Brûlures

Question 1

Brûlures : épidémio ?

Answer 1

• 500 000 personnes/an en France, mortalité = 1,2% pour les brûlures non graves, jusqu’à 30% pour les brûlures graves
• Contexte : accidents domestiques (60%, femmes, enfants), accidents du travail (homme), incendie (5%, grave), AVP, TS…

Question 2

Brûlures : étiologie ?

Answer 2

Brulure thermique (90%)

• Liquide ++ (eau bouillante, huile): brûlure mal limitée, de profondeur variable selon le temps de contact
• Corps solide chaud (corps métallique (poêle), vêtements plastiques…) : brûlures limitées, de profondeur variable selon le temps de contact
• Gaz chaud (explosion) : brûlure mal limitée, souvent profondes (d’autant plus que la teneur en eau est élevée), au niveau des zones découvertes et des voies aériennes supérieures
• Feu : brûlure directe et indirecte par inflammation des vêtements
• Arc électrique (électricité sans conduction intracorporelle) : conducteur sous tension

Autres agents de brûlures

• Chimique (3 à 5% des cas)
• Electrique (5 à 7% des cas)
• Radiations ionisantes

Question 3

Brûlures : physiopathologie ?

Answer 3

1. Sur le plan général
   Phase initiale = hémodynamique
   = Déséquilibration hémodynamique, marquée par une exsudation, à l’origine de troubles hydro-électrolytiques et protidiques
   - Augmentation perméabilité capillaire : fuite d’eau, de protéines et d’électrolytes => hémoconcentration
   - Traduction : phlyctènes, oedèmes, avec tendance au collapsus et au choc hypovolémique

Phase secondaire= métabolique
= A partir du 3-4ème jour, jusqu’à fermeture complète des lésions : hyperactivité hormonale et métabolique, avec augmentation des dépenses thermiques
- Traduction : dénutrition à l’origine d’autres complications (infection, retard cicatrisation…)

2. Sur le plan local
   1er temps
   = Détersion : élimination des tissus nécrosés par protéolyse bactérienne et macrophagique

2ème temps
= Reconstruction : bourgeonnement et épidermisation

Facteurs influençant

• Etat général : état nutritionnel
• Oxygénation locale : brûlure au niveau des zones d’appui
• Degré de colonisation bactérienne de la plaie : contamination obligatoire par les germes du malade et du milieu extérieur, normalement à l’origine d’une infection bien circonscrite si l’état général est satisfaisant, ou d’une septicémie si l’état est plus précaire

Question 4

Brûlures : classification ?

Answer 4

• Brûlure = plaie cutanée avec perte de substance, apparaissant dès 44°C après 15 minutes d’exposition
  => Profondeur souvent difficile à évaluer : coexistence de plusieurs lésions de degrés différents, lésions évolutives

1er degré
= Atteinte superficielle de la couche cornée de l’épiderme => non pris en compte dans la surface atteinte
- Erythème douloureux
=> Cicatrisation avec guérison spontanée en quelques jours, après desquamation, sans séquelles

2nd degré
Superficielle
= Destruction épidermique avec respect de la membrane basale
- Phlyctènes séreuses
- Exulcérations (après rupture des phlyctènes), très douloureuses, à base rouge suintante
- Fond rosé uniforme, décoloration à la vitropression
=> Cicatrisation avec guérison spontanée en 10 à 12 jours, sans séquelles

Profonde
= Destruction épidermique avec destruction de la membrane basale, mais persistance d’îlots de régénération autour des annexes (capacité de régénération lente)
- Peau pâle
- Phlyctènes séreuses inconstants
- Hypoesthésie
- Fond pâle, blanc, inhomogène
- Poils résistants à la traction
=> Cicatrisation longue (en plusieurs semaines), avec séquelle (cicatrice, risque de rétraction et d’hypertrophie) : nécessité de greffe dans la majorité des cas

3ème degré
= Destruction totale de l’épiderme et du derme profond, sans ilots de régénération autour des annexes
- Lésion noirâtre ± épaisse
- Peau sèche, cartonnée, indolore
- Absence de décoloration à la vitropression
- Anesthésie totale
- Destruction des phanères, poils non résistant à la traction
=> Cicatrisation spontanée impossible : greffe de peau nécessaire

Question 5

Brûlures : détermination du dégré ?

