1
Q
Etiologie
A
Este cea mai frecventă urgenţăchirurgicală abdominală.
- incidenţa în populaţie: 1 la 500-600 cazuri
- frecvenţa maximă în primele 3 decenii de viaţă, neexcluzând-o la bătrâni şi sugari
- distribuţia M = F; există în jurul adolescenţei o usoară creştere a incidenţei la femei
- nu are predispozitie rasială
Factori favorizanti:
- singurul cu impact cunoscut este alimentaţia bogată în carne
2
Q
Mecanisme de producere
A
- Mecanism obstructiv
- hiperplazie de ţesut limfoid – 60% din cazuri
- fecalit – 35%
- corpi străini
- tumori cecale
- stenoze inflamatorii
- lumenul apendicular obstruat cu coproliţi/ corpi straini (sâmburi, seminţe)
- cicatrici fibroase la nivelul apendicelui, după pusee inflamatorii anterioare pot declanşa apendicita - Originea hematogenă a infecţiei
- apare în 4:10 cazuri; cel mai frecvent = infecţii ale tractului respirator superior
- evoluţie mai puţin severă
3
Q
Etape evolutive
A
Sunt descrise 3 etape evolutive succesive:
- Apendicita acută catarală, cu apendice mult edemaţiat şi hipervascularizat
- Apendicita acută flegmonoasă (purulenta)
- lumenul este obstruat de puroi, iar seroasa este acoperită de false membrane - Apendicita gangrenoasă ( necrotică)
- cu tabloul clinic al unei gangrene de organ ce duce rapid la perforaţie
- dacă evoluează spre perforaţia apendicelui, atunci este rapidă ca evoluţie; perforatia se realizează liber în cavitatea peritoneală
4
Q
Tablou clinic
A
- variază în diverse forme evolutive ale apendicitei
- formele dificil de recunoscut ţin de:
a) vârsta pacientului: la bătrâni sau la nou născuţi
b) de poziţia organului: retrocecală, subhepatică, mezoceliacă, pelvină - formele anatomo-clinice diferă în funcţie de momentul examinării, tabloul clinic variind în faza incipientă a bolii faţă de plastronul apendicular, sau faza de abcedare a plastronului apendicular, respectiv perforatia apendiculară cu peritonita localizată sau generalizată.
5
Q
- Durerea
A
Iniţial – durerea viscerală e localizată în epigastru, apoi migrează în mezogastru/ periombilical(cauza durerii iniţiale sunt dilatarea lumenului apendicular şi inflamaţia peretelui apendicular), pentru ca
Ulterior – durere somatică să se localizeze în fosa iliaca dreaptă. Cauza acestei dureri este inflamaţia seroasei peritoneale, are un caracter ascuţit, bine localizată (trasmisă prin fibre nervoase somatice), localizată în aria în care se afla apendicele
- initial această durere provoacă instalarea unui sindrom subocluziv cu colici paroxistice periombilicale
- agită pacientul, iar când inflamaţia progresează apare durerea în fosa iliaca dreaptă, ce creste treptat ca intensitate
- durerea este accentuata de mobilizarea pacientului
- durerea generalizată este însoţită de semne de iritaţie peritoneală [semnul Blumberg, semnul Mandel (semnul clopotelului) sunt indicatoare de PERFORATIE!]
6
Q
Alte simptome
A
- Inapetenţa: cel mai constant simptom
- Greţuri + vărsături(doar alimentare)
- Tulburări de tranzit: oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze, sau chiar diaree.
Diareea, de obicei, este limitata: la 1- 2 episoade. Cauze:
– răspuns reflex al intestinului la inflamaţia apendiculară
– iritaţia rectului – în localizarea pelvină, când apare diaree mucoasa + tenesme - Hiperestezie cutanată - nervii toracici X, XI, XI
- Durere testiculară apendicele şi testicolul au inervaţie comună, din nervul spinal toracic X
- Febrilitate, subfebrilitate. Apariţia febrei este un semn tardiv.
7
Q
Inspectia
A
- poziție antalgică tipică, cu coapsele flectate pe bazin
- tendință de a nu-și modifica poziția, simplul mers sau tusea, inspirul profund accentuând durerea ( pacientul va duce instinctiv mâna la fosa iliacă dreaptă din dorinţa de a proteja zona)
- facies suferind
8
Q
Palpare
A
Se porneşte din fosa iliacă stângă în sensul invers acelor de ceasornic de-a lungul cadrului colic.
