Ocluziile

Question 1

Definitie

Answer 1

Prin definitie este un sindrom caracterizat de intreruperea tranzitului intestinal pentru materiile fecale si gaze.

Question 2

Clasificarea ocluziilor

Answer 2

I.Din punct de vedere etiopatogenic, ocluziile se clasifica in :

• Dinamice = functionale: acestea nu au obstacol in lumen, si se impart la randul lor in doua categorii: paretice - cand are loc inhibarea peristalticii si spastice - cand se produce spasmul musculaturii peretelui intestinal
• Mecanice = organice: ele nu au lumenul liber, datorita obstructiei realizate printr-un obastacol (sunt fara tulburari circulatorii), sau prin stangulare (care asociaza unui obstacol si prezenta tulburarilor circulatorii de la nivelul peretelui intestinal, ca o consecinta a strangularii, invaginarii sau volvularii anselor).

II.O alta cat de clasificare a ocluziilor intestinale, tinand cont de topografia lor, le imparte in:

• ocluzii inalte – cu sediul mai aproape de pilor
• joase - situate distal de pilor la nivelul jejunului distal, respectiv pe colon.

III.O alta clasificare a acestora, din punct de vedere clinico-evolutiv:

• acute - se instaleaza brusc
• subacute - cu evolutie lenta
• cronice - cu evol indelungata

IV.O alta clasificare, tinand cont de prezenta tulburarilor vasculare:

• ischemiante
• neischemiante

V.Clasificarea care tine cont de faptul ca ocluzia survine sau nu pe o cavitate abdominala anterior operata:

• ocluzii primitive - la pacienti care nu au prezentat interventii pe abdomen in antecedente
• secundare - postoperatorii

Question 3

Ocluziile dinamice

Answer 3

1. Ocluziile dinamice, in functie de cauza care le-a produs, pot sa apara in mai multe contexte:
   - la pacienti cu traumatisme: craniene, toracice, abdominale, operatorii, fracturi multiple
   - infectii: de cauze abdominale (peritonitele), infectii retroperitoneale, toracice si generalizate (sepsa)
   - afectiuni vasculare de tipul: tromboza de vena porta, infarctul enteromezenteric, hemoragiile digestive, hemoragiile peritoneale si flebita de vena cava inferioara.
   - tulburarile metabolice
   - intoxicatiile profesionale
   - toxicomania
   - colicile renale sau biliare
   - torsiunile de organ
   - hemoragiile interne
   - porfirinemia

Question 4

Dezechilibru simpatico-parasimpatic ce evolueaza cu

Answer 4

predominanta simpatica si au ca o consecinta paralizia motilitatii intestinale, de exemplu:

- traumatisme,  - in soc in faza initiala,  - in colici,  - in torsiunile de organ   - in hemoragiile interne;  - predominanta parasimpatica, si ca o consecinta, apare un spasm intens al musculat tubului digestiv, cum se intampla in:  - tulburarile metabolice,  - in soc in faza tardiva,  - in deshidratare,  - in denutritie   - in intoxicatii.

Question 5

Ocluzii mecanice

Answer 5

care se realizeaza prin obstructia lumenului, pot aparea leziuni parietale, iar cauzele acestor ocluzii pot sa fie:

• malformatii congenitale (atrezii, stenoze),
• inflamatorii,
• tumorale,
• postradice,
• prin corp strain,
• compresii extrinseci, sau bride.

Question 6

Obstructie prin strangulare

Answer 6

este interesata si vascularizatia segmentului strangulat ( prin volvulare, invaginare, strangulare ca in hernii/eventratii).

Question 7

Fiziopatologic

Answer 7

In toate ocluziile, indiferent de cauza, se constata distensia ansei. Aceasta distensie actioneaza asupra circulatiei la nivelul ansei, initial se blocheaza circulatia de intoarcere, fapt ce duce la staza venoasa si capilar, ca o consecinta apar tulburarile de permeabilitate la nivelul peretelui intestinal, care se manifesta prin: edem parietal, acumularea de lichid in lumen (spatiul 3), si respectiv ascita.

Question 8

Manifestari hipovolemie

Answer 8

• hipotensiunii arteriale,
• tahicardie,
• tulburari electrolitice,
• hipoproteinemie,
• hipertonie plasmatica,
• hemoconcentrare si
• deshidratare.

