1
Q
INTROD:La segm hépatique: le foie est….+ la segm hépatique…..
A
-Le foie est la plus volumineuse glande annexée au tube digestif
-La segmentation fonctionnelle du foie est une segmentation vasculaire :
Elle est déterminée par la distribution dans le foie de la veine porte, accompagnée des éléments artériels et biliaires et par celle des veines hépatiques (sus
hépatiques).
2
Q
INTROD:La segm hépatique:
A
2 segmentations du foie :
-l’une basée sur la distribution du pédicule sus
hépatique= la segmentation sus hépatique
-et l’autre basée sur la distribution du pédicule hépatique/portal= la segmentation portale.
3
Q
INTERET: La segm hépatique:
A
- Localiser une tumeur
- Hépatectomie partielle
- Transplantation hépatique.
4
Q
I. LA SEGMENTATION PORTALE : est …
A
serait la plus importante du point de vue chirurgical.
5
Q
I. LA SEGMENTATION PORTALE :….divise le foie en ….
A
la scissure portale principale divise le foie en 2 parties:
- Foie gauche : irrigué par la branche gauche de la veine porte (VP)
- Foie droit : irrigué par la branche droite de la VP.
6
Q
I. LA SEGMENTATION PORTALE :la SPP est …
A
Normalement invisible à la surface du foie, cette scissure est un plan oblique passant par la VCI, croisant le milieu
du hile et le fond de la fossette vésiculaire.
7
Q
I. LA SEGMENTATION PORTALE :foie G et D chacun……+nbr des segm et orient
A
- foie G et D chacun est divisée en 2 secteurs (paramédian et latéral), eux-mêmes subdivisés en segments.
- les segments sont au nombre de 8, numérotés en sens inverse des aiguilles d’une montre à la face viscérale, le VIII n’est visible que sur la face diaphragmatique.
8
Q
I. LA SEGMENTATION PORTALE :
A- Segmentation du foie gauche :
la branche G de la VP….
A
La branche gauche de la veine porte se divise, à l’extrémité gauche du hile en 2 branches qui
déterminent :
. Le secteur latéral gauche : correspond au segment II
. Le secteur paramédian gauche : séparé du précédent par la scissure portale gauche et qui comprend 2 segments séparés par la scissure ombilicale “(scissure gauche)” :
- le segment du lobe carré ou paramedian gauche= segment IV
- “le segment de la partie antérieur du lobe gauche” ou segment III
9
Q
I. LA SEGMENTATION PORTALE :
B- Segmentation du foie droit :
la branche D de la VP….
A
La branche droite de la veine porte donne 2 branches qui permettent de distinguer 2 secteurs
droits séparés par la scissure droite, chacun de ces secteurs est divisible en 2 segments, ant et post :
-le secteur paramédian droit : correspond au segment V et au segment VIII “(le 8ème segment est
visible seulement sur la face dorsale)”
-le secteur latéral droit : correspond au segment VI et au segment VII
10
Q
I. LA SEGMENTATION PORTALE :C- Lobe caudé=
A
(lobe de spigel) : situé en arrière du hile
=segment dorsal (=segment I).
11
Q
I. LA SEGMENTATION PORTALE : segment 8
A
est visible seulement sur la face dorsale.
12
Q
II. LA SEGMENTATION SUS HEPATIQUE: est…
A
Basée sur la sectorisation du retour veineux hépatique.
13
Q
II. LA SEGMENTATION SUS HEPATIQUE: v.sus hepatique
A
Il existe 3 veines sus hépatiques convergeant d’avant en arrière et de bas en haut vers le tronc de la VCI :
- La veine sus hépatique droite qui chemine dans la scissure portale droite
- La veine sus hépatique médiane qui chemine dans la scissure portale principale ou médiane
- La veine sus hépatique gauche qui chemine dans la scissure portale gauche
14
Q
II. LA SEGMENTATION SUS HEPATIQUE:
A
- On peut distinguer 3 secteurs sus-hépatiques séparés par 2 scissures sus-hépatiques (D et G) :
• Secteur sus-hépatique droit : territoire drainé par la VSHD.
Limité en dedans par la scissure sus-hépatique droite qui s’étend de la VCI à la partie droite de l’échancrure
vésiculaire.
• Secteur sus-hépatique médian : territoire drainé par la VSHM, correspond à la partie centrale du foie
• Secteur sus-hépatique gauche : territoire drainé par la VSHG
15
Q
II. LA SEGMENTATION SUS HEPATIQUE:
Secteur sus-hépatique gauche : comprend…++++ (NC)
A
comprend tout le parenchyme situé à gauche de la scissure ombilicale (ou scissure sus hépatique gauche) qui correspond à l’insertion du ligament falciforme sur la face supérieure,l’insertion du ligament rond, le ligament suspenseur et le sillon d’Arantius
(*** intérêt majeur en chirurgie car facilement repérable)
16
Q
II. LA SEGMENTATION SUS HEPATIQUE: le secteur dorsal:
A
Le secteur dorsal correspondant au lobe de SPIGEL est drainé par ses propres veines sus hépatiques :
les veines dorsales, qui se jettent directement dans la VCI.
17
Q
NC: LA SEGMENTATION HEPATIQUE: en pratique….
A
*** En pratique, 2 types seulement d’exérèse portale sont couramment utilisés : l’hépatectomie gauche et
droite. Il est également possible de réaliser l’ablation isolée de territoires portaux plus réduits,
notamment sur le segment III dont le pédicule portal est assez facilement accessible.
18
Q
LA SEGMENTATION HEPATIQUE: En terminologie :
A
- Le foie droit correspond au lobe droit (= segments 5, 6, 7 et 8). Il est à droite de la scissure portale principale.
- Le foie gauche est formé par le lobe gauche (= segments 2 et 3), le lobe caudé (= segment 1) et le lobe carré (= segment 4). Il est à gauche de la scissure portale principale.
19
Q
Conclusion :LA SEGMENTATION HEPATIQUE:
A
-Les 2 segmentations ne sont pas superposables sauf pour le lobe caudé. Elles sont à la base de la
chirurgie d’exérèse.
