1
Q
Beskriv det kirurgiske stressrespons.
A
Udtalt metabolisk endokrint og inflammatorisk respons grundet vævsskade. Dele af dette respons øger sygeligheden for pt.er.
- Fase 1: shock-fasen
De første par timer efter OP.
Lav T, hypotension.
Kun ved MEGET store vævstrauma, da man normalt
kan styre det. - Fase 2: flow-fasen
Få dage til uger. Afhænger af indgrebet størrelse.
Hyperdynamisk periode. Kan føre til MOF pga.
inflammation.
*Faktorer, der påvirker stressresponset:
- Akut inflammation:
Makro.+neutro. –> cytokiner –> kemotaksi –> inflam.
lokalt, men cytokiner kan også –> systemisk –>
metab.respons –> akutfaseproteiner –> febril pt.
- Endothelfunktion:
NO vasodil. endothelet –> øget permea.
Adhæsionsmolekyler frigives.
–> ødem.
- Aktivering af perifere nerver:
Grundet mekanisk trauma og frigivelse af vævsfaktorer lokalt –>
CO og MV stiger via sympathicus (taky.).
NA frigives lokalt og ændre metabolismen.
- Endokrin aktivering:
Grundet lokal inflam. –> endokrin.akt. –> katabole hormoner
–> hyperglykæmi og nedsat muskulær Glc-optag.,
akutfaseproteiner induceres af cytokiner til at bekæmpe inf.,
øget proteinoptag i tarmen og øget muskulær nedbrydning,
lipolyse.
Døgnrytmen ødelægges: søvnmangel de første dage efter OP, så søvnoverskud efter dette. Ved øget søvnaktivitet ses et hyperaktivt sympathicus + man har øget risiko for kollaps af Øl => stor CV belastning.
Søvnforstyrrelser og kognitive forstyrrelser hænger nok sammen ed nedsat melatonin-sekretion i dagene efter OP.
2
Q
Hvad er de organrelaterede konsekvenser af kirurgi?
A
- Immunforsvar: nedsat ved at nedreg. lymfocytfunktionen. Kan give anledning til nosokomiel inf. (pneumoni, UVI, bakteriæmi).
- CV: mest kritisk 2-4d efter OP (forandringer i væskebalance, hjerterytme, BT, medicinændringer). Præ-OP CV-status er afgørende for udv. af CV-komplikationer.
Sympathicus–> P og BT øget, væskeretention, nedsat coronarflow,
reduceret myo.kontraktilitet, hyperkoagulation.
=> øget O2-behov til hjertet samt nedsat tilbud, og nedsat taky-
arytmi tærskel –> MI og sekundært AMI første dage efter OP. - Tromboemboliske: nedsat blodgennemstrømning i dybe vener i UE,
øget trombocytaggregation, hæmmet fibrinolyse, post-OP immobili.,
Øget risiko, hvis pt. har immobilitet, cancer eller koag.forstyr. fra før. - Pulmonale: hyppige, men afhænger af proksimitet af indgrebet på
lungerne. Lavere for lap en for åben.
Smerter: dårlig inspiration –> nedsat ekstretion af sekret –>
kollaps af perifere luftveje.
Nedsat cilie-fkt, nedsat diaphragma-fkt.
Bronchial-obstruktion: atelektase (rygere og gamle hyppigere).
=> nedsat ventilation –> pneumoni.
Aspiration (anæstesi eller post-OP fase). - Urologisk: retention efter kir i NA kan give UVI. Hypoperfusion af
nyrerne grundet ændret væskebalance før og efter kir. - GI: paralyse ses hyppigst i ventriklen og colon (symp.aktivering),
EpiKat kan blokere sympathicus og fikse det.
Pneumoni sekundært til ventrikelretention og sek.aspir. - Cerebrale: døgnrytmeforstyrrelser, kognitive dysfkt. (ekstremt: delir).
3
Q
Hvilke profylaktiske og terapeutiske tiltag kan tages for at reducere kirurgiske komplikationer)?
A
- Regional anæstesi:
Reduktion af endokrint-metabolisk stressrespons ved blokade fx
med EpiKat (intraoperativt –> 1-2d post-OP) for NA og UE. - Minimal invasiv kir.:
Lapkir giver mindre traume og derved mindre inflam.respons. - Generel anæstesi:
- Hormonel intervention:
Enkeltdosis af glukokortikoider red. smerter, acc. recivalens, nedsat
kvalme, bedre post-OP lungefkt. - Ernæring samt substrattilførelse:
Glutamin+arginin, antiox.vitaminer og minerale, langkædede
fedtsyrer og nukleotider nedsætter hyperinflam. og immunsup. og
sænker risiko for MOF og inf.
4
Q
Beskriv de forskellige typer af risikopt.er.
A
- Klinisk variabel (0-6:
Højrisiko kir (1)
Iskæmisk hjertesygdom (1)
Hjerteinsuf. (1)
Cerebrovaskulær sygdom (1)
DM i insulinbehandl. (1)
S-crea > 180 umol/L (1)- Risikoklasser:
Meget lav: 0 point (0,4% sands. for cardiel komplikation)
Lav: 1 point (0,9% sands. for cardiel komplikation)
Moderat: 2 point (6,6% sands. for cardiel komplikation)
Høj: >3 point (11% sands. for cardiel komplikation) - Cardiel sygdom:
- Man skal screene for risikofaktorer i frygt for asymp.CS. (EKG, rtg).
- 1/500 raske får AMI efter større OP. 1/20 hvis pt. tidligere har haft
AMI. Mortaliteten ved AMI post-OP er 2xhøjere end hos ikke-kir
AMI. - Inkompenderet hjerteinsuf. har større periOP risiko. Dårlig
pumpefkt. –> nyresvigt, cardiogent shock, OI, venøse tromber,
takyarytmier. Man skal klarlægge om pt. er i relevant behandl.!!
Væskebehandl. og oxygeneringer skal monitoreres periOP!!
- Arytmier (grenblok og taky) skal korrigeres. Sinusbrady under 50
skyldes ofte overmedicinering (b, Ca eller digitalis).
- Hjerteklapsygdom: ikke risikofyldt, hvis der ikke er hjerteinsuf.,
undtagen kritisk aorta- eller mitralstenose.
- Hypertension: cont. b- eller a2-blokkere periOP.
4x højere mort. af cardiel årsag hos denne gruppe 30d efter
indgreb.
Hvis BT < 160/110, så er der ikke væsentlig øget risiko ved OP.
- Pulmonal sygdom:
- Hos pt.er med kendt lungesygdom skal der tages a-gas, EKG og
rtg-T før OP. Sikre behandl. med bronkodil. og glukokorti. Tjek for
pneumoni. - KOL: øget risiko især i thorax eller ØA. KOL-exa = aflys elektiv OP.
Profylaktisk lungefys efter OP!
Lap red. lungekomplikationer ift. åben kir. - ØL eller NL inf.: kontraind. for elektiv kir. Hvis akut, så skal der
gives bronodil., AB og fjernes sekret fra luftveje (evt CPAP). - Restriktiv lungesygdom grundet fedme: kun ved svært fede, da
der er red. lungeVol og derfor risiko for atelektase og hypoxæmi.
Øget risiko for pulmonale kompl. ved åben kir på svært fede.
Profylaktisk lungefys efter OP!
- Hos pt.er med kendt lungesygdom skal der tages a-gas, EKG og
- Endokrin sygdom:
- DM: forårsager komorbiditeter og dermed lle tænkelige kompli.
Større risiko for nyrekompli. og inf., især hvis dysreg.
Neuropati øger risiko for CV-kompl. og aspiration ifm. GA.
Tjek for inf., hjertesygdom (EKG, rtg-T), u-stix. Evaluer BS,
elektrolytter og nyrefkt. vurderes før OP.
Selv stort BS-udsving kan reg. periOP.
- Thyroidealidelse: nyopdaget eller dysreg. lidelse kræver
konference med endokrinolog.
OP kan igangsætte thyrotoxikose: giv propranolol og få
kontrol igen. Profylaktisk skal pt. være i behandl. 2-6u før
OP.
Ved hypothyroidisme skal man starte pt. op i subs.terapi med
thyroideahormoner i ugerne op til OP.
- Binyrelidelser: OP kan udløse Addisons-krise, hvis pt. har kendt
binyrebarkinsuf. (salttab, nedsat blodVol, hypotension, shock).
Man giver væske og fortsat kortisolbehandl. inden OP.
Kortisol gives i høje doser på OP-dagen op til flere gange (hvis
pt. er i behandling for sygdommen). Nedtrap kortisol til vanlig
dosis, hvis der ikke opstår kompli.
- DM: forårsager komorbiditeter og dermed lle tænkelige kompli.
- Renal sygdom:
- Nyreinsuf.: 5x højere dødelighed ved akut kir.
U-stix, a-gas og blodprøver mhp crea, carb, NaK,
GFR.
Nyresygdom er sjældent kontraind. til OP.
Hvis pt. ikke er i dialyse, skal man inden OP sørge
for hydrering og HgB-niveau. Under og efter OP
skal man kontrollere væskebalancen!!
Hvis pt. er i dialyse, skal pt. dialyseres dagen
inden og hurtigst muligt efter OP.
Crea over 180, DM, alder >65 og nefrotisk synd.
øger risiko for nyreskade. - Leversygdom:
- Større risiko for blødning, inf., postOP leversvigt.
- Ved fremskreden leversygdom ses koagulopati:
giv VitK og plasma ifm. OP. - Ældre:
- Flere kroniske sygdomme i denne gruppe, der
øger risiko for kompl. ifm. OP.
Pulmonale (nedsat thorakal compliance =
hypoxi).
CV (aldersrelaterede overledningsforstyrrelser
= arytmier).
Renalt (alders.nedsat GFR = nyresvigt og
nedsat metabolisme af medikamenter).
CNS (nedsat autoreg. af hjerneperfusion =
cerebral iskæmi ved hypotension). - Gravide:
- Undgå indgreb på denne gruppe pt.er, især i
1. trimester!
- Risiko for abort eller tidlig igangsættelse af fødsel
(3. trim.).
- Habituelt hypotensive grundet fosterets tryk på
v. cava inf.
- Risiko for hypoxi grundet nedsat recidualkaacitet.
GENERELT: indikation for OP er en samlet vurdering af risikofaktorer.
5
Q
Hvad er protokollen ift. AB-profylakse i relation til kirurgi?
A
- PostOP inf. medfører øget sandsynlighed for
genindlæggelse, øget sandsynlighed for indlæggelse
på ITU og en øget dødelighed. - OP på abdomen fører for 10-20% af pt.er til inf. OP
uden for abdomen fører kun til inf. i 2-5% af pt.er. - Man skal have kendsskab til mulige patogene
bakterier, før man starter indgrebet. Man skal have
kendsskab til mulige allergier hos pt. Man skal være
obs på ABs organtoxiske virkning. AB skal have
mindst mulig virkning på pt.s normalflora. - AB 1 time inden OP og afsluttes max 24 timer efter OP.
