ACR : généralités ?
Mort subite = arrêt cardiorespiratoire brutal, inattendu, sans cause extracardiaque évidente (exclu les causes traumatiques, les intoxications, asphyxie…) chez un patient ne présentant pas de condition pré-morbide en phase terminale
- Prédominance masculine (2/1), âge moyen = 60 ans, le plus souvent à domicile, en présence d’un témoin dans 80% des cas
- En France : 40 000 personne/an, principalement due à une cardiopathie ischémique
- Pronostic extrêmement sévère : > 90% de mortalité, 50% de séquelles neurologiques, < 10% d’évolution favorable
Rythme :
- Choquable (FV ou TV) : 25 à 30% des cas à l’arrivée des secours (estimé à 65% des cas au moment de l’arrêt)
- Non choquable (asystolie, dissociation électromécanique, trouble conductif de haut degré) dans 70 à 75% des cas
ACR : diagnostic ?
Etat de mort apparente :
- Ventilation absente ou anormale avec « gasps » (respiration agonique inefficace)
- Inconscient, avec absence de réponse à la stimulation sonore et nociceptive
± Abolition du pouls fémoral et carotidien (la recherche ne doit pas dépasser 10 sec)
- Parfois précédé de mouvements cloniques (par hypoxie cérébrale)
=> Débuter une réanimation chez toute personne inconsciente sans mouvement respiratoire spontané
DD
- Arrêt respiratoire primitif sans arrêt circulatoire : noyade, AVC, corps étranger des VAS…
ACR : RCP de base ?
=> Urgence extrême : la réanimation doit débuter quel que soit le lieu et les circonstances
- Alerter immédiatement : appeler le 15/18/112 (délai d’arrivée moyen = 8 minutes)
- Noter l’heure de l’ACR et de début de la réanimation
- S’assurer de sa sécurité et de celle de la victime
Libération des voies aériennes
= Non indispensable (en l’absence de contexte asphyxique obstructif), ne doit pas dépasser 10 sec
- Patient en décubitus dorsal, subluxer la mandibule, tête basculée en arrière et menton surélevée
- Retirer tout corps étranger (dont dentier) : solide avec l’index, liquide (vomissement) avec un linge
- Manœuvre de Heimlich si besoin (réservée aux secouristes professionnels)
Assistance ventilatoire
= Seulement si réanimateur formé (réserves d’O2 suffisante les 1ère minutes), ne doit pas dépasser 10s
- Ventilation bouche-à-bouche, nez obstrué en le pinçant, ou au masque + ballon
- Insufflation pendant 1 secondes (< 5 sec), avec élévation visible du thorax, puis expiration passive
=> Risque faible de transmission de maladies : dispositif de protection simple recommandée seulement si la victime est connue comme étant porteuse d’une infection grave
Assistance circulatoire
Massage cardiaque externe : débuté immédiatement (associé ou non au bouche-à-bouche)
- Victime couchée sur le dos, sur un plan dur, secouriste agenouillé à côté
- Paume d’une main à la partie inférieur/moyenne du sternum, autre main sur la 1ère, bras tendus
- Dépression de 5 cm, sans dépasser 6 cm, à un rythme recommandé de 100 à 120/minute, suivi d’une relaxation thoracique totale pour une durée égale à la durée de compression
- Relai systématique régulier entre plusieurs secouristes toutes les 2 minutes (compressions inefficaces après 2 minutes d’effort continu, arrivant 2 à 3 minutes avant la sensation de fatigue)
- Rythme de 30 compression pour 2 ventilations jusqu’à intubation
=> Assure au mieux une perfusion coronaire et cérébrale de 30% de la valeur physiologique
Défibrillation
Défibrillateur semi-automatique (DSA) ou automatique : présent dans certains lieux publics
- Si seul avec le patient : ne pas quitter la victime pour aller chercher un DEA
- Le plus précocement possible, avec arrêt minimal de la RCP
- Electrodes en antéro-latérale : sous-claviculaire droite et latéro-thoracique gauche
- Si le DSA recommande de délivrer un choc électrique : choc, reprise immédiate de la RCP pour 2 minutes, puis nouvelle analyse du rythme pour dépister une reprise d’activité circulatoire
- Si le DSA ne recommande pas de choc électrique : RCP poursuivie jusqu’à l’arrivée des secours
RCP spécialisée de l’ACR : assistance ventilatoire ?