- Semnul psoasului: orice compresiune exacerbează presiunea în lumenul apendicular și accentuează durerea (apendice localizat retrocecal )
- Semnul Rowsing: prin această palpare retrogradă a cadrului colic se avansează o coloană de gaze existente în colon, care odată ajunse la nivelul cecului vor produce durere din cauza distensiei cecului şi a apendicelui.
- Semnul Blumberg pozitiv: inițial comprimăm cu toată palma fosa iliacă dreaptă, iar la decompresia bruscă a peretelui abdominal observăm accentuarea durerii în fosa iliacă dreaptă
- Semnul obturatorului- la rotația internă a coapsei durerea se accentuează în fosa iliacă dreaptă ( apendice localizat pelvin adiacent nervului obturator)
- Semnul lui Mendel (al clopoțelului): la palparea superficială a peretelui abdominal, prin percuția repetată, blândă în fosa iliacă dreaptă se declanşează durerea ( semn de iritație peritoneală).
9
Q
Auscultatia
A
- In fazele incipiente: dispare peristaltismul, conținutul stagnează și apare meteorismul = >distensia abdominală
- In fazele avansate: când undele peristaltice sunt total abolite și pacientul intră în ocluzie (pentru ca avem plastron/ peritonită localizată/ generalizată) apare SILENTIUM ABDOMINAL.
10
Q
Percutia
A
- Rezultate variabile în funcţie de momentul examinării, de la timpanism (în formele evolutive ocluzive, cu distensie abdominală şi meteorism accentuat), la matitate în FID în cazul constituirii unui plastron apendicular.
Examen fizic :
Se practică tuşeu rectal, pentru că eventuala declanşare a durerii în fosa iliacă dreaptă( cu ocazia TR) poate confirma prezența unor colecții lichidiene în fundul de sac Douglas. Dacă pacienta este de sex feminin vom completa examinarea cu tușeu vaginal- pentru a face un diagnostic diferențial cu patologia inflamatorie pelvină sau sarcina ectopică în evoluție. Durere provocata de tuseul rectal, vaginal trădează un apendice pelvin.
11
Q
Examinari paraclinice
A
- Probe hepatice + renale: de obicei fără modificări ale valorilor (excepţie pacienţii cu patologii asociate)
- Hemoleucograma: hiperleucocitoză (>10.000), iar dacă este >20.000 = apendicită perforată
ATENŢIE leucocitoza este absentă în 20-30% din cazurile de apendicită. - Radiografia abdominală pe gol
Rx abdominal pe gol
– poate indica un fecalit apendicular – în 10% din cazuri
– ileus localizat în FID
– aer liber în cavitatea peritoneală semn de perforaţie apendiculară
- în cazurile necomplicate, nivelele hidroaerice la nivelul cecului şi ansele ileale destinse evidentiază suferinţa organului
- dacă există perforaţie, la Rx se evidentiază pneumoperitoneul(lama de aer subdiafragmatic)
12
Q
Alte examinari paraclinice
A
- Sumarul de urină pentru diagnosticul diferential cu patologia aparatului urinar
- dacă există suspiciunea unei sarcini în evoluţie, cu complicaţii sau oprită din evolutie se monitorizeaza beta-HCG (hormon gonadotropină corionică) - Ecografia abdominală: evidentiaz dacă există perforaţii de organ, prin prezenta lichidului în fundul de sac Douglas, interileal, pericecal
• Criterii de diagnostic ecografic
– apendicele rigid, necomprimabil, diametru > 6 mm
– perete hipoecogen, lichid pericecal, abces în FID
• patologie de vecinatate: ginecologică, renală (pot fi evaluate în dinamică, pentru diagnostic diferenţial) - CT abdominal
– îngrosare a peretelui apendicular
– adenopatie pericecală
– colecţie lichidiană pericecală
Toate cele trei aspecte imagistice prezintă o acurateţe superioară faţă de ecografia abdominală.