- AB dosis gentages, hvis OP tager længere tid en 2xABs halveringstid.
6
Q
Nævn 3 faktorer, som udviklingen af aspirationssymptomer afhænger af.
A
- Mængden af aspireret ventrikelindhold.
- Ventrikelindholdets pH (<2 udløser svære bronkospasmer g inflammation).
- Specifikke føderester, der kan blokere bronkierne.
7
Q
Mævn nogle faktorer, der disponerer for forsinket ventrikeltømning.
A
Peritonitis.
Mekanisk- og paralytisk ileus.
Stress, angst, uro.
8
Q
Hvilke tiltag kan man gøre for at undgå aspiration?
A
- Overholde fasteperiode (mad max 6t før OP, klare væsker max 2t før OP).
- Ventrikelaspiration inden anæstesi og OP.
- Neutralisering af ventrikel-pH medicinsk.
- Hæmme ventrikelsyresektretion medicinsk.
- Crash induction intubationsteknikken.
9
Q
Hvornår benyttes en larynxmaske eller en almindelig maske ifm. OP?
A
Hvis pt. er fastende, uden risiko for aspiration og ved kortere indgreb.
10
Q
Hvordan fikser man spinalhovedpine, som følge af spinalanæstesi?
A
Hovedpinen optræder fordi der er lækage af CSF ud af spinalkanalen. Værst i stående stilling. Man bruger en blood patch (10-15 mL af pt.s blod) ind i spinalrummet omkring lækagen. Momentaneffekt.
11
Q
Hvornår er spinal- og epidural-anæstesi kontraindiceret?
A
Koagulationsforstyrrelser.
AK-behandling (risiko for hæmatom).
Forhøjet ICP (risiko for incarceration).
Hypovolæmi (risiko for svært BT-fald).
12
Q
Hvad er fordelen ved at bruge regional anæstesi sammen med GA?
A
Denr egionale anæstesi giver en effektiv smertebehandling postOP –> hrtigere mobilisering –> bedre lungefunktion og hurtigere genoptag af peroral ernæring.
13
Q
Hvad er forskellen i den præ-operative overvågning og observation af den elektive vs den akutte pt.?
A
Elektiv:
- Optimering af komorbiditeter og organdysfkt.
- Blodprøver for at identificere potentielle risici.
- Information om OP-forløb: accelererer mobilisering,
samt smerte- og væskebehandl. er tilrettelagt.
- Patientaccept og information.
- Eliminering af evt. cigaret- og/eller alkoholforbrug.
- ASA score.
Akut:
- Stabiliseres så godt som muligt ift. tidspres.
- Ikke altid, at præoperativ optimering er mulig.
- Vitale værdier måles løbende evt. med monitor på
fra skadestue til OP.
- Ringer eller isoton NaCl ved klinisk mistanke om
hypovolæmi eller sepsis.
- ASA score (sæt E på for Emergency).
- Tazo og metro. før eksplorativ laparotomi.
- Smertebehandl. med opioider i.v.
Evt. thorakalt epiduralkateter.
14
Q
Hvad er vigtigt i overvågningen af en pt. peroperativt og postoperativt?
A
Peroperativt:
- Understøtte pt.s vitale funktioner.
- CV-monitorering.
- T-monitorering (hypoT øger kompli.risiko).
–> core-T over 36 grader.
- Diurese-monitorering.
- A-gas (behov for transfusion? Metabolisk status).
- Væskeoptimering.
- Apgar-scoringssystem for vurdering af pt.s risiko for
peroperativ mobiditet og mortalitet.
Postoperativt:
- Formål: at indetificere kompli. tidligt i forløbet.
- Pt. vækkes af anæstesiolog (med mindre pt. er i
septisk shock med metab.acid. og kan ikke vækkes)
- Respirations- og cirkulationsmonitorering.
- Sonde? Dræn? Ernæring? Mobilisering?
- Smertebehandling.
- Vær obs på den tidlige komplikationer (dem
forårsaget af sepsis ikke selve den abdominale kir.).
- Relevante blodprøver ved mistanke om kompli.,
+ a-gas hvis det har været større abd.kir.
- Komplikationer:
*Feber (sepsis, kateter UVI, PVK, CVK).
UVI: pivmecillinam
Urosepsis: cefuroxim
*Pneumoni, lungeemboli, atelektaser, effusioner.
*Tromboemboliske komplikationer (DVT, infarkt).
–> Hgb skal være over 6 mmol/L.
*Blødning.
*PostOP ileus: kvalme, opkast, manglende
tarmlyde, distension, smerter.
paralyse over 4-5 dage –> udred. for abces,
lækage via CT-A ( = reOP?).
*Anastomoselækage og tarmperf.: CT-kontrast.
AB, væske, a-gas og nasal ilt ved mistanke.
*Abcesser (feber, smerter, CRP, tarmparalyse).
–> dræn og skyl med NaCl via UL.
*Sårinf. og ruptur (præOP AB nedsætter risiko).
15
Q
Postoperativt, hvad bruges de forskellige radiologiske undersøgelser til?
A
CT:
- Abces - Ileus - Anastomoselækage (brug kontrast) - Blødning (angiografi) - Fri luft
UL:
- Abces - Drænage - Aspiration af væske
OOA (oversigt over abdomen):
- Ileus - Tarmparalyse - Vurdering af tarmdilatation - Fri luft
Rtg-T:
- Pneumoni - Atelektase - Pleuraeffusion - Pneumothorax
16
Q
Beskriv appendicitis acuta og periappendikulær absces, som begge kan give anledning til akut abdomen
A
Appendicitis acuta:
- Det er en klinisk diagnose!!!!!
- 12.000 appendektomier om året.
- Rammer hyppigst 10-30 årige.
- Obstruktion af appendix-lumen (mange årsager!).
- Symp: smerter i epigastriet der vandrer til
McBurneys punkt. Murrende så voldsomme.
- Para.: man kan se mikro.hæma og +leuko i u-stix
grundet lejring ved højre ureter.
- Behandl.: laparoskopisk fjernelse af appendix.
Præoperativ AB (cefuroxim og metro.): fortsættes
hvis appendix er perforeret ellers engangsdosis.
Smerter postOP: paracetamol og ibu.
Periappendikulær absces:
- Indkapslet perforeret appendix.
- Flere dages anamnese med appendix-symptom.
- Behandl.: UL-drænage hvis pt. ikke har peritonitis.
Pt.er over 40 = colonoskopi grundet malign.risiko.
Laparotomi ved tyndtarmsileus eller dif.peritonitis
(komplikationer).
17
Q
Hvilke årsager er der til akut abdomen hos den kritisk syge pt. på ITA?
A
CT foretrækkes her, men hvis der ikke er til, så kan man hurtigt foretage UL-abd. ved bedside.
- PostOP ileus.
- Intraabdominale abscesser.
- Tarmperforationer.
- Colon-pseudo-obstruktionsparalyse.
- Ulcus.
- ACS (Abd. Compartment Syndrom):
Forhøjet IAP ( >20 mmHg) + organsvigt. - Tarmiskæmi.
- Akalkuløs kolecystitis.
18
Q
Hvad gør man, når man får en pt. ind med GI-blødning?
A
Oftest pt.er på omkring 70 år.
- ABCDE.
- 10-15 L nasal ilt.
- BAC-test, Hgb, creatinin og elektrolytter bestilles.
–> 2-10 poser blod (3:1:1)
Transfusion afgøres af pt.s hæmodynamiske
tilstand ikke Hgb (som vurderer normovol.anæmi).
Ved truende shock skal der bruges opvarmede
transfusionsprodukter.
- PVK. CVK ved behov for stort vol.transfusion.
- EKG.
- Medicin-anamnese (hvis mulig).
- NaCl drop initielt.
- RE.
- Monitorering af vitale værdier.
- Endoskopi for at stoppe blødning:
Instabilt kredsløb: endo. 6-12t efter blødning.
Upåvirket kredsløb: endo. senest 24t efter blød.
Endo. bruges tiol at vurdere pt.s risiko for at udv.
behandlingskrævende blødning.
19
Q
Hvilke blødningskilder har størst risiko for livstruende blødning?
A
Ulcus.
Varicer.
Øsofagitis eller exulceratio simple dieulafoy.
20
Q
Beskriv det blødende ulcus.
A
- 2000-2500 indlægges pr år med det.
- 5-10% mortalitet (evt grundet alder og komorb.).
- 50% af pt.er indtager ASA/NSAID og 50% er +H.pylori.
- Symp: ingen smerte ifm blødning (som ved perf.ulcus).
Reblødningsepisode efter 14t. - Behandl.: 70% er selvlimiterende og kræver max 2
poser blod uden yderligere intervention.
30% kræver intervention for at stoppe blødning:
endoskopbehandl. (ved aktiv blød., trombe, koagel)
med adrenalin-saltvand, koagulation eller hæmoclips.
Hvis endo. fejler –> arterigrafi med embolisering.
Hvis embolisering fejler –> OP.
Pt. skal monitoreres for reblødning (max 5d efter).
PPI: kun hvis blødning er kontrolleret endoskopisk.
Seponer ASA/NSAID, eller tillæg PPI hvis det ikke kan
seponeres.
21
Q
Beskriv øsofagusvarice-blødning.
A
- Årsag: portal hypertension
- Mortalitet: 20-30%.
- Behandl.: endoskopisk banding. TIPS ved svigt.
Isoleret gastrisk varice: tromboser v.linealis.
Suppleres med terlipressin.
Ventrikelsonde med sug anlægges. - Kompli.: encephalopati (ses hos 20-30%).
22
Q
Beskriv exulceratio simplex dieulafoy.
A
En arteri submucosa, der bliver aneurismatisk.
- Primært i fundus.
- Symp.: intermitterende blødning.
- Behandl.: endo. koagulation eller hæmoclips.
23
Q
Beskriv blødning fra øsofagitis/gastritis.
A
- Symp.: kaffegrumslignende opkast.
- Behandl.: sjældent blødningsstansende.
Man behandler primærårsag ikke blødningen.
24
Q
Beskriv nedre GI-blødning.
A
90% af blødningerne er selvlimiterende.
- Primært colon (70%) og anorektalt (15%).
- Årsag:
* Divertikel i colon: hyppigste årsag. 1/3 kræver transf.
Hæmoclips, injektion og embolisering.
Præcis lokalisering af blødende divert. = OP-resek.
Manglende lokalisation = kolektomi med ileorektal
anastom. eller ileostomi.
* Angiodysplasi: cæcum og højre colon.
Sjældne, men med stor reblødningsprocent (80%).
Koloskopisk koagulation.
* Inflam.tarmsyg. m.fl.: fx kan Merkels divertikel lave et
peptisk ulcus i tyndtarmen.
Resektion ved påvisning af blødningskilde.
- Behandl. generelt: koloskopi.
Arteriografi, hvis koloskopi fejler.
