveurs de lait) : uniquement en cas d’insuffisance rénale limitant l’élimination du calcium en excès par le rein - **l’acromégalie** : l’hormone de croissance induit une augmentation de la synthèse du calcitriol.

Question 32

Traitements indicuteurs ou à risque d'hypercalcémie : (4)

Answer 32

=\> Doivent etre arrété si hypercalcémie : - Calcium et vitamine D - diurétiques (thiazidiques ++) - lithium - digitaliques.

Question 33

Prise en charge de l'hypercalcémie aigue sévère symptomatique (\>3mmol/L) :

Answer 33

- **Perfusion soluté salé isotonique** pour corriger la déshydratation extra-cellulaire et diminuer la calcémie. - **Furosémide** pour augmenter la calciurie. Ce traitement est de moins en moins proposé et limité à une prise charge aux soins intensifs et à éviter en cas de myélome. - **Inhibition de la résorption osseuse :** un traitement antiostéoclastique par biphosphonates. La durée d’action varie de quelques jours à quelques semaines. - L’administration de calcitonine n’est pratiquement plus utilisée pour traiter les hypercalcémies car l’effet est très transitoire. - Diminution de l’absorption digestive de calcium par **glucocorticoïdes** (Prednisone 10 à 20 mg par jour). Ce traitement est préférentiellement adapté aux hypercalcémies des myélomes et des hémopathies, et des hypercalcémies granulomateuses (sarcoïdose en particulier). - **Dialyse dans les formes graves**, surtout en cas d’insuffisance rénale, avec bain de dialyse pauvre en calcium. Le principal intérêt est un effet rapide.

Question 34

Ttt spécifique d'une hypercalcémie due à un carcinome parathyroidien :

Answer 34

L’hypercalcémie subaiguë sévère associée au carcinome parathyroïdien relève d’un traitement spécifique par **_calcimimétique (Cinacalcet)._**

Question 35

Prise en charge de l'hyperparathyroidie primaire en fonction de la forme clinique :(4)

Answer 35

- Le **traitement chirurgical** par _adénomectomie_ parathyroïdienne - Pour les patients **inopérables**, un traitement _médical_ par _biphosphonates et/ou cinacalcet_ (agoniste du récepteur sensible au calcium ou calcimimétique) peuvent être proposés. - Pour les patients **asymptomatiques**, une _simple surveillance_ peut être proposée.. - Dans les formes **hyperplasiques** (sporadique, hyperparathyroïdies tertiaires, NEM...), _une parathyroïdectomie subtotale (7/8e) est nécessaire._

Question 36

Indications du traitement chirugical par adénomectomie parathryoidien dans l'hyperparathyroidie primaire : (5)

Answer 36

- Âge \< 50 ans - Hypercalcémie \> 2,75mmol/L - Calciurie \> 10 mmol/24 h - Insuffisance rénale (DFG \< 60 ml/min/1,73m2) attribuable à l’hyperparathyroïdie primaire - Atteinte osseuse (perte minérale osseuse ou ostéite fibrokystique)

Question 37

Prise en charge étiologique de l'hypercalcémie de la sarcoidose :

Answer 37

Lorsque l’hypercalcémie est le seul symptôme de la maladie, une corticothérapie est proposée suivant le schéma suivant : =\> 0,3 à 0,5 mg/Kg/j pendant 1 mois, puis diminution de 5 mg/j chaque semaine jusqu’à 5 mg/j, maintenu en plateau pendant 12 mois. =\> L’hypercalcémie disparaît en 3 à 5 jours, l’hypercalciurie en 7 à 10 jours. =\> En cas de récidive à l’arrêt (30 % des cas), le traitement est repris suivant un schéma identique.

Question 38

Prise en charge de l'hyperparathyroidie tertiaire :

Answer 38

Parathyroïdectomie subtotale, calcimimétique.

Question 39

Fiche flash

Answer 39

*_=\> Pages 104 et 105_*