AMRIGS Flashcards by Mariana Martin

Serpentes

BOTRÓPICO: jararaca (+ frequente no Br)

CROTÁLICO: Cascavel (+ grave)

LACHESIS: Surucucu

MICRURUS/ELAPÍDICO: Coral verdadeira

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Acidente botrópico (jararaca) é o mais frequente no Brasil!!

Botrópico difundido por todo o país
Laquético (surucucu) e Crotálico (cascavel) sao mais relacionados a lugares específicos
Elapídico em todo o BR tb, mas menos frequente

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Caracteristicas principais das cobras peçonhentas

-FOSSETA LOREAL (entre o olho e a narina) - mas nem toda serpente peçonhenta tem fosseta (coral verdadeira-micrurus elapidico- nao tem)

FOSSETA LOREAL PRESENTE
— causa lisa: botrópico (jararaca)
— cauda escamas arrepiadas: lachesis (surucucu - tem coisa no cu)
— cauda com chocalho: cascavel (crotálico)

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BOTRÓPICO - Jararaca

90% casos BR
Veneno tem atividade proteolítico e inflamatório
COAGULANTE E HEMORRÁGICA - açao coagulante a distancia

-FERIDA COM PROCESSO INFLAMATÓRIO INTENSO, DOR E HEMORRAGIA VARIÁVEL (fica babando sangue no local)

Ferida com edema, dor, babando sangue

-AÇAO INFLAMATÓRIA LOCAL, BABANDO SANGUE

Com o tempo pode aparecer bolhas, equimoses no local

Precoce (até 6h): dor, edema, calor e rubor no local da picada. Aumento do tempo de coagulação. Hemorragias e choques, nos casos graves.

Tardios (6-12h): bolhas, equimoses, necrose, oligúria e anúria (insuficiencia renal aguda)

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Acidente crotálico (cascavel)

Metade das mortes por acidentes com cobras

IRA FREQUENTE
Veneno NEUROTÓXICO 🚨🚨 (ptose e fácies miastênica)
Miotóxico: rabdomiólise (aumento CPK)

Coagulante e proteolítico

Diferença em relaçao ao botropico: gravidade e neurotoxicidade!!

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Acidente por Lachesis (surucucu)

Raros: pq elas sao encontradas em florestas - regiao amazônica, mata atlantida

Veneno com ação proteolítica, com edema semelhante ao botrópico, pode fazer bolhas também, COM DOR

Coagulante
Hemorrágico: sangramento apenas no local da picada!
Neurotóxico

São cobras mto grandes (passam de 2-3 metros)
Como são grandes, a picada acaba inoculando grande quantidade de veneno - os acidentes são sempre moderados ou graves.

Complicações: sindrome compartimental

Nem sempre o efeito neurológico que a surucucu vai produzir, vai ser percebido precocemente.

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Elapídico (micrurus - coral verdadeira)

É o mais raro entre os 4 principais

Veneno NEUROTÓXICO: ptose palpebral (1º sinal de neurotoxicidade)

Sintomas precoces: 1h após acidente, mas podem ocorrer até 24h depois.

*** Pcte com cascavel o pcte ja chega com fácies miastênica, já chega com ptose!!

Açao neurotoxica semelhante a cascavel

Efeitos semelhantes ao crotálico para neurotoxicidade

Coral: bloqueio pós-sináptico
Cascavel: bloqueio pré-sináptico

Vômitos, ptose, fácies miastênica, insuficiência respiratória (micrurus/elapídico/coral verdadeira)

*** Insuf resp. mais comum no acidente pela coral verdadeira do que pela cascavel (crotálico).

TODOS OS CASOS SÃO CONSIDERADOS GRAVES PELA CORAL VERDADEIRA PELA CHANCE DE EVOLUIR PARA INSUFICIENCIA VENTILATÓRIA.

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Cores da coral verdadeira:

PRETO-VERMELHO-BRANCO AMARELADO

CABEÇA NAO TAO TRIANGULAR-NÃO TEM FOSSETA LOREAL.

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Ação do veneno

BOTRÓPICO: proteolítica, coagulante

LACHESIS (surucucu): proteolítica, coagulante e neurotóxica

CROTALUS (cascavel): coagulante, neurotóxica, miotóxica

Micrurus/lachesis/coral verdadeira: neurotóxica!!