25
Hvad er de hyppigste årsager til nedre GI-blødning?
```
Divertikel.
Angiodysplasi.
Neoplasme.
Proktitis efter strålebehandling.
Hæmeroider.
```
26
Hvordan behandler man et ukompliceret sår?
Drænage.
Debridement.
Sårpleje.
Podning fra kanten.
27
Hvilke postOP sårkomplikationer er der? Beskriv disse.
TIDLIGE:
- Serom:
* Ikke-inficeret væskeansamling i subcutis.
* Ses efter mamma-kir. og kløft-løft.
* Symp.: ansamling i sår, ikke-infektiøs.
* Behandl.: punkteres med kanyle og væske
aspireres med en sprøjte. Kompressionsforbinding
efter for at undgå gendannelse.
* Profyl.: dræn peroperativt.
- Hæmatom:
* Skyldes insufficient hæmostase.
* Symp.: misfarvning omkring såret (kutan), fald i Hgb
(= intraabd. hæmatom) påvises ved CT af stabil pt.
* Behandl.: udtømning ved store subkutane hæma.
Væske + blod ved cirkulationspåvirkning.
Begge er kliniske diagnoser.
SENE: hernier, peritonitis.
28
Beskriv postOP sårinfektion og intraabdominal absces.
Rene, ikke-kontaminerede indgreb: 1-2%.
Elektiv colonkir.: 10-15%.
Akut OP: 30%.
- Symp.: optræder mellem 4 og 14 dag efter OO, ses
som inflam.tegn evt med feber.
- Behandl.:
Subcutis: spalt såret og tøm for pus. Vurder omfang.
Overvej suturer 4-5 dage efter.
Dybere sår: VAC-forbinding
Absces: UL-drænage med NaCl-skyl 6 gange/dag.
- Profyl.: AB før OP, begræns kontaminering perOP.
29
Beskriv postOP sårruptur.
Huddefekt med blotlagt tarm.
- Sker efter 8% af laparotomier.
- Symp.: siv eller tarmprolaps.
- Prog.: 10-30% mortalitet trods behandling.
- Behandl.: akut OP med langtidsresorb. suturer. Undlad
primær hudlukning (risikopt.er) og brug VAC.
Nekrotiserende fasciekanter revideres.
Ved tarmadhærence til bugvæg behandles
konservativt (dog risiko for hernie).
30
Beskriv absces i hud og subcutis.
Hyppigst staph.au.
- Symp.: ved dyb absces er der få eksterne tegn.
- Behandl.: drænage evt med lokalanalgesi + NaCl-skyl
indtil skyl er klart. Incision ved subkutan absces. Rens
sår med en skarpske.
Enten åbent sår + tør forbinding eller hydrofiber i hul.
Flegmone skal behandles med AB.
31
Beskriv nekrotiserende infektioner i bløddele.
Cellulitis, fascitis eller myositis.
- Symp.: stærke smerter, påvirket AT (sepsis),
hudforandringer´, krepitationer i hud.
- Para.: vævsbiopsier, podning.
- Behandl.: aggressiv kir., AB, sepsis-korrektion.
Evt hyperbar iltbehandling i trykkammer.
- Prog.: 8-40% mortalitet trods behandling.
32
Beskriv pinodalcyster.
Kronisk inflammeret subkutant hulrum i numsen.
Absces kan dannes.
Ligner analfistler.
- Behandl.:
* Konservativ: AB i AP. Hårfjerning.
* OP: 2m lateral incision der er 3-4 cm lang samt en
riskorn-stor incision af primær pit.
Midlinjeincision sutureres, lateralincision bandage.
Kløft-løft+dræn ved større sinus eller recidiv.
- NSAID og paracetamol mod smerter.
33
Beskriv tryksår.
Skyldes immobilisering hos udsatte pt.grupper.
Anæmi og tilstande, der nedsætter blodforsyningen øger risikoen.
- Bakterier: staph.au. og gram-negative.
- Behandl.: total aflastning af sår. Grad 3+4 kræver
kirurgisk revision.
34
Beskriv peritonitis-klassifikation.
Primær: ekstraabdominalt, hæmatogent fokus.
Sekundært: abdominalt fokus.
Tertiært: adbominalt, opportunistisk fokus.
Behandles med AB. og kirurgi.
35
Beskriv hernier.
Interne:
- Hiatus øsofagei
- Diaphragma: højenergitraumer
- -> begge giver relux-problemer.
- -> fikses laparo. evt med fundoplikation.
- Petersen's space: efter gastric bypass
- -> krøsdefekt.
- -> rep. tarmslyng evt tarmresektion.
Eksterne:
- Inguinal+femoral (70% af hernier):
--> reponer broksæk, mesh defekten og fikser
(TAPP metoden).
--> Kompl.: kroniske smerter, blødning, sårinf.
- Ventral:
*Cicatrice: 26% af laparostomier.
--> akut incarceration (10%)
--> 50% opstår inden for det første år postOP.
--> Behandl.: mesh evt via lapar. hvis herniet har
en tværstørrelse < 6-8 cm, ellers åben OP.
Rekonstruktion af peritoneum og bagerste
rectus-blad.
*Umbilicalt: medfødt, spontan resolution i 3-5 års
alderen. Kir ved store hernier eller gener.
--> Hos voksne sker det i linea alba (paraumbi.)
ifm. overvægt, graviditet og ascites.
--> Behandl.: dagkir i LA. Infraumbi.incision, løsn
brok fra umbi.hud, reponer, mesh og monofil
til luk.
- Para.: CT eller UL med Valsalvas.
- Behandl.: laparoskopi.
- Kompli.: ileus, inkarceration.
Det er bedre at udføre OP elektiv en akut, da der er mindre risiko for komplikationer.
36
3 hyppigste årsager til ileus.
Adhærencer.
Tumorer.
Hernie.
37
Beskriv benigne øsofagus-lidelser.
Akalasia øsofagi:
- Nedsat relax. i nedre sphincter + manglende motilit.
grundet degeneration af nerver --> dilatat. + inflam.
- 20-40 års alderen.
- Symp.: dysfagi der forværres når man drikker koldt.
Retrosternale smerter, opkast, evt. pulm. symp.
- Para.: Rtg kontrast, øsofagus-manometri (tryk),
endoskopi (udeluk tumor, stenose).
- Behandl.: ballondil., myotomi+fundoplikation ved
recidiv. Efter gives PPI hvis pt. får reflux.
GERD:
- Fedme, alkohol, sene aftenmåltider, store måltider.
- Barrets kan udv. grundet langvarig syrepåvirkning.
- Symp.: halsbrand udløst af føde eller lejring,
smerter retrosternalt og radierende til mellem
skulderblade minder om angina pectoris og
fejltolkes som AMI,
natlige astmatiske anfald (grundet surt
maveindhold).
- Para.: tryk-pH-måling, endoskopi.
- Behandl.: livstilsændringer, ranitidin, PPI.
OBS: ved øsofagitis GERD skal kontrolgastroskopi
foretages: der kan være en Barrets gemt.
Ved striktur: ballondilatation.
Barrets øsofagus:
- Skyldes lanvarigt og svært relux.
- Para.: endoskopi med biopsi + 6mdrs follow-up.
- Behandl.: PPI x2/d hvis epithel ikke er dysplastisk.
Ved dysplasi: dobbelt PPI x2/d.
Svær dysplasi: øsofagus-cardia resektion.
- Kontrol:
--> Non-dysplastisk: kontrol-biopsi hvert 3 år.
--> Let dysplastisk: kontrol- biopsi hver 6 mdr i 2
år.
--> Svær dysplastisk: biopsi igen snarest. OP.
Benigne tumorer:
- Leiomyom (nederste 1/3 af øsofagus).
- GIST (har malignt potentiale, fjern hvis > 2 cm).
Hiatushernier:
- Paraøsofageal: altid OP grundet risiko for
inkarceratio.
- Glidehernie: medikamentel behandl. mod reflux.
Perforationer:
- Akutte, konstante smerter retrosternalt med
udstråling til ryggen.
- CT kontrast.
- Thorakotomi/explorativ lapar. med sutur af perf.,
ekstern drænage og øsofagus-sonde.
Ved instrumentel perf.: konservativ behandl. med
faste, AB, sonde, stent.
Fremmedlegemer:
- Især børn under 10 år.¨
- Para.: oversigtsrøntgen, CT ved uklare symp.
- Behandl.: skarpe genstande fjernes med gastroskop.
Batterier fjernes, da de forårsager perf. og fistler.
Øsofagus-ætsninger:
- Oftest hos børn ved uheld. Ved voksne: selvmord.
- Symp.: spytflåd, synkebesvær og smerter, dyspnø,
abdominalia.
- Para.: endoskopi for at se skader.
- Behandl.: ved ulceration anlægges duodenalsonde
samt AB (sonde til synkefkt. er tilbage).
Strikturdannelse: dilatation efter 5-6 uger.
Svære skader: obs. for intraabd. skader.
Nekroser og perf.: resektion OP.
- Kompl.: per., ulceration, nekrose, stenose. Risiko
for malignitet (pt. skal følges fremadrettet).
38
Hvordan behandler man en pt. palliativ for øsofagus-cancer?
Diagnosen stilles ved EUS. UL-finnålsbiopsi af metastasemistænksomme lymfeknuder på hals og lever.
```
BEHANDLING:
Palliativ kemo.
Palliativ stråling.
Stentanlæggelse.
Argonplasma-strålekoagulation.
--> alt dette for at øge livskvaliteten, da få lever mere
end et år efter diagnosen.
```
39
Hvordan udfører man en kurativ resektion af en øsofagus-cancer?
T1: OP minus kemo/stråle inden.
T2-T4N0 i god performance: neoadj. kemo + OP.
Lokal avanceret: kemo + stråle.
Abdominal og thorakal adgang, da man skal anastomosere ventrikel med øsofagus.
Abdominal:
- Fridisseker ventriklen langs begge curvaturer.
- Fridisseker fra pylerus til hiatus.
- Del a. og v. gastrica sinistra.
- -> ventriklen er nu fri.
- Staple til en rørformet struktur.
- Myotomi af pylerus/ dilater den.
Thorax:
- Posteriorlaterial incision IC5/thorakotomi.
- Fridisseker øsofagus til ønsket niveau.
- Ventrikel trækkes gennem hiatus.
- Anastomoser.
- Ventrikel fæstnes til pleurakant (mindsker trækket).
- 1-2 pleuradræn og ventrikelsonde.
- Rtg øsofagus 1 uge efter. Fjern dræn og sonde.
- Ved stenose ved anastomosested dilateres der.
Hvis tumor er i prox.øso., skal man lave resektion, laryngektomi og interponering af tyndtarmssegment.
- Kompli.: reflux (PPI for at undgå Barrets), lille ventrikel-
syndrom, anastomoseinsuf.! (ventrikelindhold i
pleuradræn) som stentes.
40
Beskriv portal hypertension gastropati (PHG).