Question 9

Macroscopic

Answer 9

Macroscopic aspectul ansei poate varia in functie de tipul ocluziei si a cauzei care a provocat-o.

In cazul ocluziilor paretice - ansele vor fi mult destinse, pline cu continut lichidian si gazos. Prin grosimea peretelui se constata staza capilara, se observa edemul parietal; de asemenea, mezourile sunt infiltrate, apar edematiate, si este prezent lichid si in cavitatea peritoneala (prin transvazarea lichidelor din anse).

In cazul ocluziilor spastice - vom constata ansele subtiri, musculatura lor mult contractata, continutul lor nu exista si ele sunt palide ca aspect.

In cazul ocluziilor mecanice - vom observa ansa craniala, mult destinsa, cianotica, edematiat peretele intestinal, iar ansa este cu continut lichidian si gazos.
La nivelul obstacolului, se va observa in functie de natura acestuia, prezenta unei formatiuni tumorale, stenoza, un posibil calcul(calcul biliar), sau fecalom. In cazul in care obstacolul e dat de strangulare, se va observa santul de strangulare si se va pune in evidenta orificiul de herniere, brida sau bresa. Daca obstacolul e dat de volvulare, se va observa ansa volvulata, iar la invaginatie se va observa telescoparea unei anse in cealalta.

Sub obstacol, ansele intestinale au aspect normal !!!

Question 10

Microscopic

Answer 10

se va pune in evidenta edemul interstitial, infiltratia hematica, tromboza vaselor mici si ulceratiile la nivelul mucoasei (prin fenomenul de ischemiere).

Question 11

Tablou clinic

Answer 11

• Durerea - brusca in ocluziile spastice, sau prin strangulare. Durerile se intensifica si sunt insotite de oprirea tranzitului intestinal si de instalarea varsaturilor. La unii pacienti pot exista prodroame de genul: colicilor abdominale, crizele subocluzive, posibila scadere ponderala (la neoplazici; in ocluziile prin obstructie/invaginatie), uneori febra, frisoane, alterarea starii generale (ocluzii postoperatorii).
• Durerea reprezinta cel mai constant semn, variabila ca si intensitate si debut in functie de mecanismul ocluziei.
• Varsaturile, care intodeauna urmeaza durerii, apar precoce in ocluziile inalte si este tardiva in ocluziile joase. Vor fi cu continut alimentar sau bilios in ocluziile inalte si fecaloide in ocluziile joase.
• Intreruperea tranzitului
• Distensie abdominala – apare ca o consecinta a intreruperii tranzitului; la inspectie: miscarile respiratorii nu sunt insotite de miscarile peretelui abdominal; la palpare- apare abdomenul de lemn; la percutie- sonoritate, iar daca se instaleaza spatiul 3, vom avea matitate deplasabila; la ascultatie- borborisme in faza compensata, si silentium abdominal in faza decompensata.Foarte important - tuseul rectal: in functie de momentul evolutiv in care este surprinsa ocluzia: formatiune pseudotumorala, infiltrarea formatiunii tumorale la niv ampulei, ampula rectala goala, posibil melena sau sange proaspat.
  Tipatul Douglasului – la prezenta lichidului in cantitatea peritoneala si a sdr de iritatie peritoneala.
  Semnele generale sunt variabile in functie de momentul consultatiei. La faza de debut, pacientul este palid, anxios, hipotensiv, cu febra si frisoane, tahicardii, greturi, varsaturi. Tipic, avem pacient cu un facies tras, in care ochii sunt infundati in orbite, nasul ascutit, obrajii supti. Va prezenta sete, oligurie sau anurie, apatie si hipotonie musculara generala. In cazul pacientilor aflati in soc toxico-septic, acestia vor prezenta: febra, frisoane, torpoare, confuzie, somnolenta si chiar halucinatii.