A açao neurotóxica do laquetico nao é tao frequentemente vista quanto no crotalus e no micrurus.

AÇAO NEUROTOXICA: pensar em acidente por cascavel ou coral verdadeira.
Lembrando que o acidente por cascavel tem uma ação MIOTÓXICA importante (inflamação muscular direta com aumento de CPK)

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Tto acidente ofídico

Botrópico

Leve: quadro local discreto, sangramento pele ou mucosas; pode haver apenas distúrbio na coagulação. (2-4 ampolas)

Moderado: edema e equimose evidentes, sangramento sem comprometimento do estado geral; pode haver distúrbio na coagulação.
(5-8 ampolas)

Grave: alterações locais intensas, sd compartimental, hemorragia grave, hipotensão, anúria.
(12 ampolas)

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Tto acidente ofidico

LAQUÉTICO (surucucu)
Soro antibotrópico/laquético

Leve: alterações neuroparalíticas discretas; sem mialgia, escurecimento da urina ou oligúria.

Moderado: quadro local presente, com possíveis sangramentos, sem manifestações vagais.

Grave: quadro local intenso, com hemorragia intensa e manifestações vagais.

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Crotálico

Soro anticrotálico

Moderado: alterações neuroparalíticas evidentes, mialgia, mioglobinúria discretas

Grave: alterações neuroparalíticas evidentes, mialgia e mioglobinuria intensas, oligúria.

Elapídico

Soro antielapidico (micrurus/coral verdadeira)

Considerar todos os casos potencialmente graves pelo risco de insuficiência respiratória.

-Insuf respiratória aguda: fazer teste da neostigmina - resposta rápida, com melhora em 10 minutos após aplicação.

Se funcionar, fazer a cada 4h sempre precedido de atropina.

Atropina: usar antes da neostigmina para diminuir efeitos colaterais (bradicardia e hipersecreção)

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Acidentes por aracnideos

Loxosceles: aranha marrom
Aranha pequena
Ocorrem por acaso, sem querer

> veneno com ação proteolítica e hemolítica
regiões frias

FORMA CUTANEA SIMPLES
Forma mais comum, dor pequena
2-8h pós-picada
12-24h: PALIDEZ COM ÁREAS EQUIMÓTICAS, ENDURAÇÃO E DOR LOCAL, VESÍCULAS OU BOLHAS COM CONTEÚDO DE SANGUE. (Bolhinha hemática.

FORMA CUTÂNEA VISCERAL(cutânea hemolítica)
Hemólise intravascular
Complicação principal: insuficiência renal aguda por necrose tubular)
Manifestações clínicas são precoces (24h pós-picada)

-Toda aranha tem veneno

Temos q nos preocupar com as aranhas que nao produzem teia o suficiente

Tto:
- soro antiaracnídeo
05 ampolas nas formas cutâneas
10 ampolas: se hemólise

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Outros acidentes por aracnídeos

Phoneutria: aranha armadeira, ataca o homem, veneno com atividade neurotóxica, dor intensa, sudorese e vômitos

Latrodectus: viúva negra, mata o macho após acasalar, ação no snc autônomo. DOR NO LOCAL DA PICADA, CONTRATURA FACIAL E TRISMO.

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Tumor neuroendocrino

VIPoma

HIPOCALEMIA
DESIDRATAÇÃO
HIPOCLORIDRIA
RUBOR

SD VERNER MORRISON: diarreia secretória, altos níveis de VIP + tumor pancreático.

Gastrinoma: sintomas de doença ulcerosa péptica > Sd de Zollinger-Ellison
Somatostatinoma: litíase biliar, diabetes, esteatorreia.

> Cromogranina A é o marcador tumoral mais comum e mais indicado para seguimento em casos de TNE.

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Sd Mallory Weiss

Laceração longitudinal no esôfago inferior

Perfil: homem etilista, DRGE prévia, libação alcoólica (que vai desencadear os vômitos)

1º vomita, depois sangra!
GRANDE VOLUME, ARTERIAL, DURAÇÃO CURTA, RESSANGRAMENTO RARAMENTE.