Girafhudslignende slimhinde ved endoskopi.
- Ses næsten altid hos pt.er med cirrose og
øsofagus-varicer.
- Ved blødning: giv glykopressin
41
Beskriv ventrikel-cancer.
4 hyppigste cancerform i verden (adenocarcinom-type).
- Rammer sjældent pt.er under 45 år. Oftest 70-årige.
- Hp-status, saltet kød, arv (HNPCC-syndrom) øger
risiko.
- Diag.: EUS.
- Symp.: nyopstået dyspepsi hos person over 45 år,
smerter i epigastriet, dysfagi, vægttab,
blødningstegn.
- Para.: endoskopi med biopsi, PET-CT.
- Behandl.: 3 mdrs kemo --> OP --> 3 mdrs kemo-radio.
--> neoadj. kemo for stadie 2 og 3, ikke 1a.
--> OP kan enten være total eller subtotal.
--> lymfeknuderømning indgår.
Adjuv. stråleterapi ved mere fremskreden sygdom.
- Palliativ behandl.: kemo (god performance, tarm- og
synkefkt. påkrævet).
- Kompli.: abscesser og peritonitis ved for tidligt fjernet
dræn, duodenalstumpsinsufficiens,
anastomoselækage.
- Prog.: 50% diagnosticeres sent, 10 mdrs levetid.
45% i live efter 5 år efter kurativ behandling.
42
Beskriv GIST.
Gastrointestinal stromatumorer.
- Mutation i Kit (85%) og PDGFR stimulerer vækstfaktor.
- Symp.: blødningsanæmi og eigastriske smerter,
dysfagi hvis i nedre øsofagus..
- Para.: gastroskopi (tumor er slimhindedækket med
ulceration på toppen), PET-CT.
- Behandl.: R0-resektion, hvis den invaderer naborgan
skal neoadjuv. tyrosinkinase-I inden OP.
43
Hvilke komplikationer til duodenal-ulcus kræver OP?
- Blødning: endoskopisk hæmostase eller coiling.
- Perforation: peritoneal pt., kvalme og opkast -->
explorativ laparotomi eller diagnostisk laparoskopi,
hvor ulcus sys og behandles medicinsk med PPI.
* Pludselige smerter lige efter gastroskopi =>
perf.! Så CT med peroral kontrast.
Luftbobler = perf., ikke fx pancreatitis.
Konservativ behandl.: AB, sonde, PPI, faste.
Foley-kat. eller serosa-patch til at lukke perf.
- Stenose: pylorus eller distalt for denne.
Kan være cancer i duod., pancreas, ventrikel. Hel.pyl.
Abd.smerte, kvalme, opkast, retention.
Gastroskopi med biopsi og ballondilatation/stent
midlertidigt.
Kir. til fjernelse af stenoseret stykke og anast.
duodenum på ventrikel eller jejunum på ventrik.
44
Hvornår skal man excidere et dudenalt divertikel?
Hvis det er symptomgivende, dvs. hvis pt. har mavesmerter, perforation, blødning.
OBS: ved posteromedialt divertikel (hyppigste) pas på choledocus og pancreas-gangene!
45
Beskriv duodenalfistler.
Skyldes primært tidligere kirurgi eller endoskopi.
Sekunædre fistler skyldes anastomoselækage.
- Årsag: Mb. Crohn, galdesten, traumer, postOP, tumor.
- Para.: fistulografi (til externe), CT peroral kontrast
(interne) .
- Behandl.:
* Konservativ: vækse, ernæring, PPI, sonde.
* Kir.: fistelexcision og saner.
46
Hvordan behandler man større doudenale defekter kirurgisk?
Her er det ikke muligt at foretage en primær suturering af defekt eller hvor det vil føre til en stenose.
* Vær opmærksom på duc.chole. og pancreaticus
evt. indsæt baby feeding tube igennem papillen.
1. Serosa-patch: jejunum-slynge føres op til og sys på
defekt.
2. Stilket graft: 5 cm jejunum, der graftes over defekt.
3. Resektion og gastroenteroanastomose: 1 og 2 kan
ikke bruges.
4. Dekompression med ballonkateter: 1, 2 og 3 kan ikke
bruges fx ved den akutte pt., som kræver aflastning.
Afslut med at lægge dræn.
47
Beskriv duodenal-cancer.
- Disp.: HNPCC, FAP, Peutz-Jegher syndrom.
- Symp.: icterus ved indvækst i papilområde, stenose,
anæmi og blødning.
- Para.: endoskopi og biopsi, CT-kontrast (distal tumor),
endoskopisk UL.
- Behandl.: 2/3 har ikke-operabel tumor ved diagnosen.
Whipple (prox.duodenum), resektion af duodenum og
tarm (distal duodenum). Eller palliativ behandl.
- Prog.: 1/4 er i live efter 5 år kun ved kir.!
48
Beskriv akut pancreatitis.
- Årsag: galdestenssygdom eller alkohol, m.fl.
- Diag.: akutte ØA smerter, amylase/lipase mere end
3 gange forhøjet, positiv fund på CT.
Misfarvning omkring navlen (Cullens tegn) eller
flanken (Turners tegn) er tegn på blødning (a.linealis).
* Duodenoskopi for at udelukke ulcusblødning.
* Arterigrafi med coiling ellers akut laparotomi.
ACS vurderes ved at måle trykket i urinblæren.
* Skyldes ødemdannelse => organsvigt.
* Undgå væskeoverload og pressor-stoffer,
dialyse, ascitesdræn, m.fl. Kir.: subkutan
fasciotomi i linea alba for trykaflastning.
- Behandl.:
Mild (80%): væske, smertedæk, cholecystektomi ved
galdesten.
Svær: væske, ernæring, sonde, AB ved
dyrkningssvar, BS-kontrol, m.fl.
Akut ERCP ved tegn på kolangitis.
Dræn ved ansamlinger, men kun hvis pt.s AT
er dårlig, ellers lad vær grundet inf.risiko.
Akut pt.: laparatomi med debridement og luk.
Subakut pt.: VARDebridement eller
transgastrisk drænage (her er ansamling
indkapslet i modsætning til hos akut pt.).
49
Beskriv kronisk pancreatitis.
Skyldes inflammation primært i caput.
- Alkohol-induceret: mænd over 40 år.
Autoimmun: mænd omkring 60 år.
Hereditær: rammer i 10 års alderen.
Idiopatisk: enten i 20 års eller 60 års alderen.
- Symp.:smerte, icterus, kvalme, opkast, m.fl.
- Para.: biopsi, duodenalaspirat med reducueret
enzymindhold eller abnormt ERCP-fund, UL,
CT (forkalkninger).
- Behandl.: fokale forandringer skal undersøges for
cancer.
Medicinsk: Rygestop og alkoholophør opfordres.
Smertedækning med opioider og mikronutrienter
(piller), evt destruktion af nerver via CT/UL.
Kir.: ved behandlingsresistente smerter udføres
thoracoskopisk splancniektomi samt fjernelse af
afficeret område i pancreas evt også duodenum.
Drænage ved påsyning af jejunum-slynge for at
aflaste pancreas-gangsystemet ved bevarelse af
dette.
* Behandlingseffekt aftager over tid.
Endoskopisk: ERCP, dilatation, stenting.
50
Hvordan behandler man en pancreas-pseudocyste?
Opstår efter pancreatitis, traumer, eller obstruktion.
UL til diagnose, 1/3 har palpabel udfyldning.
--> husk at udelukke malignitet!!
Ikke-kirurgisk:
- Spontan regression.
- Perkutan tømning eller drænage.
- Endoskopisk tømning eller drænage.
```
Kirurgisk: ved manglende effekt af ovenstående eller
manglende tilgængelighed af cyste.
- Cystogastrostomi (laparoskopisk).
- Cystoduodenostomi.
- Cystojejunostomi.
```
51
Hvordan behandler man pancreasfistler?
Bibehold peroperativt dræn.
| Stent via ERC i pancreasgangen.
52
Beskriv pancreas-cancer.
Rammer oftest pt.er over 40 år.
800-900 nye tilfælde pr. år, primært duktalt carcinom,
som sidder i caput eller periampullært. 40% har lokalt avanceret tumor på diagnosetidspunkt.
- Årsager: alder!, rygning!, DM2, hereditær pancreatitis.
- Symp.: uspecifik madlede, kvalme, vægttab,
abd.smerter.
* Pludselig insulin-afhængig DM er tegn!
--> Pakkeforløb: CT og EUS.
- Behandl.: hvis OP er mulig (20%) kræver denne ikke
præoperativ malignitetsdiagnose, efterfølges af 4-6
mdrs gemcitabin-kemo.
Kir.: Whipple (pandreatikoduodenektomi), caput.
Lateral pancreasresektion+splen, corpus
cauda.
Total pancreatektomi.
Lokalresektion af papiltumor.
= overlevelse 26 mdr.
Kræver performance status 1.
Ved lokalt avanceret tumor: kemo og så R0-
resektion.
- Kompl.: fistler, abscesser, blødning, forsinket
ventrikeltømning.
53
Hvornår udføres en akut splenektomi?
Kun ved traumer.
54
Hvad tyder vedvarende ansamlinger og/eller forhøjet amylaseindhold i drænsekret fra øvre venstre side af abdomen?
Pancreasfistel.
55
Hvad skal splenektomerede pt.er huske, inden de tager ud at rejse?
Vaccine mod: pneumokokker, H.influenzae, Neisseria meningitidis, malariaprofylakse.
56
Beskriv HCC.
250-300 nye tilfælde pr. år, rammer primært pt.er med levercirrose. Hæmokromatose, a1-antitrypsin-mangel, aflatoxin øger også risikoen.
- Symp.: findes tilfældigt, ellers tryksymptomer, icterus.
- Para.: a-føtoprotein er forhøjet i blodet, UL, CT
hypervaskulær tumor.
- Behandl.:
RFA hvis tumor < 3 cm.
Tumor > 3 cm kræver leverresektion (-cirrose ellers
får de palliativ kemo, TACE eller systemisk).
Transplant ved end-stage cirrose.
- Prog.: afhænger at tumorstørrelse.
57
Hvad er den eneste kurative løsning for pt.er med intrahepatisk kolangiocarcinom?
Leverresektion, men kun 10-20% er kandidater og 5-års overlevelsen er 30-40%.
58
Beskriv kolorektale levermetastaser.
15-20% af pt.er med coloncancer vil have mets. til leveren på diagnosetidspunkt, 15-20% vil udvikle det efter primær coloncancer-resektion (18-36 mdr senere).
- Behandl.: resektion! hvis man kan opnå R0 og
efterlade nok funktionel lever (20-25% hvis rask pt.).
59
Skal en ikke-symptomgivende galdesten behandles kirurgisk?
NEJ! Komplikationsrisikoen er stor med mindre smerterne er store og ikke kan dækkes med smertestillende.
60
Beskriv kolecystitis.