Answer 5

1er degré

• couleur rouge
• hyperalgie
• érythème

2ème degré superficielle

• couleur rose
• hyperalgie
• phlyctène, ulcération

2ème degré profond

• couleur blanc
• hypoesthésie
• phlyctènes, ulcération

3ème degré

• couleur noir
• anesthésie
• peau sèche, cartonnée

Question 6

Brûlures : localisation particulières ?

Answer 6

• Face et VAS : risque d’asphyxie par œdème laryngé => discuter l’intubation
• Circonférentiel aux membres : risque de syndrome des loges => surélévation du membre, escarrotomie (incision de l’escarre cutanée), voire fasciotomie ou aponévrotomie
• Périnée et plis : risque septique => mise en place d’une SAD rapide
• Mains, pieds, paupières, articulations : risque de handicap fonctionnel

Question 7

Brûlures : estimation de la surface brûlée ?

Answer 7

Règles de 9 de Wallace
= Pour les atteintes de grandes surfaces :
- Tête et cou = 9%
 - 1 membre supérieur = 9%
- Tronc antérieur = 18% 
- 1 membre inférieur = 18%
- Tronc postérieur = 18% 
- Périnée = 1%

Règle de la paume
= Pour les atteintes de petites surfaces : 1 paume du patient = 1%
=> Ou paume + doigts = 1,2% chez la femme, 1,5% chez l’homme

Chez l’enfant

• Règle des 9 adaptée : tête et cou = 17%, membre inférieur = 14%
• Table de Lund et Browder

Question 8

Brûlures : lésions associées ?

Answer 8

AVP, explosion
- Bilan traumatologique

Inhalation de fumée
- Contexte évocateur : incendie en espace clos ou brûlure du visage
- Suie péri-orificielle, dans l’oropharynx et dans les expectorations
- Signes respiratoires : toux sèche, dysphonie, voix rauque, wheezing, ronchis, sibilants
- Fibroscopie bronchique : examen diagnostic
=> Risque d’intoxication au CO et au cyanure inhalé (par combustion de plastique)

Brûlure électrique
- Risque de projection (avec traumatisme)
- Risque de flash et brûlure uniquement cutanée par arc électrique
- Risque d’atteinte cardiaque et musculaire (rhabdomyolyse)
=> Rechercher systématiquement les points d’entrée et sortie : petites nécroses au niveau des zones en contact avec le conducteur (entrée) et la terre (sortie)

Question 9

Brûlures : pronostic ?

Answer 9

1. Brûlure bénigne
   = Etendue < 10% de la surface corporelle sans critère de gravité
2. Brûlure grave
   Hospitalisation systématique
   - Surface cutanée brûlée > 10% de la surface corporelle
   - Age < 3 ans ou > 60 ans
   - Localisation : face, mains, cou, périnée
   - Toute brûlure du 3ème degré
   - Toute brûlure électrique, chimique, lors d’explosion, d’AVP ou incendie en milieu clos
   - Comorbidité grave
   - Soins à domicile impossibles, nécessité de morphinique…

Hospitalisation en Centre de Brûlés

• Surface cutanée brûlée > 20% de la surface corporelle
• Brûlure au 2ème degré profond ou 3ème degré > 10% de la surface corporelle
• Atteinte d’une zone à risque fonctionnel : mains, pieds, face, périnée, plis de flexion
• Inhalation de fumée suspectée ou avérée
• Lésions circonférentielles profondes
• Brûlures électriques
• Brûlures chimiques (surtout par acide fluorhydrique ou phosphorique)
• Adulte > 70 ans

Consultation spécialiste

• Absence de cicatrisation > 10 jours
• Brûlure de 3ème degré et pour réalisation de greffe dermo-épidermique
• Brûlure surinfectée

3. Eléments de mauvais pronostic

Unité de brûlure standard
= (% de surface totale brûlée) + (3 x % de surface brûlée au 3ème degré)
- Brûlure grave : UBS = 100 – 150
- Brûlure mettant en jeu le pronostic vital : UBS > 150

Score de Baux
Validé > 20 ans : score = % de surface brûlée + âge du patient
- Grave si > 50, très grave si > 100 (50% de mortalité), mortelle si > 120

Autres
- Age, comorbidité, délai de prise en charge, lésions associées

Question 10

Brûlures : complication précoce ?