-La reconnaissance précise de l’anatomie du foie en particulier de la segmentation va permettre de
mieux adapter le geste chirurgical.
-Toute résection qui ne respecte pas la segmentation hépatique conduit à des dégâts vasculaires ou
biliaires dans les segments restants.
20
Q
PLAN:LA SEGMENTATION HEPATIQUE:
A
- INTROD: def+gener +INTERET
- s.PORTALE
- s.SUSHEPATIQUE
- TERMINOLOGIE
- CONC
21
Q
INTROD: Le pédicule hépatique : def+constituants
A
C’est l’ensemble des éléments vasculo-nerveux convergeant vers le hile du foie, accompagnés des VB.
Il comporte :
- La veine porte et l’artère hépatique commune avec les branches terminales dans le hile.
- Le canal hépato-cholédoque et les branches d’origine du canal hépatique,
- Des vaisseaux lymphatiques, des nœuds et des nerfs.
22
Q
INTROD: Le pédicule hépatique : siège:
A
Contenu dans le bord droit du petit épiploon, limité en bas par le duodénum et en haut par le hile hépatique.
23
Q
Intérêt :Le pédicule hépatique :
A
- Pathologique : carrefour de nombreuses pathologies malformatives, métaboliques, infectieuses,
traumatiques ou néoplasiques. - Paraclinique : exploration par l’imagerie moderne : échographie, TDM, cholangiographie,
splénoportographie, bili-IRM, écho doppler
24
Q
Le pédicule hépatique :CONSTITUTION: A-VP :
A
. veine afférente principale du foie.
. Volumineuse et draine dans le foie, le sang des organes digestifs abdominaux et la rate.
25
Le pédicule hépatique :CONSTITUTION: A-VP :
| Origine :
- Naît en arrière de l’isthme pancréatique par union du tronc veineux spléno-mésaraïque et de la veine
mésentérique supérieure.
26
Le pédicule hépatique :CONSTITUTION: A-VP :
| Trajet :
- l'élément le plus postérieur. Elle monte selon un trajet oblique en haut, à droite et en avant jusqu'au hile hépatique, Au cours de son trajet dans le pédicule hépatique, elle reçoit 3 veines afférentes principales :
• Veine coronaire stomachique
• Veine pylorique
• Veine pancréatico-duodénale supéro-postérieure.
27
Le pédicule hépatique :CONSTITUTION: A-VP :
| Terminaison :
2 branches portales droite et gauche (bifurcation masquee au fond du hile):
. Branche droite : volumineuse, recevant la veine cystique, irrigue le foie droit.
. Branche gauche : transversale elle irrigue le foie gauche
28
Le pédicule hépatique :CONSTITUTION:
| B-L'artère hépatique commune =
C'est l’artère nourricière du foie et des voies biliaires.
+participe également à la vascularisation de
l’estomac et du duodéno-pancréas.+++
29
Le pédicule hépatique :CONSTITUTION:
| B-L'artère hépatique commune: Origine :
- nait du tronc cœliaque (TC), formé à partir de l'aorte
"juste au-dessous de l'orifice aortique (niveau D12)"
30
Le pédicule hépatique :CONSTITUTION:
| B-L'artère hépatique commune: Trajet :
horizontale et à droite vers le hile hépatique
31
Le pédicule hépatique :CONSTITUTION:
| B-L'artère hépatique commune: Terminaison :
donne au niveau du pied du pédicule hépatique :
. L'artère gastroduodénale : descend derrière D1
. L'artère hépatique propre : monte dans le hile hépatique en avant de la VP et à gauche de la VBP, elle donne:
- l'artère pylorique,
pour se terminer en 2 branches terminales :
-une branche droite qui donne
naissance à l'artère cystique,
-et une branche gauche.
La bifurcation artérielle est plus basse, en avant du plan veineux.
32
NC: Veine porte
*** Il existe une anastomose porto-cave. Lorsqu’il y a une hypertension portale, le sang est dérivé par la vaine gastrique gauche vers la veine cave supérieure.
33
Le pédicule hépatique :CONSTITUTION:
| C-Voie biliaire principale : comprend :
1-Canal hépatique commun
| 2-Cholédoque
34
Le pédicule hépatique :CONSTITUTION:
| C-Voie biliaire principale : 1-Canal hépatique commun: taille +nait....+reçoit...
(4-6cm de longueur, 5 mm de calibre)
- nait au niveau du hile par la réunion des 2 canaux hépatique droit et gauche.
- reçoit sur son bord droit, le canal cystique et devient le canal cholédoque.
35
Le pédicule hépatique :CONSTITUTION:
C-Voie biliaire principale : 2-Cholédoque:
taille+ trajet+terminaison
(6-8cm de longueur, 5 mm de calibre)
- situé à droite de l'artère hépatique et en avant de la VP
- quitte le pédicule hépatique et passe derrière D1 puis sur la face post de la tête du pancréas
- pour se terminer à la face interne de D2 au niveau de l'ampoule de Vater avec le canal de Wirsung.
36
NC: Cholédoque:
ictère obstructif si cancer de la tête du pancréas
37
Le pédicule hépatique :CONSTITUTION:
| D-Lymphatiques : drainent....
les ganglions du hile vers la région cœliaque et la citerne du Chyle
38
Le pédicule hépatique :CONSTITUTION:
| D-Lymphatiques : chaine
2 chaînes:
- Chaîne juxta-biliaire.
- Chaîne de l’artère hépatique.
39
Le pédicule hépatique :CONSTITUTION:
| E-Les nerfs : Proviennent ....
du X gauche et du plexus coeliaque "(=solaire)".
40
Le pédicule hépatique :CONSTITUTION:
| E-Les nerfs : On distingue :
-Un nerf gastro-hépatique : issu du X gauche ; il rejoint le pédicule très haut vers le hile.
-Le plexus hépatique antérieure : né de la partie gauche du plexus coeliaque et suit le trajet de l’artère
hépatique commune .