Galdesten --> øget tryk --> ødem, inflam. og iskæmi.
- Symp.: galdestenssmerter der ikke klinger af, feber,
direkte ømhed (også ved dyb inspiration).
* Slipømhed = stor risiko for perf.!
- Para.: UL (sten, distension, ødem, fortykket væg), CT
(fri luft = perf.).
* Ved forhøjet lever-biokemi må man mistænke
sten i ductus choledochus (MRCP for diagn.).
- Behandl.:
* Kolecystektomi inden for 4d.
* 5d og efter behandles med væske og
smertestillende og så OP 2-3 mdr. senere, når det
er faldet til ro.
* Ved perf. skal man operere akut.
* Hos gamle komorbide anlægges UL-dræn.
* ERCP ved sten i choledochus (ellers ESWL).
61
Hvilke kriterier skal man opfylde for at komme i betragtning til levertransplantation.
- Irreversibelt eller akut leversvigt (alkohol, virus, tox.).
* Skal være ædru i +6 mdr. og have god kompliance.
- Slutstadiet i kronisk leversygdom.
Donorlever: matches efter AB0 og pt.s størrelse (bestemt ud fra højde og vægt).
62
Hvordan foregår en levertransplantation?
- Ductus hepaticus, a. hepatica propria og v. porta
deles.
- V. cava deles over og under leveren.
- Den nye lever anastomoseres ind.
20-30% afstøder den nye lever (ALAT stiger efter OP).
-->3-5 dage med steroider, så er den klaret!
63
Hvad er de mest karakteristiske symptomer ved CRC, afhængig af dens lokalisation?
Højresidig:
- Abdominalsmerter.
- Træthed (blødningsanæmi).
- Vægttab.
- Palpabel udfyldning.
- Feber.
- Tyndtarmsileus.
Venstresidig:
- Frisk blod i afføring.
- Vekslende obstipation og diaré.
- Ændret afføringsmønster > 4 uger.
- Kolikagtige smerter.
- Colonileus.
Rectum:
- Blod og slim i/på afføring.
- Fornemmelse af mangelfuld endetarms-tømning.
- Tenesmi (skide-smerter).
Diagnosen stilles via endoskopi med biopsier.
CT-kolon kan også bruges til coloncancer.
64
Hvordan behandler man CRC?
Akut sygdom:
- Blødning (stopper selv).
- Ileus (stent, resektion med anastomose eller stomi).
- -> pt. skal nu behandles elektivt.
Elektiv behandling:
- Vurdering af tumor-stadie.
- HNPCC +: subtotal kolektomi med ileo-rektal anast.
- CT-TA.
* Ingen fjern-mets.: endoskopisk resektion,
stråling eller lokaludskæring ved CC.
- MDT.
RC: MR bestemmer om man skal give neoadjuvant
kemo og stråle (tumor udover mesorektalt plan)
inden OP, da den er inoperabel og her er lymfekn.
* OP kræver 1 cm fri resektionsrand.
65
Hvornår tilbydes postOP kemoterapi ved CRC?
Hvis pt. har fået foretaget en radikal OP, men kun hvis pt.s AT og alder tillader det.
66
Hvilke tilfælde af CRC-fjernmets. kan behandles intenderet kurativt?
Lungemets.
Levermets.
Peritoneal carcinomatose.
67
Hvilke 2 benigne neoplasier kan man finde i colon?
Adenomer.
| Polypper (0,1% udv. til CRC).
68
Beskriv HNPCC.
Arvelige MMR-mutation, der disp. til colon-, endometrie-, ovarie-, urothel- og ventrikelcancer.
* CRC rammer hos disse ca. 45 årige højre side.
Betydelig risiko for metakron cancer.
Bestemmes ved arvegangskriterier:
- Mindst ét tilfælde af CRC før 50-års-alderen.
- Mindst 2 generationer.
- Mindst 3 verificerede tilfælde af cancer.
Kontrol: UL-vagina, koloskopi og GU hver andet år fra 25-års-alderen.
69
Beskriv analcancer.
120 nye tilfælde pr. år, rammer ca 65-årige.
Oftest seksuelt overført grundet HPV.
- Diag.: biopsi.
- Prog.: afhængig af TNM-stadiet.
- Para.: CT-TA, MR-B, UL-transanal, RE og inguinal
lymfeknudepalp (klinisk undersøgelse).
- Behandl.:
PLANOCELLULÆR:
Stråle (kurativ) evt i kombi. med kemo.
Kir.: aflastende stomi, salvage ved lokalt
recidiv efter onko. behandling.
(Abdominoperineal rectumexcision med en
vertikal rectus abd. myokutan lap).
ADENOCARCINOM:
Neoadj. kemo, stråle, rectumeksstirp.,
permanent kolostomi.
BCC I PERINEALHUDEN:
Excideres ikke.
70
Beskriv divertikelsygdom.
Herniering af submukosa et svagt sted hvor karrene penetrerer muskellaget grundet dysmotilitet.
INGEN DIVERTIKLER I RECTUM! Kun colon, oftest i sigmoideum.
- Rammer ofte ældre personer.
- Årsag: fedme, inaktivitet, NSADIS, mangel på kostfib.
- Akutte komplikationer:
* Nedre GI-blødning (hyppigste årsag hertil).
* Akut divertikulit (hyppigste årsag til indlæggelse):
Ukompliceret: ve.smerter, feber, CRP.
Kompliceret (sjælden!): perf., abscesser.
- Para.: CT i.v. kontrast.
- Behandl.: symptomatisk ved den ukomplicerede, kun
AB til denne gruppe hvis de er septiske eller
immunsupprimerede.
Elektiv kir.: Recidiverende akutte divert.
Stenose.
Fistel.
Tarmcancer-risiko ved koloskopi.
Vedvarende murrende smerter i ve.fossa
(Man beholder a.mesenterica inf., i modsat
ved cancerOP).
71
Beskriv colitis ulcerosa.
Rammer colon og rectum.
30% af disse pt.er opereres.
- Akut:
* Hvis sygdom ikke responderer på højdosis
prednisolon.
* Kolektomi med blindlukning af rectum og ileostomi.
* PostOP steroid-aftrapning.
* Kompl.: rectum-lækage eller blødning.
- Elektiv:
* Indikationer: dysplasi i biopsier, tidligere akut
kolektomi, bivirkninger til medicin,
steroidafhængighed, ekstraintestinale manifest.
* J-Pouch OP!:
Fjernelse af inflammeret kolorektal slimhinde.
Ileoanal anastomose og aflastende stomi, som
tilbagelægges efter 3 mdr.
Kræver en god sphincter-fkt.
Bivirk.: anastomose-lækage, stomiprob., pouch
failure, pouchitis, seksuel dysfkt., infertilitet (K).
* Proktokolektomi med permanent stomi:
Fjernelse af colon, rectum og anus med
anlæggelse af permanent stomi.
72
Beskriv Mb. Crohn.
Fra mund til anus.
50% af pt.er opereres grundet kompl. eller svigt af medicinsk behandling.
* Vigtigste indikation for OP: toksisk kolit!
- Symp.: diaré, dårlig ernæring, koliksmerter
postprandielt grundet tyndtarmsstriktur, besværet
tarmtømning ved rectum-striktur.
- Kompl.: abscesser, fistler!!, ileus (alle 3 kræver OP).
- Behandl.:
Akut: kolektomi med blindlukning af rectum og en
ileostomi. Sjældent at man laver en
ileorektal anastom.
Elektiv: segmentære læsioner i tyndtarm kan
åbnes på langs, sys på tværs (tarmbespar.).
Kolektomi med/uden blindluk af rectum.
Rygeophør!
Risiko for at få en korttarms-pt. og manglende perineal healing.
73
Beskriv colon volvulus.
Colon-torsio, rammer oftest sigmoideum hos gamle, svækkede plejehjemspt.er (kronisk obstipation --> dilateret colon, der kan torkvere).
- Symp.: abdominal distension, manglende flatulens og
afføringsafgang, febril og peritoneal (iskæmi).
- Para.: CT hvor man ser en stor colon, der strækker sig
fra ve.fossa mod højre curvatur.
- Behandl.:
Akut: endoskopisk detorkvering hvis der ikke er
iskæmi og rektalsonde oplægges.
Iskæmi: sigmoideumresektion.
Recidiv > 75%.
Elektiv: resektion efter detorkvering grundet recidiv.
74
Beskriv tarmfistler, tarmlæsioner og anastomoselækage.
Opstår hyppigst efter OP, men ellers grundet kateter, dræn og traumer.
- Tidlig lækage kan lukkes ved reOP evt med
aflastende stomi.
- Sen lækage vurderes ud fra SNAP (sepsis, nutrition,
anatomi, plan).
- Symp.: diffus peritonitis (anastomoselæk), absces i
rectum og febrilia (lækage)
- Para.: CT kontrast.
- Behandl.:
Absces: CT/UL-dræn eller dræn via rectumstump.
Fistler: kortlæg fistelsystem --> excider.
75
Beskriv stomier.
- Årsager til anlæggelse af stomi:
* Cancer, divertikulitis, kronisk inflam. tarmsyg.
* Appendix som stomi til tarmskylning.
- Placering: fri for hudfolder, ar, knoglefremspring.
- Funktion: kolostomi tømmer sig 1-3 gange pr. døgn,
ileostomi er mere vandig og tømmes 4-8 gange pr.
døgn. Med kolostomien kan man kontrollere stomifkt,
ikke med ileostomien.
- Permanente stomier: RC, kronisk inflam. tarmsyg.,
svær fækal inkontinens.
- Midlertidige stomier: RC, colitis ulcerosa.
Bruges for at undgå at pt. bliver akut syg, hvis der
sker anastomoselækage.
- Akut stomi: pt.er med akut påvirket AT, intraabd. inf.,
usikker blodforsyning til den del af tarmen --> begge
tarmender ud som stomi.
- Kompl.: iskæmi, prolaps, retraktion af stomi,
parastomi-hernier, stenoser, fistler.
76
Beskriv paralytisk ileus.
- Årsag: postOP!, peritonitis, elektrolytforstyrrelse, visse
kemo, sepsis, Ogilviers syndrom, akut pancreatitis.
- Kvantificering: tid til første afføring/flatulens = transit.
- Behandl.:
PostOP ileus: ingen veldokumenteret medicinsk, hvis
stort indgreb kan man fra start vælge parenteral
ernæring.
Nasogastrisk sug og kvalmestillende medicin.
Peritonitis ileus: bredspek. AB og kir. ved organperf.
77
Beskriv mekanisk ileus.
Intraluminal: fremmedlegemer, ufordøjede fødevarer,
galdesten (via fistel til duodenum).
Intramural: stenose, malign tumor, invagination.
Extramural: postOP adhæ.!, hernier, malrot., volvulus,
malign extraintestinal tumor.
- Symp.: kvalme og opkast, abd. distension, manglende
flatulens og afføring.
- OU: peritoneal? Brok?! Ømhed? Tidligere gastric
bypass opereret pt.?