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Tumor hepático benigno mais comum é o HEMANGIOMA

venoso
nao rompe
nao maligniza

Imagem

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Pelagra

DEFICIENCIA DE B3 (NIACINA)

Exantema pigmentado e descamativo em áreas fotoexpostas

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A dose do soro antiofidico deve ser proporcional à gravidade! E nao ao peso!

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Botropico - DOR, PERSISTE!

LOXOSCELES (Aranha marrom): ação proteolítica e hemolítica // a dor é pouco perceptível // característica importante: vesícula com sangue.

MENOS DOR E MENOS ALTERAÇÃO DE SANGRAMENTO: mais provavel picada por loxosceles!!!

Phoneutria (aranha-armadeira) -> atividade neurotóxica: vômitos e sudorese.

Crotalus (cascavel): ptose e fascies miastenica.

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Açao neurotoxica com aumento de CPK importante

COAGULANTE NEUROTOXICA MIOTOXICA -> CROTALICO/CASCAVEL!!!

Acidente crotalico: pouca dor no local, ação neurotóxica (ptose e fascies miastenica), miotóxica (rabdomiolise)

Sao acidentes graves!

Lembrar que a neurotoxicidade na cascavel é pré-sinaptico, enquanto que na coral verdadeira é pós-sináptico
Na duvida: neostigmina para melhorar dispneia no elapidico.

Lachesis: neurotoxicidade vagal

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***Choque neurogênico - hemodinâmico - fenomeno vasomotor (perda do tonus simpático!!

***Choque medular é fenomeno neurologico. -> perda dos estimulos que pode ser temporário se nao houver
“APAGÃO DEVIDO AO TRAUMA AGUDO”: flacidez e perda aguda dos reflexos, perda das funções motoras e sensitivas abaixo da lesao. Com o tempo retorno dos reflexos e evolução para hiper-reflexia. Na fase aguda não se delimita dano real!! Dx de TRM mais bem caracterizado no exame secundária.
NORMALIZAÇÃO DO REFLEXO BULBOCAVERNOSO: TERMINO DA FASE DE CHOQUE MEDULAR!!
CHOQUE MEDULAR DURA EM TORNO DE 24h!

Tetraplegico
Hipotenso
Fc normal ou baixa
-> choque neurogenico 
-indicação de noradrenalina.

LESAO MEDULAR: rnm

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NÍVEIS SENSITIVOS

C5 - deltoide

C6 - polegar

C7 - medio

C8 - mínimo

T4 - MAMILO

T6 - XIFOIDE

T10 - UMBIGO

T12 - SÍNFISE PÚBICA

L4 - FACE MEDIAL DA COXA

S1- BORDA LATERAL PÉ

S3-S4-S5 - tuberosidade isquiática e regiao perineal

S2-S3: reflexo bulbocavernoso

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GLASGOW nova classificação!!!

OCULAR (4), espontanea, ao chamado, dor, nenhuma

VERBAL (5) orientado, confuso, inapropriado( palavras) , incompreensivel (sons), nenhum

MOTORA (6) obedece, localiza, movimento retirada, flexao anormal, extensao anormal, nenhuma

Hoje se considera resposta à pressao, e nao à dor!!!

NO GLASGOW TENHO QUE CONSIDERAR A MELHOR RESPOSTA MOTORA!!!! se ta decorticando de um lado e descerebrando do outro, considero a decorticação!!!

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CLASSIFICAÇÃO CHOQUE

C5: reflexo biccipital C6: estilorradial (perto do polegar q é C6 no nivem sensitivo) C7: tricipital

L2: flexão do quadril L3: extensao joelho L4: extensao do tornozelo - REFLEXO PATELAR S1: flexao do hálux - REFLEXO AQUILEU

L4- reflexo patelar S1- reflexo aquileu

Força 0- paralisia total 3- VENCE A GRAVIDADE 5- força normal

Rx coluna cervical -tem q ver as 7 cervicais e a 1ª dorsal (torácica) ** TC é o exame padrão-ouro para avaliar estruturas ósseas!!