-Le plexus hépatique postérieur : né de la partie droite du plexus coeliaque et passe en arriere
41
RAPPORTS DU PEDICULE HEPATIQUE : l'ensemble...dans....
L’ensemble du pédicule hépatique est enfermé dans les feuillets du petit épiploon.
42
RAPPORTS DU PEDICULE HEPATIQUE :
A- Rapports dans la portion duodéno-hépatique :
En arrière :
la veine cave inférieure par l’intermédiaire du hiatus de Winslow,
43
RAPPORTS DU PEDICULE HEPATIQUE :
A- Rapports dans la portion duodéno-hépatique :
En avant :
+NC
```
. Face postéro-supérieure de D1
. Face inferieure du foie
. L'angle droit du côlon en bas
. Paroi abdominale antérieure.
«Tous ces éléments doivent être réclinés pour faire apparaître chirurgicalement le pédicule»
```
44
RAPPORTS DU PEDICULE HEPATIQUE :
A- Rapports dans la portion duodéno-hépatique :
A gauche :
petit épiploon, puis à distance, petite courbure gastrique.
45
RAPPORTS DU PEDICULE HEPATIQUE :
A- Rapports dans la portion duodéno-hépatique :
A droite :
canal cystique et vésicule biliaire.
46
RAPPORTS DU PEDICULE HEPATIQUE :
| B-Rapports dans la portion hilaire :
Répond au hile du foie avec le lobe carré (segment IV) en avant et le lobe caudé (Segment I) en arrière
47
Conclusion :PEDICULE HEPATIQUE :
-Le pédicule hépatique détermine, en plus du pédicule sus hépatique, une segmentation hépatique fonctionnelle capitale pour la chirurgie d'exérèse.
-Ces différents éléments contractent des rapports étroits entre eux, ce qui explique les voies de
diffusion des processus expansif compressif et infectieux de cette zone d'intérêt chirurgical majeur,
vue la fréquence de la pathologie du pédicule hépatique (HTP, lithiase, traumatismes)
48
PLAN:PEDICULE HEPATIQUE :
- INTROD: def + constituants + INTERET
- CONSTITUTION
- RAPPORTS
- CONC
49
Introduction :L’estomac: def=
L’estomac est le segment le plus dilaté du tube digestif, situé entre l’œsophage et le duodénum, il joue un rôle important dans la digestion par ses fonctions mécanique et sécrétoire
50
Introduction :L’estomac: sa vasc....
| concernant examens radio
Sa vascularisation est très riche, sous forme de systèmes, largement anastomotiques entre eux et avec les systèmes œsophagien et duodénal
Facilement accessible aux examens radiologiques.
51
Introduction :L’estomac: Intérêts :
o Pathologique : la richesse et la variété de la pathologie gastrique (Tumeur gastrique, vagotomie, hernies..), ainsi que les urgences chirurgicales (perforation d’ulcère, rupture des varices oeso-cardio-tubérositaire.)
o Chirurgical : la connaissance de la vascularisation permet de guider les gastrectomies et définir les territoires de curage ganglionnaire
52
I. DESCRIPTION :L’estomac: situation:
-L'estomac est l'organe essentiel de la loge sous phrénique gauche
53
I. DESCRIPTION :L’estomac: situation: la loge sous phrénique gauche comprise entre : en haut:
le diaphragme et le lobe gauche du foie
54
I. DESCRIPTION :L’estomac: situation: la loge sous phrénique gauche comprise entre : En bas :
le côlon transverse et son méso
55
I. DESCRIPTION :L’estomac: situation: la loge sous phrénique gauche comprise entre : En dedans :
la région cœliaque de Luschka
56
I. DESCRIPTION :L’estomac: situation: en grande partie....,il se projette sur......, mais sa limite inf.....
En grande partie sous thoracique, il se projette sur l'hypochondre gauche et sur l'épigastre, mais sa limite
inférieure varie avec la réplétion de la cavité et avec la position du sujet.
57
I. DESCRIPTION :L’estomac:A. Configuration extérieure :
- forme=
- ses dimensions sont...
-L’estomac a la forme de la classique cornemuse ou d'un "J "majuscule. Il est oblique de haut en bas et
de gauche à droite pour la 1ère portion, légèrement ascendante pour la 2ème
-Ses dimensions sont variables suivant la réplétion.
58
I. DESCRIPTION :L’estomac:A. Configuration extérieure :dans les cas moyens sa longueur est
de 25cm
59
I. DESCRIPTION :L’estomac:A. Configuration extérieure :sa largeur est
de 12cm
60
I. DESCRIPTION :L’estomac:A. Configuration extérieure :sa profondeur est
de 8cm
61
I. DESCRIPTION :L’estomac:A. Configuration extérieure :sa capacité est d'environ
1 litre 200
62
I. DESCRIPTION :L’estomac: A. Configuration extérieure : portions + autres parties
en 2 portions, présente 2 faces, 2 bords ou courbures, et 2 orifices :
63
I. DESCRIPTION :L’estomac: A. Configuration extérieure:
| 1. Les portions :
de haut en bas :
- Verticale
- Horizontale
64
I. DESCRIPTION :L’estomac: A. Configuration extérieure:
| portion haute=
Verticale : le pôle supérieur forme le fundus ou grosse tubérosité (poche à air radiologique), qui se continue par le corps, oblique en bas et en avant.
65
I. DESCRIPTION :L’estomac:A. Configuration extérieure : portion basse =
Horizontale : le pôle inférieur forme la petite tubérosité , qui se continue à droite par l'antre pylorique
66
I. DESCRIPTION :L’estomac: A. Configuration extérieure: 2. Les faces :
au nombre de 2
-Face antérieure et supérieure.
-Face postérieure et inférieure.
Les 2 faces sont séparées par les bords ou courbures de l'estomac.
67
I. DESCRIPTION :L’estomac: A. Configuration extérieure: 3. Les courbures ou bords :
- La petite courbure ou le bord droit
| - La grande courbure ou le bord gauche
68
I. DESCRIPTION :L’estomac: A. Configuration extérieure: La petite courbure ou le bord droit :
- concave.
