Definitie
diverticuloza colonica (diverticulii colonici) reprezinta “pungi” de dimensiuni variabile de la cativa milimetri la cativa centimetri, formate prin hernierea mucoasei colonice in afara lumenului colonic.
Tipuri
- cei adevarati = congenitali, care implica toate straturile colonului. De obicei sunt unici, localizati la nivelul cecului sau a colonului ascendant.
- cei falsi = dobanditi, produsi prin hernierea mucoasei in afara lumenului si reprezinta cea mai frecventa forma de diverticuli
Etiopatogenie
Locurile de formare sunt la nivelul punctelor slabe ale peretelui intestinal, respectiv sunt locurile unde vasele perforante strabat stratul circular muscular. Cel mai frecvent, acesti diverticuli sunt la nivelul ariilor dintre tenia mezostenica si cea antimezostenica. Cauza formarii lor este alimentatia saraca in fibre vegetale
Epidemiologie
Pe baza statisticilor, s-a constatat ca aceasta boala este frecventa in tarile industrializate si dezvoltate, datorita alimentatiei sarace in fibre.
Predominanta la femei, alimentatia saraca in fibre predispune la constipatie, si s-a constatat ca prevalenta diverticulozei a crescut in timp
Simptomatologie
Este asimptomatica in absenta inflamatiei. Uneori diverticulii pot fi cauza durerilor abdominale nesistematizate, difuze, a constipatiei, a meteorismului si a senzatiti de greata, sau a alternantei diareei cu constipatia.
Faza de inflamatie= diverticulita. Simptomatologia se caracterizeaza prin: dureri abdominal moderate, localizate in fosa ileaca stanga, tulburari de tranzit (alternanta constipatie diaree), iar in momentul in care se contureaza tablul clinic, pacientul prezinta: febra, distensie abdominala marcata, meteorism, semne de iritatie peritoneala si tahicardie. In contextual in care diverticulii sunt localizati la nivelul sigmei si a colonului descendent, la palpare poate fi perceputa o formatiune pseudotumorala in flancul stang si fosa iliaca stanga.
Complicatii
- Hemoragia,o posibila complicatia a prezentei bolii diverticulare. Clinic, pacientul cu hemoragii pe fond de diverticuloza prezinta rectoragii abundente sau scaune melenice- Abcesul, care se formeaza prin limitarea unei perforatii diverticulare.
- Peritonita, care este urmarea unei perforatii diveticulare, fie liber, in cavitatea peritoneala, fie in doi timpi
- Fistula, care poate sa fie externa la nivelul peretelui abdominal, fie la nivelul perineului sau fistula interna, intr-un organ cavitar. Fistulele interne pot sa fie colo-enterice, colo-colice(colon colon),colo-vezicale (pacientul va prezenta fecalurie), colo-ureterale, colo-vaginale
- Strictura colonica. Portiunea stenozata reprezinta o zona limitata a colonului afectat de procese recurente de diverticulita stenozanta, ca urmare a vindecarii prin fibroza.
Dg diferential
Deosebim doua etape evolutive ale afectiunii si ca atare vom face diagnosticul diferential cu o alta patologie in functie de faza evolutiva a bolii:
In afara puseului acut: cu cancer de colon, in special in formele cu stenoza; boala Chron; colon iritabil; rectocolita ulcerohemoragica; obstructii partiale ale intestinului, secundare aderentelor( sdr. aderential).
In puseul acut: cu boli inflamatorii pelvine; apendicita; chist ovarian torsionat; cu un puseu inflamator de boala Chron; infarctul enteromezenteric.
Dg de laborator
hemoleucograma va confirma prezenta unei inflamatii: leucocitoza, iar in contextul in care pacientul a prezentat mai multe episoade de hemoragii, poate sa prezinte si anemie
- sumar de urina: se practica pentru diagnosticului diferential cu patologie a aparatului urinar, sau in cazul suspiciunii fistulelor cu vezica urinara
- urocultura confirma prezenta florei intestinale ce a contaminat vezica urinara prin constituirea fistulei
Ex paraclinice
- radiografia abdominala pe gol- poate confirma un pneumoperitoneu, in cazul peritonitei prin perforatie diverticulara
- irigografia cu substanta de contrast- metoda de elective de diagnosticului, precum si de evaluare a extensiei bolii, respective a prezentei stenozelor si eventual a traiectelor fistuloase. Este evitata in perioadele acutizare ale bolii pentru ca poate precipita exacerbarea afectiunii si poate favoriza perforatia colonului si, de aceea, recomandarea este sa fie practicata doar in perioadele de remisie a bolii.
- colonoscopia, care trebuie efectuata cu mare atentie
- la pacienti la care exista suspiciunea de fistule se recomanda fistulografia cu variantele de explorari imagistice a celorlalte organe cavitare presupuse a fi implicate in traiectul fistulos, adica va fi combinata cu o cistografie, pielografie.
