Beskriv resuscitstion dvs. de kirurgiske mål hos traumapt.er med massiv blødning.
- Scoop and run (hurtigt fra felt ind på OP, især ved
torso-traumer). - Hurtig hæmostatisk kirurgi.
- Initial kirurgi under 90 min.
- Damage control (stadieinddelt kirurgi).
- God kommunikation mellem kirurg og anæstesiolog.
Beskriv Damage Control Resuscitation - anæstesiologiske mål hos traumapt.er med massiv blødning.
- Begrænset væskeinfusion.
- Bevidst hypotension 80-90 mmHg, som mindsker
blødning. - Hurtig hæmostase.
- SAT >95.
- T=37 grader
- pH >7,30
- Antikoagulopatisk behandling.
- 3:1:1 transfusion
- God kommunikation mellem kirurg og anæstesiolog.
Hvad er indikation for den eksplorativie laparatomi?
BT < 60 mmHg = kun palpabel central puls.
Hæmodynamisk ustabil pt.
Alle penetrerende traumer (stiksår og skudsår).
Brug FAST og RE til at tjekke for frit væske i abdomen.
Beskriv trauma-laparotomien.
- Incision fra proc.xiphoideus til 5 cm over symfysen.
(Ikke organmålrettet, da man ikke ved hvad der er
galt). - Fjern blod med hænder eller skåle.
- Tyndtarmen flyttes til højre og så til venstre, samtidig
pakkes milt, lever, colon og det lille bækken med
mange u-udfoldede servietter, da blødningen ofte er
venøs og kan komprimeres. - Overvej midlertidig stapling af tarmsegmenter, hvis der
er ruptur for at undgå forurening, og fjern frit
tarmindhold. - Sikre hæmostase, dernæst tjek for: skader mod store
kar, parenkymatøs blødning, tarm- og mesenteriel
blødning, forurening. - Fjern først servietter længst væk fra blødningskilde.
*Milt: ved blødning fjernes den. Løsn fra peritoneale
tilhæftninger.
Løft frem og op. Pean, liger og klip kar.
*Lever: ved blødning komprimer. Løsn minimum
lig.falciforme og kompressionspak først anteriort
ved at trække leveren inferiort, så pakkes der under
leveren og andre steder med blødning.
Evt Pringles manøvre med tang omkring
lig.hepatoduodenale.
*Pancreas: palper og inspicer. Ved blod, ødem eller
sekretmisfarvning skal man tjekke pancreas,
duodenum og de centrale kar (Kochers manøvre).
*Retroperitoneum: åbnes ved blødning over nyrer,
fortsat hypovolæmisk shock, massivt
ekspanderende hæmatom.
*Bækken: skab hæmostase ved at pakke det.
*Ventrikel-tarm: fjern non-vital tarm og
staple/anastomoser. Tjek om diaphragma er intakt. - Pak pt. definitivt og luk abdomen midlertidigt. Overfør
vedkommende til ITU med vacuumforbinding. - Stabiliser her T og koag.fakt. m.fl., AB-behandling,
billeddiagnostik. - Ved blødende arterielæsioner i lever brug arteriografi
og embolisering. De venøse kan håndteres
konservativt eller ved pakning under OP.
Beskriv en ventrikellæsion efter traumer.
- Symptomer: smerter i ØA efter ØA- eller NT-traume.
- Diff: læsion induodenum, pancreas, tyndtarm, lever
med galdeudsivning. - Para: fri luft og væske ved CT. Blod ved
sondeanlæggelse. - Behandl.: laparotomi med gennemgang af ventriklens
forside og bagside. Sy læsioner i to lag. Profylaktisk
AB.
Beskriv duodenallæsioner.
Skal altid mistænkes ved cykelstyr i maven, NT traume, evt. med fraktur thoracolumbalt.
- Symp.: akutte ØA smerter hvis perf. er til frit
peritoneum. Hvis perf. er til retroperitoneum udv.
symp. over flere timer med smerter i højre ØA med
ryg- og skulderbladsudstråling. Peritoneal. - Diff.: øvrige læsioner i retro. og galdeveje.
- Para.: CT kontrast (luft omkring pancreas, nyre og
duodenum). - Behandl.: forhindre udslip af pancreas- og galdesaft.