- se compose de 2 segments : vertical et horizontal, qui répondent au portions de l'estomac
- présente un pli angulaire avant de devenir horizontale.
69
I. DESCRIPTION :L’estomac: A. Configuration extérieure: La grande courbure ou le bord gauche :
- convexe, plus longue que la petite courbure.
- Comprend 3 portions :
o supérieure : regarde en haut, correspondant à la grosse tubérosité
o moyenne : descendant, correspondant au corps
o inférieure : oblique en haut, à droite et en arrière, correspondant à la petite tubérosité et répond à l’antre.
70
I. DESCRIPTION :L’estomac: A. Configuration extérieure: 4. Les orifices :
- En haut : le cardia
| - En bas : le pylore
71
I. DESCRIPTION :L’estomac: A. Configuration extérieure: Les orifices :le cardia :
- orifice ovalaire qui fait communiquer l'estomac avec l'œsophage
- se projette à la hauteur de D10.
- son bord droit se continue par la petite courbure, tandis que le bord gauche fait un angle aigu avec la grande courbure = le pli cardiaque ou angle de His.
72
I. DESCRIPTION :L’estomac: A. Configuration extérieure: Les orifices :le pylore:
- orifice circulaire qui fait communiquer l'estomac avec le duodénum.
- Se projette à droite de L1.
- Formé par l'épaississement d'un sphincter, il est repérable à la palpation.
73
I. DESCRIPTION :L’estomac: A. Configuration extérieure: Les orifices : NC+++
*** La présence de l’angulation aigue de His contribue à la continence du cardia et à la prévention du
reflux gastro-oesophagien par un effet de clapet.
Cet angle disparaît progressivement lorsque l'estomac
glisse dans le médiastin par herniation (hernie hiatale par glissement) et favoriser le RGO
74
I. DESCRIPTION :L’estomac: B. Configuration interne :L'estomac est formé de
de la superficie à la profondeur, par 4 couches :
1. Séreuse
2. Musculeuse
3. Sous – muqueuse
4. Muqueuse
75
I. DESCRIPTION :L’estomac: B. Configuration interne :
| 1. Séreuse :
Mince et luisante, correspond au péritoine viscéral.
76
I. DESCRIPTION :L’estomac: B. Configuration interne :
| 2. Musculeuse :
composée de 3 couches :
- La couche externe : formée par des fibres longitudinales
- La couche moyenne : formée de fibres circulaires, qui s'épaississent au niveau du pylore constituant le sphincter pylorique
- La couche interne : formée de fibres obliques
77
I. DESCRIPTION :L’estomac: B. Configuration interne :
| 3. Sous – muqueuse :
très lâche, parcourue par de nombreux vaisseaux et nerfs.
78
I. DESCRIPTION :L’estomac: B. Configuration interne :
| 4. Muqueuse :
Sa surface est rouge et montre des plis gastriques anastomosés qui limitent des dépressions de forme
variable ; ces plis s’effacent à mesure que l’estomac se distend.
79
I. DESCRIPTION :L’estomac: B. Configuration interne :
cardia. ..
pylore. ..
Au cardia, la couleur rouge de l’estomac tranche avec la coloration rose pâle de l’œsophage. Cet orifice présente un repli ; la valvule cardio-oesophagienne qui répond à l’angle de His.
Le pylore est muni d’une valvule annulaire : la valvule pylorique.
80
I. DESCRIPTION :L’estomac: B. Configuration interne :
| pylore: NC++
*** L’hypertrophie anormale de la couche musculeuse entraîne chez le nourrisson, la sténose hypertrophique du pylore (le contenu de l’estomac s’élimine par le haut) dont le diagnostic est clinique, par la palpation de l’olive pylorique (= muscle pylorique hypertrophié), et échographique.
81
II. RAPPORTS : L’estomac: sont
A. Rapport avec le péritoine
| B. Rapports avec les organes et avec la paroi
82
II. RAPPORTS : L’estomac: A. Rapport avec le péritoine=....+sont
=moyens de fixité
1. Ligamentaires
2. Épiploiques
3. L'arrière cavité des épiploons
83
II. RAPPORTS : L’estomac: A. Rapport avec le péritoine:
| 1. Ligamentaires :
L’estomac est enveloppé par le péritoine viscéral sauf en dorsal au niveau du cardia et du fundus. À ce
niveau le péritoine forme le ligament gastro-phrénique, véritable ligament suspenseur de l’estomac au diaphragme. Il attache la grosse tubérosité à la face inférieure du diaphragme.
84
II. RAPPORTS : L’estomac: A. Rapport avec le péritoine:
| 2. Épiploiques :
tendues entre les bords de l'estomac et les organes voisins :
- L'épiploon gastro-hépatique (petit épiploon) : attache la petite courbure gastrique au hile du foie.
- L'épiploon gastro-colique (grand épiploon) : tendu entre la grande courbure et le côlon transverse.
- L’épiploon gastro-splénique : unit la grande courbure au hile de la rate, et contient des branches de l'artère splénique.
85
II. RAPPORTS : L’estomac: A. Rapport avec le péritoine: 3. L'arrière cavité des épiploons est....+ limites
directement en arrière de l'estomac, entre:
- en avant: peritoine visceral tapissant face post de l'estomac
- en arriere: peritoine parietal post
- à gauche: lig gastro-splénique
- à droite: la faux de l'a gastrique G
86
II. RAPPORTS : L’estomac: B. Rapports avec les organes et avec la paroi :
1. La face antérieure et supérieure
2. La face postérieure et inférieure
3. Les courbures
4. Les extrémités :
87
II. RAPPORTS : L’estomac: B. Rapports avec les organes et avec la paroi : 1. La face antérieure et supérieure présente.....
présente 2 parties :
- La partie supérieure ou sous thoracique
- La partie inférieure ou épigastrique
88
II. RAPPORTS : L’estomac: B. Rapports avec les organes et avec la paroi : La partie supérieure ou sous thoracique : en rapport avec
- extrémité G du lobe G du foie entre estomac et diaph
- Le diaphragme
- Et par son intermédiaire avec : le récessus plaural costo-diaphragmatique + base du poumon gauche + le péricarde et le cœur.