- Contrôle rapide ± libération des voies aériennes : en maximum 10 secondes
- Ventilation manuelle au masque facial et ballon insufflateur + oxygénothérapie à 15L/min
- Intubation orotrachéale systématique si ACR non rapidement réversible
- En cas d’impossibilité ou d’absence de personnel qualifié pour effectuer une intubation : dispositif supra-glottique (masque laryngé ou Fastrach®)
Ventilation mécanique
- Mode ventilation assistée contrôlée, volume courant de 6-7 ml/kg, FiO2 100%
- Fréquence respiratoire à 10 cycles/min, sans interruption du MCE
Capnographie quantitative continue
= Recommandée chez tous les patients intubés : CO2 télé-expiratoire (EtCO2)
- Confirme le bon positionnement de la sonde trachéale : capnométrie non nulle
- Surveille la qualité de la RCP : capnométrie à > 12 mmHg
- Décèle le retour à une circulation spontanée (RACS) : capnométrie à 35-45 mmHg
RCP spécialisée de l’ACR : assistance circulatoire ?
- Poursuite du massage cardiaque externe
- Coup de poing sternal (équivalent de 20-30J) : envisagé chez un patient en TV instable ou sans pouls,
sous la surveillance d’un secouriste spécialisé, si un défibrillateur ne peut être immédiatement utilisé
Dispositifs spécialisés
- Valve d’impédance : limite l’entrée d’air dans les poumons et négative la pression intra-thoracique pendant la relaxation
- Compression-décompression active par Cardio-Pump® : décompression active
- Massage cardiaque mécanique automatisé (Lucas®, AutoPulse®) : MCE de qualité, continue, si nécessaire prolongé
RCP spécialisée de l’ACR : voie d’abord ?
- Voie veineuse périphérique en 1ère intention : rapide, facile, sûre, sans interruption de la RCP
- Voie intra-osseuse : possiblement en 1ère intention (efficacité identique à la VVP)
- Voie intra-trachéale non recommandée (sauf en dernière intention) : biodisponibilité aléatoire
RCP spécialisée de l’ACR : soluté ?
- Sérum salé isotonique en 1ère intention
- Expansion volémique non recommandée (hors ACR d’origine hypovolémique)
RCP spécialisée de l’ACR : médicaments ?
Adrénaline
- Dose initiale de 1 mg IVD (quel que soit le type d’ACR)
- Répété tous les 2 cycles de RCP = toutes les 3 à 5 minutes
- D’emblée si rythme non choquable
- Dès le 3ème choc électrique externe en cas de rythme choquable (TV/FV)
Amiodarone
= Antiarythmique recommandé en cas de TV/FV résistant à la cardioversion électrique
- Débuté dès le 3ème choc électrique externe (après l’adrénaline) : bolus de 300 mg IVD
- 2ème dose supplémentaire de 150 mg IVD si FV/TV réfractaire ou récidivante
- Suivi d’une perfusion de 900 mg/24h IVSE dès le RACS
Autres
- Vasopressine : effet identique à l’adrénaline, supérieure seulement en cas de FV
- Lidocaïne : alternative à l’amiodarone en cas d’ACR sur TV/FV réfractaire (1 mg/kg IVD)
- Isoprénaline : en cas de BAV3 ou de bradycardie sinusale extrême (5 ampoules de 0,2 mg dans 250 cc de G5%, débit adapté à la fréquence cardiaque)
- Atropine : en cas de bradycardie sinusale extrême
- Bicarbonate de sodium : en cas d’hyperkaliémie ou intoxication stabilisateur de membrane
- Sulfate de magnésium : 2 g IVD en cas de torsade de pointe
- Thrombolyse IV : en cas d’EP prouvée ou fortement suspectée ou de SCA avec long délai
RCP spécialisée de l’ACR : rythme non choquable ?
