Peritonite

Question 1

Definitie si anatomie

Answer 1

PERITONITELE
Peritonitele sunt un grup de afecțiuni abdominal caracterizate de inflamația (generalizată sau localizată) a peritoneului.
Peritoneul este o membrana mezotelială care:
-tapetează fața internă a pereților cavității abdominale (peritoneul parietal) și viscerele abdominale (peritoneul visceral)
-cele două foițe ale peritoneului se continuă una cu cealaltă
- între ele (foitele peritoneale): se delimiteaza cavitatea peritoneală

Question 2

Proprietati specifice

Answer 2

• suprafață foarte extinsă (1,7 m2)
• functie secretorie
• funcție de resorbție
• funcție de apărare (mecanisme imune locale, chemotactism, cloazonări)
• sensibilitate (inervație foarte bogată)

Question 3

Criterii de clasificare

Answer 3

• natura agentului cauzal
• modalitatea de inoculare a peritoneului
• extensia procesului inflamator.

Question 4

Dupa natura agentului cauzal

Answer 4

Peritonite:

- peritonite chimice sau aseptic (Ex.: peritonita prin perforația ulcerului gastro-duodenal)
- peritonite microbiene (Ex.: peritonita prin perforație apendiculară)
- după câteva ore și peritonita chimică devine septica!

Question 5

Dupa extensia procesului inflamator

Answer 5

Peritonite:
-difuze sau generalizate (procesul inflamator afectează întreaga suprafață a peritoneului)
-peritonite localizate sau abcese peritoneale (mecanismele locale de apărare implicate)
• atragerea chemotactică a viscerelor abdominale mobile
• formarea aderentelor de fibrină limitează extinderea procesului patologic (infecția rămâne cantonată într-o porțiune a cavității peritoneale).

Question 6

Dupa modul de inoculare

Answer 6

• primare - etiologie unimicrobiană (inocularea se face pe cale hematogenă, limfatică sau genitala)
  
  • secundare - etiologie polimicrobiană : perforația unui organ cavitar abdominal, plagă abdominală penetrantă (rar)

Question 7

Cauze de peritonite secundare

Answer 7

l- perforație apendiculară; 
2 - perforație ulceroasă; 
3 - perforație colecistică;
4 - perforație tubară;
5 - perforație tubară;
6 - perforație sigmoidiană; 
7- perforația intestinului subțire; 
8 - ganglion limfatic abcedat, perforat;
9 - plagă penetrantă și perforantă.

Question 8

Germeni patogeni responsabili

Answer 8

• Germeni aerobi: E. Coli, Aerobacter, Streptococ, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Stafilococ auriu etc.
  
  • Germeni anaerobi: bacteroides, Stretococ anaerob, Stafilococ anaerob, Clostridii si alţi germeni.

Question 9

Cai de inseminare a peritoneului in peritonitele primare

Answer 9

A.	- calea genitală ascendentă
B.	- calea hematogenă
C.	- calea limfatică transdiafragmatică 
D.	- calea transmurală 
E.	- calea urinară

Question 10

Peritonite generalizate fizpat

Answer 10

1.Contaminarea peritoneului
2.Seroasa peritoneală reacționează la agresiunea microbiană sau chimică prin:
• creșterea secreției peritoneale fiziologice
-aceasta diluează agresorul
-acumularea de apă și electroliți într-un spațiu nefuncțional (”spațiul fantomă Randall”)
Consecinţe :
-hipovolemia (deficitul de irigație tisulară)
-tulburărilor electrolitice, iar in final se instaleaza socul.
hipoirigația tisulară — anaerobioză — acidoza tisulară
• paralizia musculaturii netede intestinale acoperită de seroasa inflamată
(legea Stockes-Starling) (staza intestinală duce la acumularea de apă și electroliți în lumenul digestiv , cu accentuarea hipovolemiei și a tulburărilor electrolitice)
• resorbția endotoxinelor microbiene resultand șocul toxico-septic
• contracția reflexă (involuntară) permanentă a musculaturii striate a peretelui abdominal (contractură musculară)
• distensia abdominală și contractura duce la jenă în respirație, ducând la hipoxie

Question 11

Peritonite generalizate date anamnestice

Answer 11

• uneori:
-istoric al unei afecțiuni cunoscute care poate duce la o perforație digestivă (de ex.istoric de ulcer duodenal)
-afecțiune necunoscută, dar istoric sugestiv pentru o afecțiune care poate fi responsabilă de o perforație digestivă (de ex. durere epigastrica sezonieră, cu ritmicitate alimentară, ameliorată de alcaline, deci posibilă afecţiune ulceroasă cu localizare gastroduodenală)
• durerea
-intensă, accentuată de mișcări, tuse
-localizarea: evoluție fazică
-inițial în dreptul viscerului perforat
-ameliorată un interval de 1-2 ore
-ulterior generalizată în întreg abdomenul
• văsăturile
-reflexe: determinate de durere (alimentare și/sau bilioase)
-de stază (paralitice): conținut intestinal (poracee)