Answer 10

• Hypovolémie, hypothermie : constante dans les 1ère heures, initialement hypovolémique puis distributif > 24h
• Complication infectieuse (60% des décès) : surinfection locale, état septicémique
• Dénutrition progressive par perte protidique directe (brèche épidermique) et hypercatabolisme : épuisement des réserves lipidiques, puis protidiques fonte musculaire importante, jusqu’à la cachexie
• Complication respiratoire : œdème pulmonaire lésionnel et SDRA en cas d’inhalation de fumées
• Syndrome des loges : si brûlure circonférentielle d’un membre
• IRA fonctionnelle ou organique par rhabdomyolyse
• Psychologique : stress aigu post-traumatique, syndrome dépressif

Question 11

Brûlures : complication tardive ?

Answer 11

Séquelle cutanée

• Prurit et hypersensibilité cicatricielle, avec lésions de grattage
• Fragilité cutanée, dyschromie inesthétique, aggravée par l’exposition solaire (protection solaire)
• Hypertrophie cicatricielle ou chéloïde vraie
• Rétractions, brides cutanées
• Cancers épithéliaux (généralement spino-cellulaire)
• Séquelles esthétiques

Autres

• Séquelles articulaires : raideurs articulaires, attitudes vicieuses
• Mutilation : doigt, orteil, oreille, nez
• Psychologique : état de stress post-traumatique, syndrome dépressif

Question 12

Brûlures : traitement pré-hospitalier ?

Answer 12

1er secours

• Soustraire le blessé de l’agent causal
• En cas de vêtements enflammés : ne pas courir, se mettre à terre et rouler
• Enlever les vêtements non adhérents
• Ne pas ôter les vêtements adhérents, sauf si imprégnés d’un liquide chaud ou d’un chimique
• Couvrir les brûlures avec un linge humide et propre (emballage simple) ou au mieux par un champ stérile
• Retirer les bagues des doigts avant apparition de l’œdème
• En cas de brûlure chimique : lavage à eau coulante prolongé > 30 minutes

Refroidissement de la brûlure
= diminue la douleur et la profondeur de la brûlure si réalisé précocement :
- Modalités : eau à 15° pendant 15 minutes ou au gel d’eau (Brulstop®)
- Inutile si débuté après 15 minutes
- Sans refroidir le blessé (arrêt si sensation de froid)
- Risque d’hypothermie => contre-indiqué si :
*Choc ou hypothermie
*Brûlures étendues > 20% SBT
*Délai > 1h
*Petit enfant

SAMU

• 2 VVP en peau saine, ou VVC fémorale si impossible, voire voie intra-osseuse
• Libération des VAS et oxygénothérapie à haut débit systématique
• Intubation si détresse respiratoire, trouble de conscience ou suspicion de lésion d’inhalation ou brûlure cervico-faciale par flammes (risque d’œdème rapide et important)
• Pose de SAD : précoce si brûlure périnéale
• Antalgique : palier 1 et 2 ou morphinique d’emblée si brûlure grave

Question 13

Brûlures : expansion volémique ?