Asystolie
- Rechercher une cause : hypoxie, hypothermie, hyper/hypokaliémie, surdosage médicamenteux
- Rythme non choquable : choc électrique externe inutile
- Adrénaline IV 1 mg par 1 mg, toutes les 3 à 5 minutes : jusqu’à retour à une hémodynamique spontanée ou passage à un rythme choquable
Dissociation électromécanique
= Persistance d’une activité cardiaque sans efficacité circulatoire => PEC identique à l’asystolie
QRS fin
- Tamponnade liquidienne/gazeuse => drainage
- Embolie pulmonaire massive => thrombolyse
- Hypovolémie => remplissage
- Hypothermie
- Hypoxémie
QRS large
- Hyperkaliémie
- Effet stabilisant de membrane : intoxication aux tricycliques, quinines…
=> Alcalinisation
RCP spécialisée de l’ACR : rythme choquable ?
= 1er rythme observé dans 25% des cas, apparaît dans 25% des cas au cours de la RCP = FV/TV
Prise en charge initiale
= Immédiatement, dès que le scope objective la TV/FV
- 1er CEE à 150J en bi-phasique ou 360J en monophasique
- Pose d’une VVP seulement après le 1er CEE
- Persistance de TV/FV après 2 minutes de RCP : 2nd CEE à 200J en bi-phasique ou 360J en monophasique
- 3ème CEE si toujours persistant après 2 minutes de RCP, puis répété
=> Salve de 3 CEE consécutifs : en cas de TV/FV en cours de cathétérisme cardiaque, post-opératoire ou patient déjà relié à un défibrillateur manuel
Après le 3ème choc électrique
- Poursuite du cycle RCP/CEE toutes les 2 minutes
- Adrénaline : 1 mg IVD toutes les 3 à 5 minutes jusqu’à la fin de réanimation
- Amiodarone (après l’adrénaline ou avant 3ème choc) : 1 ampoule de 300 mg en bolus IV ± répété à 150 mg
Fin de réanimation
- Retour au rythme sinusal avec reprise d’une activité hémodynamique : mise en route d’une perfusion d’amiodarone 900 mg/j IVSE
- Arrêt de la RCP avancée, asystolie prolongée = décès
RCP spécialisée de l’ACR : BAV complet ?
- Coup de poing sternal
- Isoprénaline (augmente FC) : 5 ampoules de 0,2 mg dans 250 cc de G5%, débit adapté à la FC
- Mise en place d’un entraînement électrique percutanée ou d’une SEES en urgence
=> Selon le contexte : éliminer une hyperkaliémie ou une intoxication médicamenteuse
RCP spécialisée de l’ACR : torsade de pointe ?
- Cause : allongement du QT (physiologique, médicament…), hypomagnésémie, hypokaliémie
- Risque de dégénération en FV
- PEC : chlorure de potassium + sulfate de magnésium IV ± isoprénaline si persistante
RCP spécialisée de l’ACR : cause curable ?
- 4H : Hypoxie, Hypovolémie, Hypo/hyperkaliémie (et autres troubles hydro-électrolytiques), Hypo/hyperthermie
- 4T : pneumothorax sous Tension, Tamponnade, Thrombose (coronaire ou pulmonaire), Toxique
- SCA => coronarographie => angioplastie
- EP => angio-TDM thoracique => thrombolyse
- Hypoxie => oxygénation
- Hypovolémie => expansion volémique
- Hypokaliémie => recharge potassique
- Hyperkaliémie => gluconate de calcium, épuration extrarénale
- Pneumothorax compressif => exsufflation-drainage thoracique
- Tamponnade => drainage péricardique
- Hypothermie profonde => assistance circulatoire
RCP spécialisée de l’ACR : assistance mécanique circulatoire ?
= Assistance mécanique circulatoire externe (Extracorporeal Life Support ECLS) : mise en place à l’arrivée à l’hôpital après transport rapide (avec poursuite de la RCP)
Indication :
ACR réfractaire si :
- Absence de comorbidité majeure
- Durée de no flow nulle ou ≤ 5 minutes
- Durée de low flow totale prévisible < 100 minutes
- Massage cardiaque efficacement mené
ou Arrêt cardiaque en contexte d’intoxication ou d’hypothermie < 32°C
ACR : évolution de la RCP ?