13
Q
Forme evolutive : - la copilul mic
A
- este difcil de diagnosticat, datorită vârstei (până la 3 ani datorită barierei de comunicare) diagnostic diferential cu gastroenterite, adenita mezenterică, invaginaţii intestinale (hiperperistaltică, semnul Ombredane pozitiv- dacă la TR avem sânge proaspăt), infecţie urinară, diverticulita Meckel, peritonita pneumococică primitivă, pneumonia bazală dreaptă (leucocitoza + VSH crescut + PCR crescut )
Orice dubiu legat de diagnosticul pacienţilor până la 3 ani impune celiotomia: dacă în cavitatea peritoneală se observă o secreţie purulentă, se recoltează lichid şi se lucrează culturi pentru antibiogramă.
În cazul pneumoniilor bazale la copii, dacă există dubii se preferă intervenţii chirurgicale în scop diagnostic( laparotomia sau laparoscopia diagnostică)
14
Q
Forme evolutive : - la varstnici
A
- tabloul clinic e atenuat la debut evoluţie pseudo-ocluzivă/ pseudotumorală
- la cei >70ani este mai frecventă forma pseudotumorală a abcesului apendicular: diagnosticul diferenţial se face cu o tumoră de cec/ colon ascendent
- o anamneza corectă, legată de istoricul recent va putea tranşa diagnosticul
15
Q
Forme evolutive : - la gravide
A
- în primele luni ale sarcinii poate fi interpretată ca o sarcină ectopică/ avort/pielonefrită, pe cand în ultimele luni tabloul clinic este mult mai diminuat, fără contractura peretului abdominal, doar contractura uterină (!suspiciune de nastere/ travaliu prematur)
16
Q
Forme topografice :
A
- Apendice retrocecal:
- semnele funcţionale lipsesc, dar examenul fizic şi palparea abdomenului este preferabil să se facă şi cu pacientul în decubit lateral stâng - Apendice mezoceliac = al promontoriului
- TR/ TV evidenţiază aglutinarea anselor înspre organele inflamate(cec, apendice, fosa iliacă dreaptă)
- de obicei intervenţia transează diagnosticul, dar ca evoluţie evolueaza cu febra crescută asociată sindromului ocluziv - Apendice în poziţie pelvină:
- este interpretat adesea ca o salpingită/ flegmon de ligament larg simptomele tradează o suferinţă vezicală cu tenesme rectale
- poate evolua până la abcedare cu deschidere spontană în rect/ vagin/ vezica urinară piurie, secreţie purulentă la nivelul vulvei, scaune cu consistenţă purulentă
- tipic TR este foarte dureros
- este foarte important momentul examinării pacientului cu apendicită acută pentru recunoasterea fazei evolutive a bolii
17
Q
Forme clinice :
A
- Forma de apendicită cu peritonită septică - tabloul clinic este dominat de:
- fenomene septice: febrilitate, tahicardie, polipnee, transpiraţii
- peritonita acută generalizată: abdomen meteorizat imobil cu respiraţia, dureros difuz şi cu semne de ocluzie intestinală - La pacienţii taraţi/ copii taraţi întâlnim forme septicemice cu hepatomegalie, dată de abcesele hepatice multiple secundare apendicitei(prezintă hiperleucocitoză, dar nu icter= septicemie fără icter)
- Apendicita la gravide
- uterul gravid modifică poziţia apendicelui: ascensionare-dislocare din FID
- leucocitoza este fiziologică la gravide: 12.500/ml
- palparea abdomenului oferă mai puţine informaţii - Plastronul apendicular este o forma de peritonită plastică şi fibrinoasă
- constituirea lui dureri, greţuri, vărsături, anorexie, constipaţie, febră
- evoluţia sub antibioterapie este favorabilă, iar în cazul lor se tentează apendicectomia abia la 2-3 luni după limitarea plastronului apendicular (pentru că ansele intestinale şi epiploonul blochează apendicele şi există riscul de deserozare a anselor, iar ca şi complicaţie postoperatorie apare fistula)
- aplicaţii locale de gheată + regim alimentar şi hidric - Peritonita generalizată
- în acest caz se preferă laparotomia mediană/ explorarea laparoscopică, cu posibilitatea inspecţiei întregii cavităţi peritoneale, lavajul abundent al anselor intestinale, apendicectomie şi drenajul cavităţii peritoneale
- tratamentul chirurgical: apendicectomie pe incizie clasică/ abord laparoscopic
18
Q
Dg diferential :
A
A. Boli care oricum necesită intervenţie chirurgicală
• Cancer de colon ascendent perforat
• Diverticulita colonului ascendent/ de sigma perforată
• Perforaţie ulceroasă– conţinut gastric revărsat de-a lungul spaţiilor parietocolice
• Diverticulita Meckel
• Sarcina ectopica ruptă
• Torsiune de ovar
B. Cu boli care beneficiază de tratament conservator
• Boala inflamatorie pelvină
• Salpingita acută
• Mittleschmerz pain (ruptură de folicul ovarian- ponta ovulatorie)
• Adenita mezenterică
• Gastroenterita virală şi bacteriană
• Ileita terminală Crohn
• Colica renală, biliară
• Orhiepididimita, torsiune testiculara
19
Q
Tratament :
A
- singurul posibil este apendicectomia clasică (pe incizie în fosa iliacă dreaptă) sau laparoscopic
Situaţii de dubii : atitudinea de expectativă armată este de dorit
-Abces perforat: se intervine chirurgical şi singura atitudine este drenajul. După 6 luni de zile se practică apendicectomia “ la rece”.
