46. SIRI

Question 1

¿Qué es el SIRI?

Answer 1

Entidad que se caracteriza por el deterioro clínico debido a la rápida restauración de una respuesta inflamatoria específica.
Ej: Paciente VIH con tratamiento adecuado de infección oportunista, con respuesta clínica favorable inicial, pero que presenta quiebre evolutivo a pesar de respuesta virológica y evidencia de recuperación inmunológica.

Question 2

¿En qué pacientes se ha descrito el SIRI?

Answer 2

• Pacientes con VIH luego de inicio de TARV efectiva.
• TBC.
• Trasplante de órganos sólidos.
• Pacientes neutropénicos.
• Individuos que han recibido inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α).

Question 3

¿Cuále es el efecto de la terapia antirretroviral en pacientes con VIH?

Answer 3

• Inicialmente: Redistribución de linfocitos y expansión de células de memoria.
• Posteriormente: Generación de nuevos linfocitos naive desde remanentes tímicos e hipertrofia tímica.

Question 4

¿Cuáles son los 2 patrones clínicos del SIRI?

Answer 4

• Paradójico: Evolución paradojal (empeoramiento clínico) a una infección conocida y tratada en forma adecuada (diagnóstico conocido).
• Desenmascarador: infección previamente no diagnosticada que se descubre debido a un empeoramiento clínico luego de iniciar TARV.

Question 5

La mortalidad del SIRI depende del agente y de la afección en el órgano blanco, ¿qué sistema/órgano blanco implica mayor mortalidad en contexto de SIRI?

Answer 5

Afección del SNC, por ejemplo, SIRI asociado a meningitis criptocóccica (mortalidad del 20,8 %).

Question 6

¿Cuáles son los factores de riesgo para SIRI en pacientes que incian con TARV?

Answer 6

• Bajo recuento de CD4 (<200 cel/ul, más riesgo aún en <100 cel/ul).
• Alta carga viral (↑ riesgo).
• Predisposición genética (riesgo variable).
• Infecciones oportunistas asociadas (riesgo variable).

Question 7

¿Qué elementos diagnósticos orientan a SIRI?

Answer 7

• Caída significativa de la carga viral (elemento MÁS IMPORTANTE)
• Aumento de recuento de CD4.
• Indicadores clínicos no compatibles con la evolución esperable en contexto de infección oportunista ya diagnosticada o no explicada por toxicidad a fármacos.

Question 8

¿Qué patógenos se asocian más con SIRI? ¿Cuáles son los más graves?

Answer 8

1. TBC
2. Cryptococcus neoformans.
3. Toxoplasma.
4. Micobacterias atípicas.
5. Citomegalovirus.
6. P. jirovecii.
7. Virus JC.
8. Herpes simplex.
9. Hepatitis B.
10. VHS - 8 / Sarcoma de Kaposi.

OJO: Los 3 primeros (TBC, cryptococcus y toxoplasma) son los más GRAVES!

Question 9

¿Cómo es la clínica del SIRI? ¿De qué depende?

Answer 9

• Manifestaciones pueden ser locales o sistémicas.
• Fiebre es frecuente.
• Clínica depende del proceso subyacente (antígeno) sea una infección oportunista enmascarada o sea un proceso inflamatorio paradojal.

Question 10

¿Cómo es la clínica del SIRI asociado a TBC?

Answer 10

• Inicio entre las primeras 4 semanas desde el inicio de la TARV hasta 3 meses.
• Clínica:
  → Fiebre.
  → Pérdida de peso.
  → Linfadenitis.
  → Insuficiencia respiratoria aguda, infiltrados pulmonares, derrame pleural.
  → Meningitis, tuberculomas.
  → Hepatopatia, hepatitis granulomatosa.

Es mas frecuente en TBC diseminada y en extrapulmonar.

Question 11

¿Cómo es la clínica del SIRI asociado a Criptococcus?

Answer 11

• Inicio entre los primeras 2 meses desde el inicio de la TARV hasta 6 meses.
• Meningoencefalitis:
  → Fiebre.
  → Cefalea
  → Convulsiones
  → Náuseas
  → Dolor ocular, fotofobia.
  → LCR mas inflamatorio con cultivos (-).
• Neumonía:
  → Insuficiencia respiratoria.
  → Infiltrados.
  →Cavitaciones.

Question 12

¿Cuándo iniciar TARV en pacientes con VIH y TBC?

Answer 12

• Inicio precoz en pacientes con CD4 < 50 cel/ul (2 semanas).
• Inicio diferido en el resto de pacientes (8 semanas).

Question 13

¿Cuándo iniciar TARV en pacientes con VIH y meningitis criptocócica?

Answer 13

Diferir el inicio del TAR durante al menos 4 -6 semanas. En algunos casos con presentaciones severas se recomienda diferir 6 a 10 semanas.

Question 14

¿Cuándo iniciar TARV en pacientes con VIH y toxoplasmosis?

Answer 14

Diferir el inicio del TAR durante al menos 4 -6 semanas.

Question 15

¿Cómo se maneja el SIRI?

Answer 15

Se considera el uso de corticoides (prednisona).