89
II. RAPPORTS : L’estomac: B. Rapports avec les organes et avec la paroi : La partie inférieure ou épigastrique : en rapport
- En haut et à droite : avec le lobe gauche du foie
| - En bas et à gauche : avec la paroi abdominale suivant une région triangulaire =“triangle de Labbé”
90
II. RAPPORTS : L’estomac: B. Rapports avec les organes et avec la paroi : 2. La face postérieure et inférieure :
ses rapports se font...
Les rapports de la face postérieure se font par l'intermédiaire de l'arrière cavité des épiploons
91
II. RAPPORTS : L’estomac: B. Rapports avec les organes et avec la paroi :2. La face postérieure et inférieure : en rapport En haut :
avec le rein gauche, la capsule surrénale gauche et la rate;
92
II. RAPPORTS : L’estomac: B. Rapports avec les organes et avec la paroi :2. La face postérieure et inférieure : en rapport dans sa partie moyenne :
avec le pancréas et le mésocôlon transverse
93
II. RAPPORTS : L’estomac: B. Rapports avec les organes et avec la paroi :2. La face postérieure et inférieure : en rapport En bas :
avec la 4ème portion du duodénum, l’angle duodéno-jéjunal et les anses intestinales.
94
II. RAPPORTS : L’estomac: B. Rapports avec les organes et avec la paroi :2. La face postérieure et inférieure :
NC++
*** Un ulcère gastrique postérieur peut perforer dans le pancréas et provoquer une pancréatite ou des douleurs de type pancréatique. Inversement, un kyste pancréatique peut refouler et déformer la paroi postérieure de l'estomac. Cette proximité permet le drainage de certains pseudokystes pancréatiques dans l'estomac
95
II. RAPPORTS : L’estomac: B. Rapports avec les organes et avec la paroi : 3. Les courbures :
La petite courbure :
- réunie au foie par le petit épiploon.
| - répond à la région coeliaque: Ao abdom+noeuds lymph+pleus coeliaque
96
II. RAPPORTS : L’estomac: B. Rapports avec les organes et avec la paroi : 3. Les courbures : La grande courbure :
répond de haut en bas au :
- Diaphragme par le ligament gastro-phrénique.
- Hile de la rate par l'épiploon gastro-splénique.
- Côlon transverse par l'épiploon gastro-colique (grand épiploon).
97
II. RAPPORTS : L’estomac: B. Rapports avec les organes et avec la paroi : 3. Les courbures : NC++
*** Un ulcère de la grande courbure peut perforer directement dans le côlon, réalisant ainsi une fistule
gastro-colique. De plus, un cancer peut également infiltrer le côlon et vice-versa.
98
II. RAPPORTS : L’estomac: B. Rapports avec les organes et avec la paroi :4. Les extrémités sont
L’extrémité supérieure=
-La grosse tubérosité
-Cardia
L’extrémité inférieure = Le pylore
99
II. RAPPORTS : L’estomac: B. Rapports avec les organes et avec la paroi : L’extrémité supérieure:
La grosse tubérosité : en rapport avec
- le diaphragme
| - et par son intermédiaire avec : la plèvre, le poumon gauche, le péricarde et le cœur.
100
II. RAPPORTS : L’estomac: B. Rapports avec les organes et avec la paroi : L’extrémité supérieure: Cardia : répond :
- en arrière et à droite :
l'aorte abdom, nerf vague droit, pilier gauche du diaphragme et D11
101
II. RAPPORTS : L’estomac: B. Rapports avec les organes et avec la paroi : L’extrémité supérieure: Cardia : répond : - en avant :
lobe gauche du foie, nerf vague gauche
102
II. RAPPORTS : L’estomac: B. Rapports avec les organes et avec la paroi : L’extrémité supérieure: Cardia : répond : - à gauche :
fundus séparé par l'angle de His
103
II. RAPPORTS : L’estomac: B. Rapports avec les organes et avec la paroi :L’extrémité inférieure :Le pylore : En avant :
le lobe carré du foie
104
II. RAPPORTS : L’estomac: B. Rapports avec les organes et avec la paroi :L’extrémité inférieure :Le pylore : En arrière:
le prolongement droit de l'arrière cavité des épiploons + la tête pancréas,et le tronc de la veine porte
105
II. RAPPORTS : L’estomac: B. Rapports avec les organes et avec la paroi :L’extrémité inférieure :Le pylore: En haut :
la pars flaccida du petit épiploon qui contient les vaisseaux et nerfs du pylore.
106
II. RAPPORTS : L’estomac: B. Rapports avec les organes et avec la paroi :L’extrémité inférieure :Le pylore: En bas :
l'extrémité droite du ligament gastro – colique contenant les VX gastro-epiploiques D
107
VASC: L’estomac: I. LES ARTERES : nées...., elles réalisent.....
Nées du tronc cœliaque ou de ses branches, elles réalisent, au contact des courbures, 2 cercles artériels,
tandis que des " vaisseaux courts " irriguent plus spécialement la grosse tubérosité.
108
VASC: L’estomac: I. LES ARTERES : A. Le cercle de la petite courbure : formé par....il donne les vx pour....
Formé par l'anastomose de la coronaire stomachique et de la pylorique,
il donne les vaisseaux pour les 2 faces de l'estomac
109
VASC: L’estomac: I. LES ARTERES : A. Le cercle de la petite courbure :1. L'artère coronaire stomachique : ....+NC
ou gastrique gauche
-Née du tronc cœliaque, de façon variable,
-on lui décrit 3 portions :
pariétale+intra ligamentaire+para gastrique* où* elle se divise en branches : antérieure+postérieure.
Cette dernière (postérieure) longe la petite courbure, et s'anastomose avec la branche postérieure de la pylorique.
*** sa terminaison = Zone de ligature dans la gastrectomie subtotale
110
VASC: L’estomac: I. LES ARTERES : A. Le cercle de la petite courbure : 1. L'artère coronaire stomachique : collaterales
Elle donne plusieurs collatérales dont :
- l’artère oeso-cardio-tubérositaire antérieure,
- une branche hépatique inconstante,
- et des rameaux gastriques "(vascularisent les 2 faces de l'estomac)."