Réanimation efficace
= Reprise d’une activité circulatoire spontanée (RACS) : 30% des cas
- Hospitalisation en réanimation pour prise en charge post-RACS
Risques principaux :
Dans les 12h:
- Acidose lactique
- Libération de radicaux libres et enzymes musculaires cardiaques
De 12h à 72h : risque de syndrome de défaillance multiviscérale
Après 72h : risque de syndrome septique
Arrêt cardiaque réfractaire
= Persistance d’une asystolie après 30 minutes de réanimation bien conduite (sauf en cas d’hypothermie, de contexte toxique ou de persistance d’une cause curable) :
- Arrêt de réanimation en l’absence de facteur de protection cérébrale, sur décision médicale = décès
- Assistance circulatoire possible en cas de cause réversible (toxique…) ou curable (hypothermie profonde, SCA…) ou selon le risque de lésion cérébrale
Cas particuliers :
- Thrombolyse (EP) : poursuite de RCP pendant 60 à 90 minutes (temps d’action du fibrinolytique)
- Hypothermie accidentelle : RCP jusqu’à réchauffement
Suite d’un ACR : bilan minimal ?
- Scope : ECG, TA, SpO2 (objectif de saturation entre 94 et 98% et normocapnie)
- ECG (peu interprétable après RCP : sus-décalage ST sans IDM…)
- Imagerie : RP, ETT, scanner cérébral
- Bio : GDS, lactate, iono, bilan hépatique, troponine, CPK, NFS, hémostase
- Selon l’orientation : angioscanner thoracique, angiographie pulmonaire…
Coronarographie immédiate si :
- Suspicion de SCA : terrain coronaire, signe ECG…
- ACR sans cause extracardiaque évidente
=> Le succès d’une angioplastie immédiatement après RACS chez un patient victime d’ACR extrahospitalier est un facteur pronostique de survie indépendant
Suite d’un ACR : trouble du rythme post-arrêt cardiaque ?
1. Tachycardie Patient instable - Défibrillation immédiate - Si échec : Amiodarone IV 300 mg sur 10-20 min + nouvelle tentative de défibrillation - Amiodarone à 900 mg/24h au décours
Patient stable
- Traitement médicamenteux en 1ère intention : amiodarone, magnésium, adénosine, β-bloquant ou inhibiteur calcique
- Manœuvre vagale en cas de TSV
- Bradycardie
- En 1ère intention : atropine, puis isoprénaline, voire adrénaline
- Stimulation cardiaque en 2nd intention après échec du traitement médical, ou si patient à haut risque d’asystolie
Suite d’un ACR : syndrome post-arrêt cardiaque ?
= Etat de choc très sévère, dans les heures suivant la reprise d’activité circulatoire
Mécanisme :
- Déprivation en O2 pendant la période d’ACR
- Phénomène d’ischémie-reperfusion lors de la reprise d’activité circulatoire
- Dysfonction myocardique systolique et diastolique ventriculaire gauche (même sans cause cardiaque sous-jacente) transitoire, récupération habituelle en 72h : dobutamine, CPIA
- Vasoplégie périphérique (par inflammation systémique) : remplissage, noradrénaline
- FdR : délai long avant RCP, action des vasopresseurs, intensité et nombre de CEE
Suite d’un ACR : protection cérébrale après arrêt cardiaque ?
= Lutte contre les lésions cérébrales anoxo-ischémiques : 2 mécanismes
- Lors de l’interruption de l’activité circulatoire : destruction neuronale par ischémie
- Lors de la reprise de l’activité circulatoire : libération d’espèces radicalaires oxygénées, de médiateurs de l’inflammation et d’acides aminés neuro-excitateurs en quantités importantes à l’origine de lésions cytotoxiques directes
- Mesures de préservation cérébrale
- Oxygénation et ventilation optimale avec hyperoxie modérée
- Sédation (chute l’œdème et les besoins en O2) : ne pas réveiller trop tôt (24 à 48h)
- Glycémie : lutte contre l’hypoglycémie et l’hyperglycémie - Hypothermie thérapeutique
= Abaissement de la température corporelle entre 32 et 34°C (voire 36°C) pendant les 12 à 24 premières heures de la prise en charge des patients réanimés
- Diminue le métabolisme cérébral et le relargage de substances neurotoxiques
Induction :
- Perfusion de sérum salé isotonique à 4°C => chute de 1,6°C/h
- Technique externe passive (déshabillage) ou active (couverture à air pulsé, packs de glace) : efficacité limitée
- VVC à double courant avec rétrocontrôle de la température
- Assistance circulatoire
- Patient maintenu sous sédation et curarisation
- Indication :
- Systématique en cas d’ACR en rythme choquable
- Discutée en cas d’ACR en rythme non choquable
ACR : pronostic ?