- Para.: CT.
- Akut OP-indikation: tarmstrangulation og iskæmi,
cæcum-diameter på 11-12 cm ved dilatation,
closed-loop (dobbelt striktur) obstruktion da tarm er
perf.truet., volvulus, inkarc.hernier, peritoneal.
=> stent eller resektion ved iskæmi.
- Konservativ behandl.: ventrikelsonde med sug,
kvalmestillende, sekretionshæmmende medicin,
i.v. væske, enkelte morfin-injek. ikke pn! (hvis pt. er
morfika-krævende = iskæmi eller pef.).
* Max 1-2 dages kons.beh. hvorefter effekt SKAL
ses ellers OP.
* Ved carcinose er behandl. konservativ.
78
Beskriv anale abscesser.
Subkutant perianalt.
Skyldes inficeret furunkel i analområdet.
Perirektal absces: ved Mb. Crohn.
- Recidiv: skyldes patologi eller uforsørget fistel.
- Symp.: smerte, ømhed, rødme, hævelse, symp.lindring
ved perforation og pusafgang, evt. septisk.
- Para.: undersøgelse i GA, UL-anal, MR, endoskopi for
pt.er over 40 (risiko for rektal sygdom).
- Behandl.:
Perianal+ischiorektal: kirurisk incision og oprensning.
Fistel til analkanal? Nej --> sutur.
Pt. skal vaske numse efter toilet.
Intersphincteriske+submukøs: transanal incision -->
drænes til analkanal.
Perirektal: transanal incision --> dræn til rectum.
AB kun ved sepsis eller hos immunsup. pt.er.
79
Beskriv analfistler.
- Årsag: perinal absces-behandl., inflam.tarmsyg.,
cancer (sjældent).
- Symp.:sekretion, perianal irritation, kløe,
recidiv ascbes.
- Para.: UL-anal, MR.
- Behandl.:
*Konservativ: sanér inf.sted, fjern fistelgang ved at
føre sonde gennem fistel og skære gennem
analhuden. Såret efterlades åbent, pt. rådes til
skyldning. Ellers kan man smide en sutur gennem
fistelgangen (den skrumper efter uger til mdr.) ved
kompliceret pt.
*OP: til den komplicerede fistel.
Fistulotomi.
LIFT (lateral intersfinkterisk fistel tract rep.).
Transsfinkterisk adgang (god ti vagina-fistel).
Fistel-plug.
=> men alle metoder har høj recidivrate.
Stomi hvis alt andet fejler.
80
Beskriv analfissur.
Revne i slimhinden med blotlagte internsfinkter-fibre
--> kronisk sår (oftest kl. 6/12 ellers tænk malignt).
- Gruppe: børn eller yngre.
- Symp.: skide-smerter, svie, kløe, soiling (sekret-snask
i underbukser), lidt blod ved toiletbesøg
- Behandl.:
*Akut fissur: konservativ behandl. grundet spontan
opheling.
*Kronisk fissur: relakser sfinkter (lokal Ca-anta. eller
intrasfinkterisk botox-inj.). Ved medicinsk svigt -->
kir. (gennemskær intern sfinkter med skalpel mellem
de to sfinktere eller excider fissur med
underliggende muskelfibre).
81
Beskriv hæmorider.
Svækket bindevæv og bugpres forårsager prolalpsen.
- Gruppe: 45-65-årige.
- Symp.: blødning (1+2 grads hæmorider)., smerte kløe
irritation hygiejneproblemer (3+4 grads hæmorider),
smerte (ved trombose og inkarceration).
- Behandl.:
Kir.: gummiringsligatur (grad 1-3) eller
hæmoridektomi! med sekundær heling
(grad 3+4).
Ved trombe: i LA/GA rømmes tromben.
Ved inkarc.: reponer hæmoride under sedation.
82
Beskriv anal-inkontinens.
Rammer ofte kvinder over 50 år, der flere gange har født vaginalt (sfinkter-skader)
- Symp.: ufrivillig afføringsafgang.
- Para.: UL-anal (lukkemuskel tilstand).
- Behandl.: fibertilskud, reparation af sfinkter-defekt,
sakral stimulation, appendikostomi.
83
Beskriv rektal-prolaps.
Ældre og svækkede pt.er, eller hos yngre efter stort vægttab.
- Symp.: inkontinens og blødning, prolaps ved
defækation eller anstrengelse.
- Behandl.: kirurgisk perineal/abdominal adgang.
84
Hvordan behandles appendicitis acuta hos børn?
- Gruppe: 12-18 årige.
- Symp.: stærke smerter (periodevise ved små børn,
tiltagende ved store), kvalme, opkast, feber,
periappendikulær absces i højre fossa.
- Para.: MR er god (men bruges sjældent),
diagnostisk laparoskopi!
- Behandl.: rehydrer og operer, AB (cef.+metro) hvis
tegn på peritonitis samt smertedækning.
AB: 3d hvis perf. appendix.
AB: 1d hvis gangrænøs appendicitis.
- PostOP kompl.: sårinf., intraabd. absces
85
Beskriv hernier hos børn.
Diafragma:
- Hyppigst ve.postlat. defekt (Bochdaleks hernie).
- Ca. 12-14 pr. år diagnosticeres.
- Øvrige misdannelser ses (cardielle, pulmonale, GI).
- Symp.: intrauterin død, fødselsdød. Cyanose ved
fødsel, taky., BT fald, pulmonal hypertension.
- Diag.: rtg-T.
- Behandl.: primært pulmonalt fokus ved fødsel.
*Intubering og HFO (high frequence ventilation).
*Ved shunting grudnet p.hyper.: NO inhalation.
*Stabil i 24t => luk hernie, tyndtarm i hø. side,
colon i ve. side.
Inguinalt:
- 1500 nye pt.er opereres pr. år. Børn under 5 år.
Oftest højresidigt.
- Symp.: frembuling i lysken. Hvis det ikke er synligt
kan man få barnet til at stå/hoppe/hoste for at
fremprovokere det.
- Behandl.:
Irreponibelt: akut OP! med incision over lig.ingui.,
indhold reponeres og bræksæk skæres væk.
Inden luk: tjek at testis er i scrotum!¨
Umbilicalt:
- 150 børn opereres pr. år.
- Symp.: frembuling af brok ved gråd og bugpres.
- Behandl.: lukker spontant, ellers OP hvis det ikke er
forsvundet ved 1-års-undersøgelsen.
Epigastrisk:
- Linea alba.
- 50 børn opereres pr. år.
- Behandl.: OP.
86
Beskriv pylorus-stenose hos børn.
- 65 børn opereres pr. år, rammer drenge hyppigere.
- Symp.: begynder i 3-7 uge efter fødsel hvor gylp
udvikles til eksplosiv opkast. Derfor begynder barnet
at tabe sig og trives mindre.
- Para.: OU hvor man kan føle en udfyldning under
højre curvatur. Ellers UL barnet.
- Behandl.: rehydrering og pyloromyotomi.
87
Beskriv Merkels divertikel hos børn.
- Symp.: normalt asymp., ellers blødning, ileus og
inflammation.
- Diag.: stilles ofte ved laparoskopi.
- Behandl.: kun hvis symptomgivende.
88
Beskriv øsofagus-atresi hos børn.
Hyppigste for er den hvor oral øsofagus ender blindt på højde med T2 og anale øsofagus ender i trachea lige over carina.
- Symp.: et barn der ikke trives, kaster mælk op.
- Para.: sonde kan max føres 12 cm ned i øsofagus.
- Behandl.: magneter, thorakotomi med anastomose og
efterfølgende ventrikelsonde i et par dage, gastric
pull-up med anastomose til øsofagus.
- Kompl.: anastomoselækage, stenose.
89
Beskriv duodenalatresi/stenose hos børn.
Lokaliseret efter papilla Vateri, manglende udv. af duodenum.
- Over halvdelen af børnene har også andre
misdannelser
- Diagn.: opdages intrauterint, ellers CT-A hvor væske-
spejl ses i ventrikel og duodenum (dobbelt-bobbe).
- Symp.: galdefarvet opkast i første levedøgn,
indsunket abdomen.
- Behandl.: diamant-duodenotomi og fødesonde.
90
Beskriv tyndtarmsatresi hos børn.
Enten solitær eller multiple, hyppigst distalt.
Skyldes intrauterint infarkt i tyndtarmen.
- Diagn.: opdages intrauterint med polyhydramnios.
Ellers CT-A hvor væskespejl ses i dilateret tyndtarm.
- Behandl.: enterostomi.
91
Beskriv anal atresi hos børn.
Tarmen ender med/uden fistel til perineum eller andetsteds.
Disse børn lider også af andre misdannelser.
- Symp.: meconium, fistel.
- Para.: CT-A inklusiv analregion. Rtg af bækken grundet
andre misdannelser her (urogyn.), ekko, UL-urinveje.
- Behandl.:
*Perianal: rekonstruktion.
*Andre: descendostomi.
*Kloakmisdannelser hos piger: rekonst. af urethra,
vagina og rectum.
*Obstip.: laksantia eller appendikostomi/
anal irrigation (svær).
- Prog.: de perianale har den bedste prognose. Jo
højere atresi, des dårligere prognose grundet
manglende udv. af bækken og dets strukturer.
92
Beskriv intestinal malrotation hos børn.
90% af børn debuterer inden 1-års-alderen.
Over halvdelen af børnene har andre misdannelser.
- Symp.: galdefarvet opkast, tiltagende smerte, senere
stille barn og nedsat AT. Dist. og ømt abdomen.
- Para.: CT-A hvor duodenum fortsætter ned i hø. side.
Ventrikel-tarm-passage hvis barnet er upåvirket.
OP hvis barnet er akut påvirket.
Proptrækkerkonfiguration af duodenum ved volvulus.
- Behandl.: (det er godt med adhærencer!)
*Volvulus: OP! Hvis tarmen er vital , lejres colon i
ve. side og tyndtarm i hø. side.
*Ved iskæmi: reOP 1-2d efter for at tjekke tarm -->
resektion ved gangræn.
*Ved OP for gangræn: reOP senere igen for at
tjekke efterladt tarm.
- Prog.: god for dem som ikke udv. gangræn.
- Kompl.: adhærence-ileus, malabs., korttarms-syndrom.
93
Beskriv Mb. Hirschprung.
Manglende ganglionær innervation af en del af tarmen (sigmoideum) og hele anus --> dilatation af tarm prox. for defekt.
* Under 20 børn pr. år fødes med sygdommen,
primært drenge.
- Embryo: RET-gen mutation. Øvrige misdannelser ses
hos 1/4 af børnene.
- Symp.:
1. Distenderet abdomen.
2. Manglende meconium-afgang inden for 48t.
3. Galdefarvet opkast.
=> ileus-symptomer.
Obstipation ses oftest hos ældre børn.
- Para.: fuldvægs rectum-biopsi (mangel på
ganglionceller), colon-indhældning (kontraheret
colon ses analt, dilateret normaltarm oralt).