- CT- in puseul acut poate sa identifice si localizarea colectiilor intraabdominale, cu atat mai putin, fiind o explorare neinvaziva, riscurile sunt reduse legate de aceasta explorare
- ecografia- nu aduce date importante, ofera mai mult date despre celelalte organe din cavitatea peritoneala, sau -in caz de colectie peritoneala- permite evaluarea in dinamica a pacientului postoperator.
- scintigrafia cu radioizotop (Tecmetiu 99) este utilizata ca mod de depistare a surselor de sangerare la nivelul tubului digestiv.
Tratament in faza necomplicata
se suplimenteaza alimentatia cu fibre vegetale, respectiv se recomanda schimbarea obiceiurilor alimentare care ar putea favoriza aparitia constipatiei sau a diareei. Se administreaza medicatie simptomatica, de tipul agentilor muscarinici (Propantelina) care regleaza motilitatea tubului digestiv, sau a antispasticelor (Mebeverina sodica),pentru a linisti eventualele colici nesistematizate
Tratament in faza complicata
pe primul loc este tratamentul medicamentos, respectiv se interzice alimentatia orala. Tratamentul este in special perfuzabil, se administreaza antibiotice cu spectru larg si se monteaza sonda nazogastrica (la pacientii cu simptomatologie de subocluzie intestinala), pacientul este internat pentru monitorizare clinica si surprinderea eventualelor complicatii.
Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical se adreseaza doar complicatiilor, iar in functie de natural lor, atitudinea terapeutica va fi diferita: fie se va trata fistula, fie peritonita, fie se va practica drenajul abcesului, fie se va trata hemoragia.
De remarcat ca interventia chirurgicala in urgenta este rezervata doar peritonitei purulente, peritonitei fecaloide, abcesului pelvic, abcesului intraabdominal si hemoragiei care nu raspunde la tratamentul medicamentos, respectiv in cazul pacientilor aflati in ocluzie intestinala.
!!! Interventia chirurgicala in puseul acut creste mult rata mortalitatii. La 30-50% din pacientii la care se intervine in urgenta, fara o pregatire a colonului in prealabil, se poate ajunge la decizia de a practica o colostomie definitiva.
Recomandari tratament chirurgical
- pacientii cu un episod de diverticulita la 3 ani se monitorizeaza si se decide interventia chirurgicala doar in contextul unei complicatii (perforatie, sangerare,abces)
- pacientii cu mai multe episoade de diverticulita in 3 ani sunt sfatuiti sa ia in considerare interventia chirurgicala de rezectie sigmoidiana.
In cazul pacientilor cu fistule constituite se recomanda rezectia sigmoidiana cu inchiderea fraiectului fistulos.
In cazul pacientilor cu perforatie libera in cavitatea peritoneala se recomanada operatia Hartmann, practicata in urgenta.
Diverticuloza cu sangerare
HDI are ca si cauza cel mai frecvent sangerarile de la nivelul diverticulilor. 70% din HDI sunt de cauza diverticulara. Sangerarea masiva in diverticuloza colonica este considerata ca fiind situatia in care este necesara administrarea mai multor unitati de sange in decurs de 24 ore pentru mentinerea parametrilor hemodinamici
Protocol diverticuloza cu sangerare
Ca protocol in cazul pacientilor cu HDI se recomanda colonoscopia ca metoda de diagnostic cat si terapeutic.Colonoscopic se poate practica cliparea , cauterizarea, coagularea vasului care sangereaza sau chiar injectarea de epinefrina. Majoritatea hemoragiilor se opresc prin aplicarea unui tratament suportiv hemodinamic.
Alternative la colonoscopie
se poate considera angiografia ca posibila alternativa diagnostica si terapeutica. Pe cateterul de angiografie se instileaza vasopresina la locul sangerarii, fapt ce opreste sangerarea in 80% din cazuri. Riscul de resangerare al acestor pacienti este de 50%, iar alternativa rezectiei sigmoidiene este singura care salveaza pacientul. De aceea alternativa injectarii de vasopresina este doar o metoda de temporizare a interventiei chirurgicale ce permite castigarea de timp pentru echilibrarea hemodinamica a pacientului in vederea practicarii rezectiei sigmoidiene. O alternativa este embolizarea transcateteriala, cu risc de ischemie intestinala sau chiar de infarct intestinal in 6-12% din cazuri.
Diverticuloza colonica
-
Megadolicocolonul14
-
RCUH16
-
Diverticulul Meckel7
-
Diverticuloza colonica17
-
Apendicita22
-
Tumori hepatice30
-
Tumori apendiculare9
-
Boala Crohn11
-
Patologia rectala inflamatorie25
-
Cancerul de colon18
-
Cancerul rectal19
-
Pancreatita acuta14
-
Cancerul pancreatic21
-
Traumatismele splenice11
-
Ocluziile20
-
Peritonite22