111
VASC: L’estomac: I. LES ARTERES : A. Le cercle de la petite courbure : 2. L'artère pylorique : .....+collatérales
ou gastrique droite
-Née de l'artère hépatique propre, elle est de calibre très grêle;
-on lui décrit 2 portions : fixe + mobile*
-où* elle se divise en 2 branches dont la postérieure seule s'anastomose de façon constante avec la branche homologue de la coronaire stomachique.
-Collatérales :
Rameaux duodénaux
Rameaux pyloriques
Rameaux gastriques
112
VASC: L’estomac: I. LES ARTERES : B. Le cercle de la grande courbure : formé par....il donne des branches....
Formé par l'anastomose des gastro – épiploïques (D+G).
| Il donne des branches ascendantes pour les deux faces de l’estomac et descendantes pour le grand épiploon
113
VASC: L’estomac: I. LES ARTERES : B. Le cercle de la grande courbure :1. L'artère gastro – épiploïque droite :
- Branche de bifurcation de l'artère gastroduodénale, elle est toujours de gros calibre et
- présente 2 portions : infra duodénale + infra gastrique* où* elle longe la grande courbure gastrique et s'anastomose à plein canal avec son homologue gauche.
114
VASC: L’estomac: I. LES ARTERES : B. Le cercle de la grande courbure :1. L'artère gastro – épiploïque droite : collatérales
Elle donne plusieurs collatérales dont :
- rameau pylorique inférieur,
- branches gastriques ascendantes
- et les branches épiploiques descendantes.
115
VASC: L’estomac: I. LES ARTERES : B. Le cercle de la grande courbure : 2. L'artère gastro – épiploïque gauche :
-Issue de la branche de division inférieure de l'artère splénique, dans le hile de la rate,
-elle présente également 2 portions : latéro gastrique + infra gastrique où elle longe la grande courbure et
s'anastomose avec l'artère droite réalisant le "grand cercle artériel" de l'estomac.
116
VASC: L’estomac: I. LES ARTERES : Des deux cercles artériels naissent....
à angle droit de nombreuses branches qui se rendent aux deux faces de l’estomac
117
VASC: L’estomac: I. LES ARTERES : .C. Les vaisseaux courts de l’estomac :naissent...
nombre=
destinées...
- Naissent de l’artère splénique,
- au nombre de 6 à 8,
- sont destinés à la grosse tubérosité
- et cheminent dans l’épiploon gastro splénique.
118
VASC: L’estomac: I. LES ARTERES :C. Les vaisseaux courts de l’estomac : on distingue...
On distingue 3groupes :
- Le groupe supérieur
- Le groupe moyen
- Le groupe inférieur
119
VASC: L’estomac: I. LES ARTERES :C. Les vaisseaux courts de l’estomac : -Le groupe supérieur :
de l’oeso-cardio-tubérositaire postérieure, branche de l’artère splénique.
120
VASC: L’estomac: I. LES ARTERES :C. Les vaisseaux courts de l’estomac : -Le groupe moyen :
des artères hilaires de la rate, se ramifient à la face antérieure et postérieure
121
VASC: L’estomac: I. LES ARTERES : C. Les vaisseaux courts de l’estomac : -Le groupe inférieur :
de la gastro epiploique gche irriguent la partie gche de la grande tubérosité.
122
VASC: L’estomac: I. LES ARTERES : C. Les vaisseaux courts de l’estomac : NC++
*** Lors de la splénectomie, les vaisseaux courts ne doivent pas être ligaturés trop près de la grande
courbure, car risque de nécrose de la paroi.
123
VASC: L’estomac: I. LES ARTERES : 2 NC++
*** La richesse de l'apport artériel de l'estomac explique son excellente guérison après les différents
types de gastrectomie partielle. Elle explique également la sévérité des hémorragies digestives à partir d'ulcère ou de gastrite érosive.
*** La vascularisation artérielle gastrique est de type non terminale : Ainsi la gastrectomie peut se faire
à tous les niveaux sans craindre le lâchage ou la nécrose.
124
VASC: L’estomac: I. LES ARTERES : D.Les artères des extrémités de l’estomac :
o Région cardiale :
Les artères oeso-cardio-tubérositaires antérieure et postérieure
Rameau de l’artère diaphragmatique inférieure
o Région pylorique :
Rameaux des cercles des courbures
Branche pylorique de la gastro-duodénale
Rameaux des arcades duodéno-pancréatiques
125
VASC: L’estomac:II. LES VEINES :....et NC+++
-Le retour veineux se fait par des veines +/- satellite des artères.
-Les veines décrivent elles aussi des arcs veineux le long des courbures et se rendent a la veine porte
-sauf au niveau du cardia où existe la zone d'anastomose porto-cave, ce qui explique
des VARICES œsophagiennes responsable d’hémorragie digestive en cas d’HTP.+++
126
VASC: L’estomac:III. LES LYMPHATIQUES : issus......rejoignent.....
Issus du réseau muqueux, ils se jettent dans le réseau sous muqueux, et se drainent dans le réseau sous
séreux, dont les collecteurs rejoignent 3 groupes ganglionnaires
127
VASC: L’estomac:III. LES LYMPHATIQUES : les groupes gg sont:
```
4 groupes ganglionnaires :
A. Groupe de la coronaire stomachique
B. Groupe de l’artère splénique
C. Groupe de l’artère hépatique
D.Groupe gastro-épiploïque
```
128
VASC: L’estomac:III. LES LYMPHATIQUES :
| A. Groupe de la coronaire stomachique :
Draine les 2/3 internes de la portion verticale et le segment adjacent de l’horizontale.
129
VASC: L’estomac:III. LES LYMPHATIQUES :
| B. Groupe de l’artère splénique :
Draine le 1/3 externe de la portion verticale (en dehors du territoire de la coronaire )
130
VASC: L’estomac:III. LES LYMPHATIQUES :
| C. Groupe de l’artère hépatique :
Draine la partie de l’estomac à droite des territoires splénique et coronaire.