ACR intra-hospitalier = 10 à 15% de survie et ACR extrahospitalier = 5 à 7% de survie
Complication : décès, complication de réanimation prolongée, séquelles neurologiques, état de mort encéphalique
- Etat neurologique : apprécié seulement après quelques jours de réanimation (atténuation de l’œdème cérébral)
=> La présence d’une mydriase bilatérale n’a pas de valeur pronostique (surtout en cas d’injection d’adrénaline)
Facteurs pronostiques
- Age, état physiologique et cardiovasculaire
- Rapidité de mise en œuvre d’une RCP efficace
- Rythme initial choquable
- Durée du no flow et du low flow
- Présence d’un témoin, survenue dans un lieu public
Contexte particulier d’ ACR : intra-hospitalier ?
- RCP débutée sans délai par les personnels présents
- Apport du chariot d’urgence avec DAE (si possible débrayable en mode manuel)
- Sollicitation de tout médecin disponible à proximité et appel des réanimateurs en urgence
- Défibrillation mise en œuvre dès que possible
- Ventilation artificielle au masque et à l’insufflateur manuel alimenté en O2
Contexte particulier d’ ACR : noyade ?
- Extraction rapide du milieu aquatique (± début de ventilation dans l’eau si sauveteur entraîné)
- RCP débutée par 5 insufflations
- Stabilisation rachidienne non systématique : seulement en cas de circonstance évocatrice du
traumatisme du rachis (plongeon, sport de glisse, signes neurologiques) ou d’intoxication alcoolique
=> La compression abdominale n’est pas indiquée en cas de noyage
Contexte particulier d’ ACR : femme enceinte ?
= 1/30 000 accouchements : cause spécifique à la grossesse (EP, éclampsie…) ou classique
Particularités de la RCP > 20 SA :
- Utérus récliné vers la gauche de 15° (favorise le retour veineux) : manuellement ou par surélévation de la fesse droite de la femme
- Compression thoracique : application des mains à la partie moyenne-supérieure du thorax
=>Risque maximal de régurgitation :
- Maintien d’une pression cricoïdienne jusqu’à intubation
- Indication d’intubation précoce, par sonde de diamètre interne inférieur de 0,5-1 mm par rapport à une femme non enceinte
- Défibrillation : électrodes placées en trans-thoracique
- Extraction de sauvetage proposée en milieu spécialisé > 25 SA : améliore le pronostic maternel et
néonatal si réalisée dans les 5 minutes suivant l’arrêt cardiaque
Contexte particulier d’ ACR : traumatisme ?
- Prise en charge du traumatisme en complément de la RCP, sans s’y substituer
Cause curable :
- Pneumothorax compressif : exsufflation à l’aiguille ou thoracostomie
- Choc hémorragique : remplissage rapide + vasoconstricteur
- FV par commotio cordis (choc thoracique sans lésion cardiaque) : défibrillation
-
Coma non traumatique30
-
ACR28
-
Anaphylaxie17
-
SDRA18
-
Insuffisance hépatique aiguë10
-
CIVD, MAT, SAPL24
-
Syndrome de lyse tumorale5
-
Surveillance et complications des abords veineux17
-
Insuffisance respiratoire aiguë12
-
Choc anaphylactique5
-
Etat de choc16
-
Choc cardiogénique11
-
Choc hypovolémique et hémorragique9
-
Choc septique7
-
Intoxication aiguë54
-
Polytraumatisme13
-
Traumatisme du thorax18
-
Traumatisme abdominal14
-
Traumatisme des membres12
-
Traumatisme du rachis17
-
Brûlures15
-
Hypothermie/hyperthermie15