- Behandl.:
* Tarmskyldning, evt. colostomi/enterostomi.
* Mildt tilfælde: behandles med laksantia, evt. kan
man anlægge appendikostomi.
* Inkontinens --> irrigation.
* Efter 2-4 mdr: ''Pull Through'' hvor man reciserer
syg colon. og anastomoserer anus og vital colon.
94
Beskriv de 2 væsentligste bugvægsdefekter.
MEGET få børn om året rammes af disse!!
1. Gastroskise:
- Tarme (og evt andre organer) udenfor bugvæggen.
- IKKE associeret med andre misdannelser.
- Børnene fødes af unge mødre.
- Diag.: prænatal UL-screening.
- Prog.: afhænger af omfang og hvor stor passagen
på bugvæggen er (smal = risiko for afsnøring).
- Behandl.:
*Mht. fødselstidspunkt: omdiskuteret.....
*Placer barn på varmebord/opvarmet kuvøse og
træk klar plastpose over defekt+tarm.
Barnet lejres på hø. side.
*I.V. væske og sonde.
*OP: oftes primær lukning (afhænger af IAP).
IAB: over 20 mmHg --> nyrer- og tarm-
flow nedsættes.
Sekundær lukning: trinvis lukning af defekt
over et par dage.
- Kompl.: korttarms-syndrom., adhærence-ileus,
ventral-hernier.
2. Omfalocele:
- Umbilikalt hernie med tarmindhold.
- Associeret med hjerte- og nyremisdannelser, samt
kromosomanomalier.
- Diag.: prænatal UL-screening.
- Behandl.:
*Mht. fødselstidspunkt: ikke afgørende.
*Primær lukning OP: afhængig af IAP.
Ved leverinvolvering: tilbyd sectio.
*Sekundær lukning OP: trinvis lukning.
- Prog.: afhænger af omfanget samt om barnet har
andre anomalier.
Ved begge sygdomme genoprettes GI-fkt. oftest i løbet af nogle uger.
95
Beskriv nogle forstyrrelser i mammaes duktalte system.
PAPILSEKRETION
Tegn på malignitet: ikke-gravid, ikke-ammende,
spontan, vedvarende, blod, enkelt ductus.
1. Papillomatosis:
- Papillom som årsag til sekretion.
- Øget risiko for cancer (især juvenilt papillom).
- Excision via mikrodukdektomi (Babcocks OP).
2. DCIS/invasivt carcinom:
- Palpabel tumor erkendes ved undersøgelse.
- Total excision af brystsegment.
GALAKTORÉ
Mælkesekretion hos ikke-gravide/ammende.
1. Hypofyseadenom --> prolaktinsekretion.
2. Psykofarmaka --> hyperprolaktinæmi.
Diag.: S-prolaktin, medicin-anamnese.
DUKTEKTASI
- Udvidelse af ducti (normalt!) --> sekret i BV --> inflam.
- Rygning disp.
- Symp.: sekretion (sjældent blodig) og inflam. Evt
subareolær absces.
- Behandl.: ved excessiv sekretion --> subareolær
konusexcision periareolært.
96
Hvad er indiceret, hvis en kvinde opsøger AP med papilflåd?
Tripel-diagnostik, da papilflåd kan være et tidligt symp. på cancer.
- Kvinder under 40 skal ikke scannes, hvis flådet ikke er
blodigt og som ved klinisk inspektion ikke findes
malignitetssuspekt.
- Eksprimer sekret og bekriv hvor mange ducti det
kommer fra samt konsistens og farve.
- Duktografi med kontrast hvis 1 ductus.
- OP: ved blodig sekret, vedvarende gener, palpabel
tumor hos +50 årig.
97
Beskriv forskellige former for brystinfektioner.
1. Mastitis og absces:
- Bakteriel inf. typisk i den første del af ammeperiode
(staph.a, staph.epi.).
- Symp.: smerte og ømhed i afficeret bryst, feber.
- Para.: UL (efter klinisk undersøgelse) for at afgøre,
om der er absces.
- Behandl.: dicloxacillin/flucloxacillin.
Ved absces udføres UL-drænage og skyldning.
Ved stor absces anlægges dræn.
(AB gives til efter et par dage siden pus-stop).
2. Subareolær absces:
- Præmenopausale kvinder med
duktektasisyndromet, omkring areola-kanten.
- Rygning disp.
- Symp.: smerter og ømhed i området, feber, uøm
tumor subareolært.
- Behandl.: UL-drænage og AB (ampicillin/amox.),
men svær at behandle grundet årsag (duktektasi).
OP: ved recidiv eller fisteldannelse opereres pt. i
rolig fase (central konus-excision).
- Kompl.: fisteldannelse.
3. Inf. udgået fra huden:
- Symp.: lokale, sjældent høj feber.
- Staph. au.
- Para.: UL viser ikke tegn på absces.
- Behandl.: AB, evt. svampebehandling ved indikation
Huden skal holdes ren og tør.
Ved gentagende recidiv: henvis til dermatolog.
4. TB:
- Ses hos indvandrerkvinder i den sidste del af den
fertile alder.
- Symp.: uøm knude, generaliseret ømhed af bryst,
akut absces
- Behandl.: anti-TB behandl. (rif., iso., pyrazinamid),
UL-drænage ved absces og relevant AB.
98
Beskriv nogle ikke-neoplastiske vækstforandringer.
Rammer overvejende præmenopausale kvinder.
1. Fibrocystiske forandringer:
- Kirtelhyperplasi og fibrose, med cystedannelse.
- Symp.: knude, brystspænding, smerte, ømhed,
tyngdefornemmelse i brystet.
*Ofte cykliske.
- Para.: mammografi og UL (K < 30 år får kun denne).
Biopsi hvis den KU og billeddiag. er positive.
- Behandl.: ingen. Eventuelle cyster drænes UL.
Årlig kontrol er indiceret, hvis der ved biopsi er
fundet epithelatypi.
2. Skleroserende adenose:
- Symp.: palpabel tumor.
- Para.: mammografi-suspekt med mikroforkalk., som
fører til excision (biopsi viser ikke atypi).
3. Radialt ar:
- Symp.: ar-lignenede indtrækninger.
- Para.: mammografisk malignitetssuspekt.
- Behandl.: excision.
4: Cyster:
- Symp.: knuder der er ømme og smertende, som
forværres op til mens. Knuderne er forskydelige.
- Para.: mammografi og UL (+ drænage).
OBS: hvis cysten ikke kan tømmes, kan denne
repræsenterer central nekrose i tumor (biopsi!).
- Behandl.: UL-drænage ved gener.
5. Mastalgi:
- ''Ømme bryster''
- Symp.: smerter i relation til mens.cyklus, men findes
også som non-cyklisk mastalgi.
- Behandl.: information ift. symptomer svarende til
mens.cyklus.
Ved svære symp. gives kæmpenatlysolie,
cabergolin/bromocriptin. Tamoxifen er sidste udvej.
6. Gynækomasti:
- Associeret med overvægt.
- Rammer ældre mænd.
- Diag.: medicin-anamnese, testis-tjek. Mænd over 40
får mamografi og Ul for at udelukke cancer.
- Behandl.: svinder selv hos børn og unge.
Mænd med PC får endokrin terapi hvilket kan
forårsage gynækomasti --> strål 12-15 Gy x 1 profyl.
Ved indikation for endokrin korrektion: tamoxifen.
99
Beskriv fibroadenomet.
Tumor hos piger og unge kvinder.
- Symp.: mobil tumor 1-4 cm stor.
- Diag.: tripel-test (dog ikke mammografi, men UL).
I sjældne tilfælde forekommer der mikroforkalk. og
celleatypi (øget cancerrisiko).
- Behandl.: excision kun ved sære gener eller ved
brystdeformitet. Den degenererer efter menopausen.
100
Beskriv mammacancer.
Primært af duktal type carcinomer.
4700 nye tilfælde pr. år, rammer +50 årige.
```
Faktorer, der øger risiko (s. 400):
- Tidlig menarch, sen menopause, ingen/få fødsler.
- fysisk inaktiv, overvægt, alkohol.
- Genetisk disposition (BRCA).
Screening: 50-69 årige kvinder.
```
- Carcinoma in situ:
* DCIS (undertype Paget's disease of the nipple
(eksem-lignende forandringer på brystvorten).
* LCIS: lavere risiko for cancer end DCIS.
E-cadherin negativ i modsætning til DCIS.
- Invasivt carcinom:
* DCIS (80%).
* Ø-receptor-negativitet: dårlig prognostisk faktor.
* HER2-overekspression: dårlig prognostisk faktor.
- Symp.: knude, indtræk af papil, spontan sekretion,
evt blodig sekretion, sjældent palp. lymfeknuder,
meget sjældent bryst-ulceration.
- Para.: tripel-test (KU, mammografi+UL og biopsi) og
hvis der er divergens mellem en af de 3, så udføres
en grovnåls/excisions-biopsi.
- Behandl.: kir. + adj. kemo + stråling.
* Kir: lumpektomi eller mastektomi+SN-biopsi.
--> 3 metoder: --> her primær rekonstruk.
reduktion, hvis det er carc.insitu,
omplacering og ellers sekundær
rekons. volumentilførsel.
efter stråling.
* Onko:
- Kemo: 3u postOP 3x cyklofos. så 3xdocetaxel.
Neoadj. hvis tumor ønskes skrumpet
før brystbevarende OP.
- Endokrin: 10 års behandl. med
tamoxifen (præmenopau.) eller behandl. med
aromatase-I (postmeno.) i 5 år.
Aroma. medfører osteoporose--> dexa-scan
og bifosfonat-behandl.
- Biologisk: Herceptin efter kemo i.v.
OBS: cardio-toxisk.
TKI (lapatinib) ved recidiv efter Herceptin.
- Stråle: 2,6 Gy x 15 (boost på 10-16Gy til pt.er <50
med snæver fri resektionsrend), post lumpektomi.
2 Gy x 25 hvis lymfe-makromets, tumor>5cm,
indvækst i hud og muskler, efter mastektomi
(inddrag hø.sidige parasternale lymfeknuder).
- Prog.: recidiv hyppigst inden for første år (5-10% får
recidiv inden for 10 år).
*Lavrisikogruppes mort. er ligeså stor som
baggrundbefolkningens --> ingen adj. behandl. og
afsluttes efter 3 år.
Lokalt recidiv kan behandles med stråle og radikal OP,
systemisk kan ikke kureres.
- Senfølger: smerter, indskrænket bevægelighed,
nedsat kraft i skulder, sens.forstyrrelser, lymfødem.
- Opfølg.: klinisk kontrol hver 6. mdr. i 5 år, så 1 gang
årligt indtil 10 år efter afsluttet behandl.
Mammografi hvert andet år.
101
Beskriv non-toxisk struma.
Skyldes jodmangel.
Hyppigheden tiltager med alderen, primært kvinder.