Question 12

Semne clinice locale

Answer 12

1. atitudinea antalgică (genunchii flectați, decubit lateral)
2. polipnee, respirația superficială de tip costal
3. rigiditatea peretelui abdominal (iritația peritoneului parietal)
   - contractura (apărarea) musulară→ abdomen de lemn
   - semnul Blumberg
4. sensibilitatea peritoneului pelvin (țipătul Douglasului)
5. existența revărsatului lichidian și aerian în cavitatea peritoneală
   - dispariția matității prehepatice (→ timpanism)
   - matitate deplasabilă în flancUi

Question 13

Semne generale

Answer 13

1. febra (înaltă) și frisoanele
2. hipotensiunea, tahicardia
3. transpirații, stare generală alterată

Question 14

Investigatii complementare

Answer 14

radiografia abdominală simplă

• pneumoperitoneu – semn de perforaţie
• ecografia abdominală (evidenţiază pneumoperitoneul, distensia intestinalà, absenta peristaltismului)
• CT abdominal şi pelvin

Question 15

Tratament peritonite generalizate

Answer 15

1. Punerea în repaus a tubului digestiv -aspiraţie naso-gastrică (oprirea oricărei alimentaţii orale)
   
   2. Compensarea hidrică, electrolitică, acido-bazică, energetică
      -corectarea hipovolemiei (ser fiziologic, soluţie glucoză), corectarea acidozei, a tulburărilor electrolitice
      -nutriţie parenterală (sol. glucozate)
2. Corectarea hipoxiei
   -poziţie semişezândă
   -oxigenoterapie
3. Antibioterapie ( cu spectru larg)
   -β-lactamină + aminoglicozid + metronidazol
   (ampicilină) (gentamicinà)
   -o cefalosporinà de generaţia a 3-a

Question 16

Tratament chirurgical

Answer 16

• rezolvarea sursei de contaminare a perforatiei
-sutura perforatiei ( de ex.: sutura unui ulcer duodenal perforat (“ulcerul perforat moare înfundat”)
-rezecţia organului peforat (rezolvă si boala de bază) ( de ex.: apendicectomia, rezectia gastrică, colecistectomia)
• curăţirea cavităţii peritoneale
-lavaj abundent cu ser fiziologic
• drenajul cavităţii peritoneale

Question 17

Peritonite localizate def

Answer 17

Sunt procese inflamatorii (colecții purulente) limitate la o parte a cavităţii peritoneale, ca evoluţie sunt mai puțin grave decât peritonitele generalizate, dar au totuși risc vital.

Question 18

Peritonite localizate localizarea abceselor

Answer 18

-pot avea orice sediu, dar există localizări predilecte:
• pelvisul - abcesele pelvine (ex.: abcesul fundului de sac Douglas)
• fosa iliacă dreaptă - abcesele de fosă iliacă dreaptă (după perforaţia apendiculară)
• spațiile subfrenice = abcese subfrenice
-interhepato-diafragmatic
-subhepatic
-subdiafragmatic stâng
-retrogastric
• submezocolic( abcese centro-abdominale)
-localizate între ansele intestinale

Question 19

Peritonite localizate semne locale

Answer 19

•	abcesul fundului de sac Douglas
			-tenesme rectale
			-diaree
			-polakiurie și disurie
•	abcesele subfrenice (subdiafragmatice)
			-durere în umăr (iritația peritoneului diafragmatic)
			- tuse iritativă-seacă
			-sughiț
			-greață, vărsături
			-durere la palparea regiunii subcostale
•	abcesele centroabdominale (între ansele intestinale)
			-astenie
			-scădere ponderală
			-inapetență

Question 20

Peritonite localizate semne generale

Answer 20

• astenie, fatigabilitate
• scădere ponderală
• subfebrilitate.

Question 21

Peritonite localizate examene complementare

Answer 21

1. tomografia computerizată abdominală
   - evidențiază colecția
   - stabilește cu certidtudine caracterul lichidian al acesteia
   - stabilește localizarea colecției
2. ecografia abdominal (colecția intraperitoneală)
3. probele biologice: determinarea leucocitozei, VSH (sindromul inflamator), PCR, procalcitonina

Question 22

Peritonite localizate tratament

Answer 22

întotdeauna chirurgical, completat de cel medicamentos (antibioterapie), respective de corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice. Evacuarea colecţiei se poate realiza pe cale clasica(laparotomie mediana/sau minilaparotomie) sau laparoscopic.

• viza actului chirurgical este- drenajul colecţiei
• poate fi practicată şi puncția fundului de sac Douglas (transrectală sau transvaginală), pentru colecţii în fundul de sac Douglas
• sau poate fi practicată o puncție ecoghidată sau CT ghidată