Question 12

Paraclinic

Answer 12

• Probele de laborator - nu sunt caracteristice si de obicei ne arata hemoconcentrare cu cresterea hematocritului, hemoglobinei si a leucocitelor, azotemie, si gradul tulburarilor electrolitice (scade K si Na) . La pacienti aflati in stare de soc decompensat, pot sa existe modificarile de laborator corespunzatoare disfunctiei renale, hepatice instalate.
• Explorari radiologice- esentiale
• Radiografia abdominala pe gol- evidentiaza distensia anselor sub forma imaginilor hidroaerice, unice sau multiple, in raport cu locul si vechimea ocluziei. De obicei, nivelele hidroaerice sunt cu diametru mic si vertical in ocluziile recente, localizate caudal si spre dreapta (hemiabdomenul drept), sau sunt etajate si redau imaginea de “tuburi de orga” (in ocluziile situate pe ileon). Sau pot sa fie imagini hidroaerice rare, cu diametru vertical mare, cum se intampla in ocluziile colonului (aspect de “cuiburi de randunica”)
• Irigografia este indicata in ocluziile joase, si ne ofera informatii cu privire la locul ocluziei si aspectul obstacolului. De remarcat faptul ca in caz de volvulare sau invaginare, irigografia este si o metoda terapeutica.
• Radioscopia gastro-duodenala cu bariu nu se practica de rutina pentru ca exista riscul solidificarii bariul si accentuarii ocluziei. Este indicata doar in ocluziile neclare si dupa ce s-a practicat aspiratia gastrica, iar in aceste cazuri, este preferabil sa se foloseasca substante lichide radioopace de tipul lipiodolului.

Question 13

Dg pozitiv

Answer 13

se realizeaza pe baza datelor clinice, aspectului radiologic si a antecedentelor pacientului, coroborate cu probele biologice

Question 14

Dg diferential

Answer 14

• Dilatatia acuta gastrica
• Apendicita acuta
• Pancreatita acuta
• Infarctul enteromezenteric
• Peritonita prin perforatie
• Diverse colici: renale, biliare, salpingiene
• Infarctul de miocard
• Hernia strangulata

Question 15

Forme evolutive clinice

Answer 15

• Ocluziile acute - pacientul prezinta de la debut- varsaturi precoce si masive, si in scurt timp dezvolta stare de soc. Aceste ocluzii au evolutie rapida si apar in cazul ocluziilor cu localizare inalta sau prin strangulare
• Ocluzia cronica - in care apar in caz de obstructie incompleta, evolueaza cu greturi, varsaturi, diaree ce alterneaza cu constipatia, distensie abdominala, scadere ponderala si anemie(frecvent intalnite in clinica tumorilor tubului digestiv).
• Subocluziile sunt ocluziile cronice cu evolutie mai rapida, care -de obicei- se manifesta prin colici, distensie abdominala, varsaturi si intreruperea incompleta a tranzitului. Sdr Koenig - colici intense- barborismente, urmate de calmarea fenomenelor dupa emisia de gaze si fecale
• Exista o categorie de ocluzii atipice, in care predomina unul dintre simptome - diagnosticul se stabileste tardiv, sau sunt ocluziile neglijate, aflate in stadiu final, decompensat

Question 16

Topografic

Answer 16

ocluziile inalte - debut brusc cu varsaturi de staza gastrica sau cu continut bilios, abdomenul este nemeteorizat, tranzitul este pastrat si radiologic, nu avem nivele hidroaerice,

• joase - precedata de tulburari de tranzit, insotite de o jena dureroasa, durerea are intensitate variabila, varsatura apare tardiv si este cu continut fecaloid, iar radiologia ne prezinta nivele hidroaerice mari,
• ocluzia intestinului subtire poate sa evolueze fie ca o ocluzie inalta, fie ca una joasa, in raport cu locul obstacolului si natura acestuia.

Question 17

Etiopatogenetic

Answer 17

• Ocluziile paralitica (ileus) apar dupa interventii laborioase, dupa infectii peritoneale, intoxicatii (stricnina), prin dezechilibru simpato-parasimpatic. Ca simptomatologie intalnim: distensie abdominal marcata, varsaturile si intreruperea tranzitului, radiologic avem imaginile hidroaerice, iar starea generala a pacientului se altereaza progresiv.
• Ocluziile prin obstructie - se observa o suferinta cronica si prezenta tulburarilor de tranzit, iar semnele functionale se instaleaza lent. Un caz particular este ileusul biliar unde debutul este ca o colica biliara(eventual cu febra ,frison, subicter) ca pe urma sa se instaleze sindromul ocluziv (dat de blocarea calculului la nivelul valvulei ileocecale)- sdr. Bouveret
• Ocluziile prin strangulare - debuteaza brusc, aparent in plina stare de sanatatate a pacientului, cu dureri abdominale violente, insotite de paloare, transpiratii profuze, anxietate, hipotensiune alteriala si chiar stare de soc.
  Exemple de categorii de ocluzii:
  