131
VASC: L’estomac:III. LES LYMPHATIQUES :
| D.Groupe gastro-épiploïque :
draine la grande courbure
132
VASC: L’estomac: III. LES LYMPHATIQUES : les groupes gg: l'ensemble conflue vers...... et NC++
L'ensemble confluent vers les ganglions coeliaques, les ganglions rétro-pyloriques ou bien la chaîne
lymphatique péri-oesophagienne, ce qui explique la propagation des cancers et justifie une exérèse
large.++
133
VASC: L’estomac: IV. LES NERFS : issue de....+ contitué de....
-Elle est issue des 2 nerfs vagues + du plexus cœliaque sympathique,
-et constitue 3 pédicules :
o Le pédicule de la petite courbure
o Le pédicule duodéno-pylorique
o Le pédicule sous-pylorique ou gastro-epiploique
droit
134
VASC: L’estomac: IV. LES NERFS :
| o Le pédicule de la petite courbure :
le plus important, formé par les rameaux gastriques des nerfs vagues :
- Les rameaux du nerf vague gauche : pour la face antérieure de l'estomac
- Les rameaux du nerf vague droit : pour la face postérieure de l'estomac
135
VASC: L’estomac: IV. LES NERFS :
| o Le pédicule duodéno-pylorique :
formé de quelques filets récurrents du plexus hépatique "(branche du vague)"
136
VASC: L’estomac: IV. LES NERFS :
| o Le pédicule sous-pylorique ou gastro-epiploique droit :
provient du plexus hépatique et accompagne l'artère gastro-epiploique.
137
VASC: L’estomac: IV. LES NERFS : NC+++
*** Les nerfs vagues contrôlent la sécrétion gastrique ; leur section peut être pratiquée chirurgicalement
dans le traitement de l'ulcére gastroduodénal : "bivagotomie avec pyloroplastie".
138
Conclusion : L’estomac:
L’intérêt de l’étude de la vascularisation de l’estomac apparait essentiellement dans ses applications
pathologiques et chirurgicales :
-Ainsi la bonne connaissance de la vascularisation artérielle permet de guider les ligatures lors des
gastrectomies.
-L’importance de l’anastomose porto-cave, qui lors des HTP peut être source d’hémorragie digestive.
-Et enfin, la compréhension de son système lymphatique permet de définir les territoires de curage
ganglionnaire en cas de cancer.
139
PLAN: L’estomac:
- INTRO:def+interet
- Config ext
- Config int
- Rapports
- vasc
- CONC
140
INTROD: duod-pancr: 2def=
| -
- Duodénum = portion initiale d'intestin grêle, se distingue par : situation profonde, calibre plus important, connexions avec pancréas et voies biliaires.
- Pancréas = glande annexe profonde du tube digestif. Exocrine (suc pancréatique), et endocrine (insuline,
glucagon...).
- Duodénum et tête du pancréas sont indissociables sur plan anatomique et pathologique Bloc duodéno-pancréatique
Tumeurs duodéno-pancréatiques (cancer de tête du pancréas, ampullome vatérien...) : traitement curatif =
résection en bloc de tête pancréatique avec duodénum = duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC).
141
DUODENUM :A- Configuration externe :
- Situation : segment initial d’intestin grêle, du pylore à l’angle duodéno-jéjunal.
- Situé en arrière, L1-L4.
- Rétropéritonéal sauf sa partie proximale.
- Forme et dimensions : 25cm de long, calibre supérieur à jéjuno-iléon.
- Anneau incomplet ouvert en haut et à gauche (C).
- on lui distingue 4 segments :
142
DUODENUM :A- Configuration externe : portions: Premier duodénum (D1) =
= (portion supérieure) :
- Du pylore -> col de vésicule biliaire. Situé sur flanc droit de L1.
- Presque horizontal.
- 2 parties : une mobile dilatée (bulbe duodénal) (siège d’ulcère duodénal), une fixe. Entre 2 parties passe l’artère gastroduodénale (si érosion par ulcère -> hématémèse).
- D1-D2 forme angle aigu (genu superius).
143
DUODENUM :A- Configuration externe : portions:
| Deuxième duodénum (D2) =.....+ ***
= (portion descendante) :
Située à droite, s’étend verticalement L1 -> L4.
Bord interne en rapport avec tête du pancréas, reçoit canaux biliaires et pancréatiques
D2-D3 forme angle droit (genu inferius).
*** Le cancer de la tête du pancréas provoque une occlusion duodénale par envahissement lorsque la
maladie est assez avancée.
144
DUODENUM :A- Configuration externe : portions:
| Troisième duodénum (D3) =
= (portion inférieure) :
Horizontale, L3–L4, se termine au flanc gauche.
Compris dans pince aorto-mésentérique (aorte, VCI en arrière et racine du mésentère (AMS, VMS) en avant).
145
DUODENUM :A- Configuration externe : portions:
| Quatrième duodénum (D4) =
(portion ascendante) :
Monte verticalement à gauche du rachis, L4 -> L2.
Se termine à l'angle duodéno-jéjunal (Treitz) (entouré par muscle suspenseur du duodénum (muscle Treitz)).
146
DUODENUM :A- Configuration externe : ***
*** La position rétropéritonéale du duodénum explique qu'une rupture postérieure traumatique puisse se
produire sans donner de péritonite généralisée.
147
DUODENUM :B- Configuration interne :
-Structure : séreuse, musculeuse, sous-muqueuse, muqueuse (glandulaire).
Face interne D2:
-Petite caroncule : supérieur, abouchement du canal pancréatique accessoire.
-Grande caroncule : inférieur, abouchement des voies bilio-pancréatiques.
148
DUODENUM :C- Moyens de fixité :
partie du tube digestif la mieux fixée; pancréas, mésoduodénum, muscle Treitz, racine du mésocôlon transverse et mésentère.
149
Pancréas :A- Situation : ....+ ***
Profond, région épigastrique, en avant L1-L2, entre duodénum et rate, en arrière d'estomac.