Drænage, sonde, afledning af føde/faste.
Beskriv leverlæsioner.
Er ofte lokaliseret til peritoneale ligamenter (hø.sidig post. segmenter). Ved svære leverlæsioner ses der i 50% af tilfældene overrisvelse af galdeveje.
Sværhedsgraden vurderes ud fra CT:
1. Revne < 1cm
2. Revne = 1-3 cm (50%)
3. Revne dybere end 3 cm (25%)
4. Destrueret leverlap
5. Bilat. leverlapsdestruktion- Symp.: cirkulatoriske, smerte under hø.kurvatur med
udstråling til hø.skudlerblad. - Diff.: retro- og galdevejslæsioner.
- Para.: ASAT, FAST! –> CT hvis blod+. Kontrol-CT på
dag5 grundet pseudoaneurismer (emboliseres). - Behandl.: eksplorativ laparotomi, primære
hæmstatiske procedurer og pakning kan være
nødvendig inden undersøgelser. Arteriogrfi og
embolisering ved blødning. Helst ikke resektion i
traumasituation. Galdeudsivning opdages med UL-A
og behandles med ERCP.
Kan også behandles konservativt.
Beskriv miltlæsioner.
Sværhedsgrad:
1. Revne < 1 cm 2. Revne = 1-3 cm 3. Revne dybere end 3 cm 4. Destrueret lap 5. Destrueret milt eller massiv hilusskade
- Symp.: blødningsshock sympt., ØA smerter med
udstråling til ve.skulder. - Diff.: pancreaslæsioner.
- Para.: ingen. FAST –> CT hvis blod+.
- Behandl.: splenektomi ved cirkulatorisk svigt.
Arteriografi og embolisering ved arteriel blødning. Ved
konservativ behandling (hvis pt. er cirkulatorisk stabil):
obs., kliniske kontroller, kontrol-CT senest 5 dage efter
(bruges især til børn). - Kompl.: efter splenektomi kan der komme læsioner på
ventrikel og pancreas, eller abscesser. Begge fjernes
med UL-drænage.
Beskriv pancreaslæsioner.
Forekommer ofte ved decelerationstraumer fx fastspændt bilist.
Sværhedsgrad:
1. Små læsioner uden ductus-skade.
2. Større laceration uden ductus-skade.
3. Ductus-skade og/eller afrivning af distal
pancreashalvdel.
4. Caput/papil er skadet.
5. Hele kirtlen er smooshed.
- Symp.: kommer gradvist over dage.
- Diff.: milt- og duodenallæsioner.
- Para.: ingen. Primær diagnostik er ved
traumalaparotomi. Her finder man galde og ødem i
retroperitonealt. Operativit: Kochers manøvre. Non-
operativt: CT og ERCP. - Behandl.: non-operativt er drænage og ERCP med
terapeutiske papillotomier. Grad1-2: kun drænage.
Grad3: distal pancreas fjernes. Grad4: drænage internt
og eksternt (ventrikel, galde, spyt). - Kompli.: udsivning af pancreas- og duodenaljuices.
Hvordan kan man inddele urethrale traumer?
- Luminale:
- Ekstraluminale: stumpe traumer
~ Anteriore læsioner
~ Posteriore læsioner
Beskriv luminale urethrale læsioner.
Skyldes kateter eller instrumentering af urethra.
- Symp.: frisk blødning i akutfase, urinretention.
- Diff.: urethrale neoplasier, urethralt diverticulum.
- Behandl.: korrekt kateterisering, begrænse
anvendelse af langvarigt kateter. Top-kateter, hvis pt.
har urinretention. Kronisk urethra-striktur behandles
kirurgisk eller endoskopisk.
Beskriv ekstraluminale urethrale læsioner.
Ruptur af penis’ dybe fascie.
*Anteriore læsioner: fald mod cykelstang.
*Posteriore læsioner: ifm. bækkenfrakturer, hvor
urethra overrives lige under prostata.
- Symp.: frisk blødning fra urethra. Urinretention. Penis-
hæmatom evt sommerfuglehæmatom.
Bækkensmerter ved posterior ruptur og
blodtabspræget pt. med højtliggende prostata. - Diff.: blærelæsion, bækkenfraktur.