Incidencia transoral Para avaliar atlas (c1) e axis (c2) com processo odontoide

Trauma cervical FRATURA DE JEFFERSON (C1) - TRAUMA POR COMPRESSÃO AXIAL - POUCA ASSOCIAÇÃO COM LESÃO NEURONAL: CANAL MEDULAR LARGO - SE INSTABILIDADE: TTO CRX

FRATURA DENTE DO AXIS (C2) - alta energia - HIPERFLEXAO - RX transoral/ TC

COLUNA TORACOLOMBAR MAIORIA DAS FRATURAS DO ESQUELETO AXIAL MAIS EM TRANSIÇÃO TORACOLOMBAR (T11-L2) ACIDENTES EM JOVENS IDOSOS - BAIXA ENERGIA(OSTEOPOROSE -FRATURAS PATOLOGICAS)

Fratura de CHANCE - do cinto de segurança É uma FRATURA POSTERIOR DAS VÉRTEBRAS LOMBARES, SEM COMPRESSÃO MEDULAR COSTUMA ACOMPANHAR LESÕES DO TRATO DIGESTIVO!! Principalmente lesões duodenais e pancreáticas que são do retroperitonio e tem alta energia envolvida! Pedir amilase, observar distensao abdominal Nas vértebras lombares faz uma fratura exclusiva óssea, sem compressão medular!! E faz fratura dos elementos posteriores do canal medular

TRAUMA RAQUIMEDULAR ATLS NAO RECOMENDA USO DE CORTICOIDE

CHOQUE NEUROGENICO GERALMENTE TEM EXTREMIDADES QUENTES!! FC NORMAL OU BAIXA UNICA INDICAÇAO NO PCTE POLITRAUMATIZADO DE FAZER DROGA VASOATIVA -> NORADRENALINA!!

LESÕES MEDULARES INCOMPLETAS -> SDs MEDULARES Sd central: idosos com estenose do canal medular que fazem movimentos bruscos de hiperextensao -> perda maior da motricidade é no membro superior, e a recuperação é de baixo para cima, perda sensorial é variável Medula anterior: PERDA DA MOTRICIDADE, DOR E TEMPERATURA (sensibilidade proprioceptiva, vibração e pressão sao mantidas) Das lesões incompletas, é a que tem pior prognóstico! Sd da hemissecçao: COMPROMETIMENTO MOTOR IPSILATERAL E DA SENSIBILIDADE CONTRA-LATERAL, costuma ocorrer certo grau de recuperação, bom prognóstico.

Sd cone medular Compressão mecânica externa da medula Fraturas ósseas, neoplasias extramedulares, abscesso epidural, deformidades ósseas e outras Sd cauda equina: - rara em trauma, frequente em hernia discal - perda total ou parcial SEXUAL, URINARIA e INTESTINAL - paralisia flacida

CHOQUE NEUROGENICO BRADICARDIA DEBITO URINARIO NORMAL ou baixo EXTREMIDADES QUENTES (vasodilatação por perda do tonus simpatico)

Choque com extremidades quentes: SEPTICO E NEUROGENICO!!

TCE LEVE: glasgow 13-15 MODERADO: 9-12 GRAVE: glasgow 3-8

TCE PPC = PAM - PIC (PIC em torno de 10 normalmente) Ppc menos que 70 é bastante desfavoravel

MANTER VIA AREA PERVIA MANTER TROCA VENTILATORIA C ESTABILIZADO, evitar aumento da PIC

Miose bilateral Drogas opiaceos Lesao de ponte Encefalopatia metabolica

TC DE CRANIO É IMPERATIVO NO PCTE COM TCE MODERADO (glasgow 9-12)!!!! 10-20% apresentará piora neurológica TC NO TCE É SEM CONTRASTE!

TCE GRAVE IOT PRECOCE!!!! queda da base da lingua, vomitos, aspiraçao!!!! Pco2 entre 25-35% Se PAS< 100: identificar sangramento!!!! Fast?? PAS> 100: TC para avaliação neurológica

Hematoma extradural INTERVALO LÚCIDO É SUA CARACTERÍSTICA DEVE SER DRENADO PRECOCEMENTE Caracteristica de chegar bem e afundar depois o nivel de consciencia!

TCE FATOR DE RISCO PARA LESAO CONTUSA -> TUDO RELACIONADO À BATIDA!!! Fratura axis-> mais relacionada ao chicote!!!