Rétropéritonéale sauf petite portion de sa queue.
*** On peut avoir un traumatisme pancréatique par écrasement du pancréas sur la colonne vertébrale
lors d’un accident.
150
Pancréas :B- Forme :
```
consistance ferme mais friable, rose, grand axe oblique en haut, à gauche et en arrière.
4 portions :
-Tête :
-Col ou isthme :
-Corps :
-Queue :
```
151
Pancréas :B- Forme : -Tête :
circonscrite par duodénum. De sa partie inférieure se détache processus unciné délimitant avec le reste, l'incisure pancréatique.
152
Pancréas :B- Forme : -Col ou isthme :
situé en avant des vaisseaux mésentériques supérieurs. En arrière, les veines mésentérique supérieure et splénique forment veine porte. Relie tête au corps.
153
Pancréas :B- Forme : -Corps :
s’étend du col -> queue.
| oblique vers le haut, la gauche et l’arrière. Aplati dans le sens antéro-postérieur,
154
Pancréas :B- Forme : -Queue :
se termine entre feuillets du ligament spléno-rénal. Creusée d’une gouttière par vaisseaux spléniques.
155
Pancréas :C- Dimensions : longueur
15cm,
156
Pancréas :C- Dimensions : hauteur
6cm
157
Pancréas :C- Dimensions : épaisseur
2cm
158
Pancréas :D- Canaux pancréatiques : sont
- Canal principal (Wirsung) :
| - Canal accessoire (Santorini) :
159
Pancréas :D- Canaux pancréatiques : -Canal principal
(Wirsung) : de la queue -> partie inférieure de la tête pour rejoindre canal biliaire (cholédoque) et former l’ampoule hépato-pancréatique (Vater), qui s’ouvre au D2 par papille duodénale majeure (grande caroncule). L’ampoule est entourée de sphincter d’Oddi.
160
Pancréas :D- Canaux pancréatiques :-Canal accessoire
(Santorini) : plus court, du col -> partie supérieure de la tête pour déboucher au D2, formant
papille duodenale mineure (petite caroncule).
161
Pancréas :E- Moyens de fixité :
duodénum et mésoduodénum rétropancréatique. Queue seule partie mobile.
162
duood-pancr: RAPPORTS =
Rapports péritonéaux :
| Organes voisins :
163
duood-pancr: RAPPORTS: Rapports péritonéaux :
En arrière : fascia de Treitz.
| En avant : péritoine pariétal.
164
duood-pancr: RAPPORTS: Organes voisins : en
En avant :
| En arrière :
165
duood-pancr: RAPPORTS: Organes voisins : En avant :
-En haut : foie, voies biliaires, l’estomac par l’intermédiaire de bourse omentale.
-En bas : mésocôlon et côlon transverses.
Vaisseaux mésentériques supérieurs en arrière du pancréas et en avant du processus unciné.
166
duood-pancr: RAPPORTS: Organes voisins : En arrière :
- D’abord confluent portal (envahissement précoce de veine porte dans cancers du pancréas).
- Au-delà : aorte, VCI, pédicules rénaux, en dehors : bassinets, hiles rénaux.
167
duood-pancr: RAPPORTS: (en avant)
* **
* **
*** Une pathologie inflammatoire du duodénum, comme un ulcère ou une duodénite, peut donner des
signes comparables à une cholécystite aiguë.
*** Certains calculs biliaires volumineux peuvent éroder la paroi vésiculaire et duodénale pour passer
dans l’intestin à travers une fistule et aller obstruer le grêle distalement. On parle alors d’iléus biliaire.
168
duood-pancr: RAPPORTS: (en arrière)
* **
* **
*** Un anévrysme de l'aorte abdominale sous rénale peut se rompre dans le duodénum et entraîner une
hémorragie digestive cataclysmique.
*** Un ulcère postérieur du duodénum peut éroder l'artère gastro-duodénale et entraîner une
hémorragie massive.
169
duood-pancr: VASCULARISATION :A- Artérielle :
| Duodéno-pancréas :
- Artère gastroduodénale : donne artères pancréatico-duodénale antéro-supérieure (PDAS) et postéro-supérieure (PDPS).
- Artère mésentérique supérieure : donne PDAI et PDPI.
PDAS-PDAI forment arcade pancréatico-duodénale antérieure.
PDPS-PDPI forment l’arcade pancréatico-duodénale postérieure.
170
duood-pancr: VASCULARISATION :A- Artérielle :
| Pancréas gauche :
essentiellement l’artère splénique, accessoirement artère pancréatique dorsale.
171
duood-pancr: VASCULARISATION :B- Veineuse :
suit réseau artériel, rejoint système porte.
| Veine porte : naît à face postérieure d’isthme par réunion du tronc spléno-mésaraïque et VMS.
172
duood-pancr: VASCULARISATION :C- lymphatique :
chaînes lymphatiques spléniques, mésentériques, hépatiques, latéro-aortiques.
173
duood-pancr: INNERVATION :
nerfs vagues (parasympathique), plexus solaire (sympathique).
174
duood-pancr: VASCULARISATION : ***
*** Le fait que la tête du pancréas et le duodénum aient le même apport artériel oblige le chirurgien à
réséquer le duodénum en même temps que la tête du pancréas en cas de tumeur pancréatique maligne :
c'est la duodéno-pancréatectomie céphalique.
175
conclusion: duood-pancr: Intérêt :
le duodénum et le pancréas sont situés dans la même loge péritonéale et contractent les mêmes rapports, et possèdent en partie une vascularisation commune. Par conséquent, il forme une unité embryologique, physiologique, pathologique et chirurgicale. L'intérêt de son étude est :
- Pathologique : ictère obstructif en cas de tumeur de la tête du pancréas.
- Chirurgical : c'est la portion dont on fait l'exérèse au cours de la DPC.
- Paraclinique : échographie, TDM, IRM, et l'avènement de la CPRE.
176
PLAN: duod-pancr:
```
introd+interet
duod
pancr
rapports
vasc innerv
conc
```
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