-Plastron apendicular: antibioterapia, regimul alimentar şi punga cu gheaţă şi se amână intervenţia chirurgicală, dar nu mai mult de 2-3 luni de zile.
20
Q
Tratament in plastronul apendicular :
A
- întâlnit la aproximativ 3% din pacienti
- procesul inflamator este localizat în FID
- virulenţa redusă a germenilor
- reactivitate bună a organismului
- tratament antibiotic
- tablou clinic: durere localizată în FID cu semne de iritaţie peritoneală, masă palpabila în FID
• Examene paraclinice imagistice
Ecografia abdominală şi CT abdominal permit drenajul ghidat al abceselor.
Tratamentul plastronului apendicular
• Intervenţia chirurgicală imediată este grevată de riscul leziunilor iatrogene ale organelor adiacente inflamate: cec, intestin subţire, etc.
• Morbiditatea este redusă în cazul tratamentului conservator
– antibioterapie cu spectru larg
– drenaj eco sau CT – ghidat al abcesului apendicular
• Risc de recidivă – 10-20%
Tratamentul chirurgical : apendicectomie “la rece” la 6-8 săptămâni de la debut (când modificările inflamatorii au remis)
21
Q
Complicatii postoperatorii :
A
- Abces parietal datorită contaminării prin extragerea apendicelui infectat
- terapie: se drenează abcesul
2.Abces rezidual intraabdominal: după câteva zile de evoluţie favorabilă se instalează febra, leucocitoza, diaree, abdomen meteorizat
- sediile abceselor: fundul de sac Douglas, între anse, subhepatic, subfrenic
- indiferent de localizare, intervenţia chirurgicală este singura care rezolvă complicaţia prin drenaj şi lavaj abundent al cavităţii peritoneale - Ocluzie intestinală poate îmbraca forma
a) ocluziei functionale: “normală” în primele zile postoperator, dar dacă apare la peste 3 zile reprezintă o complicatie postoperatorie
b) ocluziei mecanice: date de leziuni de necroză ale anselor intestinale provocate de tubul de dren lăsat prea mult în cavitatea abdominală - Fistule stercolare: când pe tubul de dren se exteriorizează secreţii purulente/ fecaloide
- pot apărea în contextul unor plăgi dehiscente/ bonturi dehiscente/ leziuni provocate de tubul de dren rigid menţinut îndelungat în cavitatea abdominală - Sindrom ocluziv/ subocluziv: provocat de leziuni în aval de cec, pe colonul ascendent/ transvers/ descendent/ sigmoid (tumori benigne/ maligne) care pot prezenta primele manifestări de ocluzie postoperator, când singura soluţie este reintervenţia chirurgicală.
Complicatii tradive:
- eventraţii(la cei cu supuraţii parietale)
- sindrom aderenţial
- cicatrici cheloide (la cei cu supuraţii parietale)
22
Q
A
Apendicita acuta
Chirurgie generala
flashcards
Decks in class (16)
# Cards
-
Megadolicocolonul14
-
RCUH16
-
Diverticulul Meckel7
-
Diverticuloza colonica17
-
Apendicita22
-
Tumori hepatice30
-
Tumori apendiculare9
-
Boala Crohn11
-
Patologia rectala inflamatorie25
-
Cancerul de colon18
-
Cancerul rectal19
-
Pancreatita acuta14
-
Cancerul pancreatic21
-
Traumatismele splenice11
-
Ocluziile20
-
Peritonite22