FAST E LAVADO PERITONIAL SAO EXAMES INDICADOS PARA PCTES INSTAVEIS HEMODINAMICAMENTE TC SÓ SE PCTE ESTAVEL!!!!!

Trauma esplenico Órgão comumente mais lesado nos traumas abdominais fechados Suspeitar quando fratura de arcos costais à esquerda, dor subescapular à esquerda (sinal de kehr) Principal função do baço: produção de IgM -> importante na opsonizaçao de bactérias capsuladas

Indicação de conduta conservadora: * ESTABILIDADE HEMODINAMICA * EXAME ABDOMINAL NEGATIVO PARA IRRITAÇAO PERITONEAL * LESÕES ESPLÊNICAS GRAU I-III ausencia de condições clinicas que aumentem risco de sangramento

HEMORRAGIA EM 2 TEMPOS ROTURA DE CAPSULA ESPLENICA!!! Hematoma que cresceu e rompeu!!!

HEMATOMAS RETROPERITONIAIS ZONA I: Central - compreende o pâncreas, a aorta e a cava abdominal - DEVEM SER EXPLORADOS CIRURGICAMENTE II: laterais direita e esquerda - compreendem os rins, baço e porçoes retroperitoneais do colon - DEVEM SER EXPLORADOS OS HEMATOMAS EXPANSIVOS OU PULSÁTEIS. III: compreende a pelve - NAO DEVEM SER ABORDADOS. Arteriografia diagnóstica e terapeutica (para avaliar conduta endovascular para cessar sangramento). Hematoma retroperitoneal pélvico não deve ser abordado cirurgicamente!!

Lesao renal Até grau IV tenho chance de manejo conservador V- com lesao do pediculo

TRAUMA ABDOMINAL Principais indicações de tto conservador TRAUMA FECHADO ESTABILIDADE HEMODINÂMICA VÍSCERAS SÓLIDAS (baço, fígado, rins)

NA HEMOBILIA CONDUTA É ARTERIOGRAFIA.

TRAUMA ABDOMINAL Hemobilia = trauma em HD, PALIDEZ, ICTERICIA, HEMATEMESE E MELENA NA HEMOBILIA CONDUTA É ARTERIOGRAFIA ABDOMINAL!!

Triangulo interescalenico Plexo braquial + arteria subclavia NAO FAZ PARTE: VEIA SUBCLAVIA.

TRAUMA LARINGE É RARA NO TRAUMA CERVICAL! Fratura palpavel Enfisema subcutaneo Rouquidao Única situação em que se indica TRAQUEOSTOMIA DE URGENCIA!! LARINGOSCOPIA DIRETA NEM SEMPRE OBSERVA TRAUMA DE LARINGE!

Trauma cervical Pctes com lesoes em zona II sao, em geral, levados diretamente a sala de operações Pctes com lesoes penetrantes nas zonas I e III devem ser submetidos, quando possivel, a angiografia pré-operatória

Via area no trauma cervical Se ele colocar hematoma, enfisema sc (mas nao colocando outros elementos da triade do trauma de laringe), a melhor opçao será IOT!!!! -evitar manipulação cirurgica se grandes hematomas.

HEMATOMA | TUBO!!

LESAO DA ARVORE TAQUEOBRONQUICA INCOMUM TRAUMA CONTUSO!! Grande vazamento de ar após drenagem

Lesões menores que 1/3 de diâmetro da traqueia conduta conservadora!!

Hemotorax maciço Mais de 1500 ml de sangue Dx clinico -> PCTE CHOCADO!! Geralmente por traumas penetrantes

Toracotomia indicada se drenagem imediata > 1500 ml ou > 200 ml/h nas 2-4 horas após a drenagem.

Tórax instavel Problema do torax instavel é a CONTUSAO pulmonar Tto: oxigenio por máscara, incialmente. A intubação traqueal e o suporte ventilatorio são de indicações seletivas, e a monitorizaçao ventilatoria cuidadosa.

BAÇO É A VÍSCERA MAIS ACOMETIDA NO TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO/ FECHADO!!