Answer 13

=> Systématique si surface cutanée brûlée > 10%

Initiale
= En pré-hospitalier : 20 ml/kg de cristalloïde type Ringer Lactate la 1ère heure

Formule Baxter/Parkland
- 1er jour = 4 ml/kg/% de SCB de soluté cristalloïde type Ringer Lactate
=> La moitié jusqu’à la 8ème heure et l’autre moitié sur les 16h suivantes (de 8 à 24h)
- 2ème jour (volume divisé par 2) : 2 ml/kg/% de SCB de cristalloïdes

Règle d’Evans
- Besoin de bases = 2L de G5%
Si SCB > 30%:
- De H0 à H8 : + 1 ml/kg/% de SCB de Ringer lactate
- De H8 à H16 : + 0,5 ml/kg/% de SCB de Ringer lactate
- De H16 à H24 : + 0,5 ml/kg/% de SCB d’albumine 4%
Si SCB < 30% :
- De H0 à H8 : + 1 ml/kg/% de SCB de Ringer Lactate
- De H8 à H24 : + 1 ml/kg/% de SCB de Ringer Lactate

Protocole Percy
- De la 8ème à la 24ème heure : 0,5 ml/kg/% de SCB de cristalloïdes
+ 0,5 ml/kg/% SCB d’albumine 4%
+ 25 à 50 ml/h de solution entérale (0,5 cal/mL)

Suite
- Suites : réhydratation IV adaptée, réhydratation orale si possible, adaptée au patient

Objectifs

• Hématocrite < 50%
• PAM > 70 mmHg
• Diurèse à 0,5 ml/kg/h
• FC < 100 bpm

Cas particulier

• Associé à un traumatisme ou une inhalation de fumée : augmentation de 30 à 50%
• Enfant : formule de Carvajal = 5L/m2 de surface brûlée + 2L/m2 de surface corporelle

Question 14

Brûlures : traitement hospitalier ?

Answer 14

Traitement des lésions
- Toilette complète au savon antiseptique et rasage des zones brûlées
- Désinfection des lésions par polyvidone iodé ou chlorhexidine diluée et rinçage à l’eau
- Mise à plat des phlyctènes
- Pansement de protection au sulfadiazine d’argent (Flammazine®)
=> Contre-indication à la Flammazine® : grossesse ou allergie aux sulfamides

Mesures associées
- SAT-VAT
- Renutrition avec apports protidiques = 5000 à 6000 kcal/jour : orale si possible, ou artificielle sinon
- Escarrotomie : en cas de brûlures circulaires de 3ème degré de segments de corps (cou, tronc, membres) : la plus précoce possible (avant la 6ème heure aux membres, dans les 24h sinon)
=> Antibiothérapie non systématique, uniquement si :
- Infection documentée par hémocultures répétées
- Brûlures souillées (terre, eau souillée…)
- Brûlure de la région périnéale

En cas d’inhalation de fumée
Intoxication au CO
- Oxygénothérapie systématique, maintenu à 15L/min
- Oxygénothérapie hyperbare si : femme enceinte, anomalie neurologique, PC

Intoxication au cyanure

• Manifestations : troubles de conscience, trouble du rythme, choc
• Antidote = hydroxocobalamine (vitamine B12) dans les 6h si trouble de conscience, anomalie cardiovasculaire, incendie en milieu clos ou hyperlactatémie

Question 15

Brûlures : traitement des lésions cutanées ?

Answer 15

Traitement conservateur
=> Pour les brûlures superficielles (1er degré et 2ème degré superficiel)
= Cicatrisation dirigée en 3 stades : détersion, bourgeonnement et épidermisation
- Détersion : nettoyage en cas de brûlure étendue (bains aseptisées ± au bloc sous AG)
- Ablation des souillures, affaissement des phlyctènes, excision des tissus nécrosés
Pansements occlusifs :
- Tulle gras® ou Flammazine® (sulfadiazine)
- Corticotulle® si bourgeonnement hypertrophique

Traitement non conservateur
=> Pour les brûlures profondes : 2ème degré profond et 3ème degré

Excision-greffe précoce
= Exérèse du tissu brûlé par excision tangentielle dans la 1ère semaine, et greffe immédiate de peau prélevée en peau saine
- Indication : brûlures du 3ème degré, brûlures étendues
- Avantage : effet bénéfique sur l’infection et l’hypercatabolisme
- Inconvénient : exérèse hémorragique

Autogreffe tardive en peau mince
= Greffe de peau dermo-épidermique prélevée en peau saine chez le patient, après 21 jours, dès le bourgeonnement du site receveur
- Indications : brûlures du 3ème degré
- Contre-indiqué si site receveur septique