Tobak øger forekomsten af non-toxisk struma.
- Symp.: lokale tryksymp., stridor ved nedvækst i
mediastinum, hævelse på hals, knudret masse.
- Para.: UL-gl.thyroidea. CT-T ved mistanke om
intra-thorakal udbredelse.
- Diag.: hvis pt. ikke har forhøjet TSH eller tegn på
hypertyreose og UL er negativ, så gøres der intet.
- Behandl.: ikke indiceret ved små struma.
Moderat-store struma: radiojod.
Trykgener, resp.prob. eller kosmetiske gener: OP
lobektomi unilateralt.
102
Beskriv tyrotoxikose (Grave's).
Overproduktion af T3 og T4 grundet stimulerende antistoffer. 50% af tilfældene skyldes multinodulært struma, hvor der er autonome dele af kirtlen, der prod. thyroidea-hormoner.
- Symp.: vægttab, diaré, oftalmopati, uro, irritabilitet,
muskelsvækkelse, tremor, AFLI.
- Para.: lavt TSH, højt T3 og T4. UL-gl.thyroidea.
- Behandl.: radiojod og thiamazol (syntese-I).
Kir. ved stort struma hos ung pt. eller ved recidiv efter
medicinsk behandl. --> total thyrektomi og livslang
tyroxin-behandl.
103
Beskriv cancer thyroidea.
Ca. 250 nye tilfælde pr. år, udgår fra follikel-epithel og
2/3 er carcinomer.
Rammer kvinder dobbelt så hyppigt.
*Papillært TC: ofte lymfeknudemets.
*Follikulært TC: hæmatogen spredning til lunger,
knogler, hjerne.
- Typer neoplasier:
Follikulært adenom. 80%
Papillært TC.
Follikulært TC.
Medullært TC. 10-15% og kan være arvelig
(MEN 2A/B).
Anaplastisk TC. 1-2%, rammer gamle.
Lymfom. 1-5%
- Symp.: knude på halsen, hæshed (ofte anaplastisk
TC), dairé (MTC) grundet hormoner,
Marfan-lignende (MEN 2B+).
- Diag.: UL-biopsi.
Pap./follik. hos pt.er < 45 år:
-fjernmets = stadium 1.
+fjernmets = stadium 2.
- Behandl.:
Total tyroidektomi og tracheal lymfe.exploration.
S-calcium måles før OP.
Radiojod ved højrisiko-pt.er med lymfeknude-
mets (følsomme) foretages et par uger efter OP
og med højs S-TSH (injektion af TSH) grundet
bedre jod-optag.
Efter alt dette: tyroxin for at hæmme
TSH (0,3-2 MU/I) produktionen.
- Prog.: god, lav dødelighed.
- Opfølgning: UL, S-Tg, Ca og calcitonin (medullært)
--> hvis målbare = recidiv.
- Kompl.: n.recurrensnlæsion, hypoparatyroidisme
med hypocalcæmi (giv peroral Ca, vitD hvis det
varer ved).
104
Beskriv hyperparathyroidisme.
Skyldes oftest adenom --> hyperCa.
Sekundær hyperparathyroidisme: nyresvigt og
vitD-mangel.
- 600-700 nye tilfælde pr. år, 2/3 er ældre kvinder.
- Symp.: oftest ingen, ellers lidt neuromuskulære
så som træthed, hukommelsesbesvær, depri,
nyresten, polyuri, hypertension og andre CV ting.
- Para.: påvis øget S-Ca og P-PTH. Døgnurinudskil
med tjek for øget Ca.
UL og skintigrafi kan påvise stor kirtel.
(Øget S-Ca også ved diss.cancer knoglemets).
- Behandl.:
OP hvis pt. er under 50 år og uden komorb. -->
fokuseret indgreb ved solitært adenom.
Usikker udbredelse --> uni/bilat. explor.
Ved nyreinsuf.: total parathyroidektomi med
implantation i muskel på UA/lår.
105
Beskriv primær hyperaldosteronisme.
I 60% af tilfældene skyldes det et andenom
( onns syndrom), ellers bilat. hyperplasi.
- Hyppigst hos 20-50 årige mænd.
- Symp.: hypertension, træthed, muskelsvækkelse,
hypoK og metab.alkalose.
- Para.: mistænk hvis pt har hypertension+hypoK.
P-aldo er øget, P-renin er nedsat. Venesampling
med måling af aldo.
- Behandl.:
Solitært adenom: lap.adrenektomi.
Bilat. eller ikke-OP mulig: spirono. eller amilorid.
106
Beskriv Cushings syndrom.
```
Øget kortisol grundet øget ACTH-prod. eller tumor
i binyrerne (20%). Rammer oftest midaldrene kvinder.
```
- Symp: uspecifik træthed, vægtøgning, depri.
Så moonface, buffalo lump, striae, blå mærker.
- Para.: hypoK, øget cortisol-døgnurinudskil.,
dexamt.-test (+ved hypofyseadenom), CT evt MR
til hypofysetumor.
- Behandl.:
OP ved adrenalt: adrenalektomi laparoskopisk, dog
åben ved mistanke om malignitet.
* Altid steroid-dækket under OP!
* Stråle hvis radikal kir. ikke kan udføres.
OP ved hypofyse: hypofysektomi.
- Prog.: pt.er kræver livslang kontrol grundet recidiv.
Ikke god prog. ved malign tumor.
107
Beskriv fæokromocytom.
Katekolamin-prod. tumor i binyremarv (adr., norad.).
10% af tilfældene ses arvelig gang.
* 90% af tumorer er benigne.
- Symp.: hypertension med anfald af hovedpine,
hjertebanken, svedudbrud (spontant eller udløst).
- Para.: øget P-metanefrin og P-normetanefrin, øget
døgnurinudskil. af ad., norad. og VMA.
Gentest for MEN 2B mut.
- Behandl.: alfa-blokade (fenoxylbenzamin) så
laparoskopi 2-3u efter.
- Prog.: god, selv ved de 10% maligne.
108
Hvornår skal et adrenalt incidentslom behandles?
Hvis det er over 4 cm, da det her opfattes som
potentielt malignt og excideres.
Man skal udrede for hormonproducerende tumor
(døgnurinudskil. af cortisol, dexamet.-test,
renin-aldo-ratio, døgnurinudskil. af katekol.,
P-metanefriner, østrogenstatus).
109
Hvornår fjerner man mets i binyrerne?
Hvis der ikke er tegn på disseminering til andre organer.
- mets kommer fra lunger, mamma, nyrer, colon.
110
Hvad gør man, hvis ens nyligt opererede pt. får akut binyrebarkinsufficiens?
I.v. hydrokortisol og isoton NaCl.
| --> mål P-kortisol imf behandlingsstart.
111
Hvad er karcinoid syndrom (flushing, diaré) et tegn på ved karcinoide tumorer?
Metastasering til lever eller lymfeknuder.
(Serotonin og bradykinin er grundene til syndromet).
112
Beskriv karcinoide tumorer.
NET. Udskiller serotonin og bradykinin.
* Langsom vækst: okay prognose, 60% 5 år.
- Tyndtarmskarcinoider: massiv fibrose i tarmkrøs,
evt også i myo- og endocardiet --> klapforstyr.
- Fortarmskarcinoider: ACTH.
- Bagtarmskarcinoider: udskiller sjældent stoffer.
- Symp.: obstruktion og iskæmi (tyndtarms.).
- Para.: S-serotonin, chromograninA, døgnudskil.
af 5-HIAA (serotonin-metabolit), endoskopi, CT.
- Behandl.:
I appendix: appendektomi evt hemicolektomi.
Midttarmskarcinoider: resektion inkl. lymferøm.
Rektale: endoskopisk eller transanal resektion.
Lungekarcinoider: lobeltomi eller pneumonektomi.
Levermets: RFA, embolisering, stråle.
Diss.syg.: palliativ tarmresektion.
Medicinsk behandl.: a-interferon og somatostatin
(hæmmer vækst og red. symp.).
113
Hvilke kriterier skal en pt. opfylde, hvis vedkommende skal henvises til mulig bariatrisk kirurgi?
- BMI > 35.
- Samtidig DM2.
- Samtidig non-alkoholisk fedtlever (NASH).
- Samtidig hypertension, søvnapnø, PCOS eller
artrose i hofte/knæ.
- 18+ år, forsigtighed ved alder over 60.
- Før henvisning: gentagende svigt inkonservstiv
behandling.
KONTRAINDIKATIONER:
- Medicinske årsager.
- Psykiatriske årsager.
- Tidligere OP på ventrikel/øsofagus.
- Aktuelle lidelser i ventrikel/øsofagus.
- Svær hjerte-lunge syg.
- Alkohol- eler medicinmisbrug.
- Problemer med anæstesi.
ØGET MORBIDITET VED:
- Høj alder.
- Højere BMI.
- CV-sygdom.
- Øget embolirisiko.
- Søvnapnø.
- Kompliceret bariatrisk indgreb.
114
Hvilke 3 kirurgiske metoder benyttes der til bariatrisk kirurgi?
1. GASTRIC BYPASS:
- 70% af operationerne.
- Ventrikel deles i 2: en øvre 30 mL pouch
(anastomose til jejunum) og resten af maven
(lukkes oralt, afløb analt) --> jejunum deles
60-75 cm fra Treitz' ligament og anastomoseres
til pouch --> galdebenet anast. 120-150 cm nede
på jejunum-pouch stykket.
2. (GASTRIC BANDING):
- Silikonebånd --> pouch 35-50 mL.
- Formål: føderestriktion --> adfærdsregulering.
3. GASTRIC SLEEVE RESEKTION:
- 30% af operationer.
- Man fjerner noget af curvatura major.
- Formål: føderestriktion og neurohormonelle
- Effekt: på højde med GBP, ender med at fase
denne ud grundet færre bivirk.
KOMPIATIONER:
Tidlige:
- Anastomoselækage: abd.smerter og takykardi.
--> akut lap. med ukning af defekt, anlæg
gastrostomisonde som aflastning og ernær.
- Blødning fra stapellinje.
--> kræver sjældent behandling.
- Stenose.
--> dilater endoskopisk gastrojejunal.
Jejunal-jejunal-stenose kræver OP.
- Ventrikelperforation.
--> OP.
- Akut gastroparese.
--> anlæg nasogastrisk sonde indtil paresen
fortager.
Sene:
- Intern herniering (Petersens).
Pt. har smerter, men blødt ikke-peritonealt
abdomen --> CT med i.v. kontrast.
- Gastrisk blowout (obstruktion af galdeben).
--> Akut OP med anlæg. af gastrostomisonde
samt behandling af obstruktionen.
- Anastomosesår.
- Ventrikelhernie gennem bånd.
- Reflux.
- Øsofagitis.
- Galdesten efter hurtigt stort vægttab.
- VitD-, folin-, jern- og Ca-mangel.
8. Abdomen
flashcards
Decks in class (6)
# Cards