HPV oncogênicos

``` 16 mais vilao 18 31 33 35 45 52 58 ```

NIC 1 - 1/3 epitelio NIC 2 - 2/3 epitelio NIC 3 - 3/3 epitelio - Nas NICs não tem invasão da membrana basal - neoplasia que está restrita ao epitélio. - Coilocitose: significa que o HPV está ali, mas não indica processo neoplásico.

NIC I: baixo grau NIC II/III: alto grau

Padrão ouro na patologia cervical é sempre a HISTOLOGIA!!!

ACHADOS COLPOSCOPICOS QUE TEM QUE BIOPSIAR: - acetobranco - pontilhado - mosaico - leucoplasia (relevo) - vasos atípicos

CONDUTAS NICs - NIC 1: 60-85% das lesões regridem -> CP + colpo de 6/6m a partir do segundo exame que deu NIC I (quando se tem só um, só repete o CP em 6 meses) - Se repetir em 06 meses e der normal, repete em 6 meses de novo -> se normal, pode voltar à rotina! - se lesão não regrediu em 2a: conização. CONE NA NIC 1 SÓ ESTÁ INDICADO DEPOIS DE 2 ANOS DE ACOMPANHAMENTO.

NIC 2 e NIC 3: CONE Pcte imunossuprimida com NIC 1 -> já manda pra colposcopia! Menos de 25 anos com lesão de baixo grau: REPETE EM 03 ANOS. Se menos de 25 anos e lesao de alto grau: colposcopia + biópsia de áreas acetobrancas NÃO SE FAZ HISTERECTOMIA PARA NIC 2 E NIC 3 - É SEMPRE CONE!! SÓ DÁ PRA FAZER CAF QUANDO ENXERGA TODA A LESÃO NA COLPOSCOPIA.

Follow up NICs - MARGENS LIVRES OU COM NIC I: CP e colposcopia 6/6m por 01 ano; após, CP anual na UBS por 05 anos. - SE MARGENS COMPROMETIDAS: CP e colposcopia 6/6m por 2 anos; após, CP anual na UBS por 05 anos.

NAO SE FAZ RE-CONE -Dx de NIC 2/3 em gestante: conduta conservadora. Reavaliar 90 dias após o parto!!

CP COM AUSÊNCIA DAS CÉLULAS DA JEC, MAS ADEQUADO PARA A AVALIAÇÃO. O QUE FAZER?

Considero normal e repito em 01 ano.

Linfogranuloma venereo: AGENTE É A CLAMIDIA TRACHOMATIS!!

Angina Prinzmetal Tto: nitrato + acc AAS pode piorar dor Resposta ao beta bloqueador é variável

Melhor exame para planejamento cirurgico neoplasia de pancreas é a TC

Fator de risco para endometriose

MENARCA PRECOCE

JEC NAO VISIVEL NA COLPOSCOPIA

CURETAGEM DE CANAL ENDOCERVICAL!!

ASCUS - Se menos de 25 anos: repete em 03 anos!! - Entre 25-30 anos: repete CP em 01 ano! Conduta padrão para quem tem 30 anos ou mais é repetir em 06 meses!! ***Se ASCUS EM IMUNOSSUPRIMIDA => MANDAR PARA COLPOSCOPIA. *** ASCUS EM PCTE COM MENOS DE 25 ANOS, REPETE EM 03 ANOS TBM!!

02 exames com ASCUS -> Ir para colposcopia! 02 ASCUS OU 02 NIC I-> COLPOSCOPIA!!

CP com AGC (atipia de células glandulares) COLPOSCOPIA COM COLETA ENDOCERVICAL US transvaginal já no momento que indico COLPOSCOPIA COM COLETA ENDOCERVICAL: se 35 anos ou mais; sangramento uterino anormal; celulas endometriais ao cp -> solicitar US transvaginal para avaliar endométrio!!

Se lesão visível à colpo: BIOPSIA Sem lesão na colpo: AVALIAÇÃO ENDOMETRIAL (solicitar us transvaginal para avaliar espessura endometrial -> se aumentado: histeroscopia para biopsia).

ASC-H INDEPENDENTEMENTE DA IDADE, MANDA PRA COLPOSCOPIA!

AGC-H INDEPENDENTEMENTE DA IDADE JÁ MANDA PRA COLPOSCOPIA E INDICA COLETA ENDOCERVICAL!! Indico us no primeiro momento se: > 35 anos, sangramento anormal, celulas endometriais no cp!

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