- Para.: CT, urethrografi. Blodtype og forlig.
- Behandl.: AB og top-kateter ved kontusioner om
mindre rupturer. Kirurgisk eller endoskopisk
rekonstruktion ved større rupturer.
Beskriv urinblæretraumer.
Intraperitoneal ruptur:
- Ruptur i toppen af blæren og urin i peritoneum.
- Stumt traume (sikkerhedssele), ses også hos fulde,
blærebiopsi.
Ekstaperitoneal ruptur:
- Urin under peritoneum omkring blæren.
- Endoskopi, laparoskopi i det lille bækken,
bækkenfrakturer.
- Symp.: peritoneal, vandladningsbesvær, hæmaturi,
distenderet abdomen, tegn på parlytisk ileus evt
shock. Ekstra. er symp.løse. - Para.: blodtype og forlig. CT-kontrast. Kateterisering
med mindre der er mistanke om urethral ruptur. Rtg-
cystografi. - Diff.: alle tilstande emd akut peritoneal reaktion.
- Behandl.: AB, top-kateter i 1-2u. Kirurgi med sutur af
defekter ved svære tilfælde (knogle i blæren, ved
rektal/vaginal perforation).
De intra. skal behandles kirurgisk akut for at undgå
sepsis.
Beskriv nyretraumer.
Forårsages af højenergitraumer grundet lejring. Disse pt.er har oftest også traumer på andre organer (lever, milt, tarme).
- Stumpe: 90% af alle tilfælde i DK. 95% af disse kan behandles konservativt.
- Stød, spark, slag mod flanken eller trafikuheld eller fald.
- Ved decelerationsstrauma kan der ske overrivning af
hilusstrukturer. - Ved samtidige costafrakturer kan der være knogle-penetration.
- Penetrerende: hyppigere forekommende i byområder. Kræver oftest kirurgisk explor.
- Gradering:
- Subkapsulært hæmatom.
- Perirenalt hæmatom.
- Perirenalt hæmatom og >1 cm kortikal læsion.
- Perirenalt hæmatom og uroplani (læsion helt til calyxes).
- Hiluslæsion.
- Symp.: flankesmerter evt pt. i shock. Hæmaturi, oligouri/anuri (shocknyre).
- Diff.: TA-traumer (milt, lever, costae, lunger), duodenallæsion, m.fl.
- Para.: u-stix, urin D+R, P-crea., m.fl., akut CT med kontrast ved store traumer og UL ved lette traumer.
Beskriv nyretraumer.
Stumpe (90%) vs penetrerende.
De stumpe kan behandles konservativt.
Penetrerende kræver kir.
- Stumpe traumer: direkte impakt mod flanken, hurtig
acceelration/deceleration (trafikuheld eller fald). - Traumagrad:
1-2: hæmatom
3-4: hæmatom og parenkymlæsion.
5: …… og centrale karskader - Para.: CT, blodtypeforlig, blodprøver med nyretal.
- Behandl.: i.v. væske og AB-profylaktisk.
Kontrol-CT for obs. af evt. udv. af perirenal ansamling.
Roligt regime og traumeovervågning.
Perkutan embolisering ved blødende nyrekar.
Kir ved massiv! blødning. Ender med nefrektomi. - Kompl.: sekundær blødning fra hæmatom, perirenal
urinansamling (urinom). AV-fistel, reninbetinget
hypertension grundet funktionstab.
Beskriv ureter-traumer.
Efter kir. ofte.
- Symp.: flankesmerter, abd.smerter, feber ved uroplani,
distenderet abdomen, evt. peritoneal reaktion. - Kompl.: uroplani, fistel, abces, sepsis, paralytisk ileus,
peritonitis - Para.: blodforlig, nyrefkt., CT kontrast (ved postOP
mistanke om læsion eller ved traumer). - Behandl.: peroperativ kan læsionen sutureres ved
to-ende anastomose over JJ-kat.
Nefrostomi ved ikke-erkendt læsion og dertilskabt
hydronefrose.
Ureter-anastomose ved stor læsion unilat.
Ureter-reimplant. ved lav læsion.
ALTID GIV AB!