  1. volvulusul intest subtire, care debuteaza cu o durere violenta situata paravertebral, o importanta distensie abdominala periombilicala sau subombilicata, insotita de aparare abd;
  2. volvulus sigmoidian- precedat de colici abdominale sau crize subocluzive, debutul durerii este brusc, localizata in fosa iliaca stanga, distensie abdominala asimetrica, tranzit intrerup de la debutul ocluziei, iar la explorarea radiologica se constata imaginea hidroaerica in omega sau in teava de pusca.
  3. invaginatia intestinala- la toate varstele, mai ales la copii, cauzata de polipi, enterite, ascarizi, diverticul mekel, tumori, si apar pe fondul unei hiperperistaltici intest. La copil, se recunoaste durerea cu debut brusc, un semn indirect de af digestiva. La persoanele sabe se poate uneori palpa tumora de invaginatie. La tuseu rectal se poate pune in evidenta sangele pe manusa, iar clisma baritata va pune in evidenta imaginea de “in coada”.

Question 18

Ocluzii postoperatorii

Answer 18

Ocluzia postoperatorie precoce:
o comuna- consecinta pneumoperitoneului postop ce inhiba peristaltica, iar clinic pacientul va prezenta distensie aerica moderata, absenta tranzitului, care poate fi reluat dupa o clisma usoara.
o paralitica- care apare in interventiile laborioase, pacientul va fi intens meteorizat, durerile abdominale sunt difuze, varsaturile sunt prezente, pacientul va fi oliguric, febril si prezinta o alterare a starii generale progresiv. Radiologia abdominala pune in evidenta nivelele hidroaerice si eventual colectiile intraabdominale.
o mecanica- prin angajarea anselor in brese, orificii, decolari, sau prin evisceratie, prin volvulare pe bride, prin aderente sau prin corpi straini uitati in cavitatea peritoneala. Simptomatologia este fie de ocluzie inalta, fie joasa in raport cu locul obstacolului.
Postoperatorie tardiva, ocluzia este intotdeauna mecanica si este cauzata de: aderente, bride, eventratii strangulate, invaginatii sau stenoze intestinale si evolutia este in raport cu locul si cauza. Rezolvarea este doar chirurgicala.

Question 19

Evolutie. Complicatii. Prognostic

Answer 19

Ocluziile intestinale netratate evolueaza grav si duc la deces.
Foarte rar, ocluzia se rezolva spontan (hernii sau clisma in cazul invaginatiilor sau a volvulusului intestinal).
Complicatii: decompensari pulmonare de tipul pneumoniilor de aspiratie; peritonite prin perforatii, infarct enteromezenteric.
Interventia chirurgicala amelioreaza prognosticul, dar de obicei el ramane rezervat ca urmare a complicatiilor postoperatorii.

Question 20

Tratament

Answer 20

Obiective:

1. Reechilibrarea hidroelectrolitica si hemodinamica
2. Decompresia abdominala
3. Rezolvarea cauzei
4. Profilaxia recidivelor

   I.Reechilibrarea hidroelectrolitica, hemodinamica si nutritionala

5. Reechilibrarea hidroelectrolitica se realizeaza in functie de pierderile lichidiene si electolitice ale pacientului. Se realizeaza perfuzabil, in doze de 30-50 ml/kg corp de solutii de ser fiziologic, la care se adauga electroliti (Na, Cl, Ca), pana la reluarea unei diureze de 1 ml/min.
6. Reechilibrarea hemodinamica. In caz de soc se poate ajunge la administrarea de sange sau plasma. In paralel cu reechilibrarea hidroelectrolitica, se practica si reechilibrarea hemodinamica ( sange, plasma, masa trombocitara)
7. Reechilibrarea nutritiva. In paralel cu reechilibrarea hidroelectrolitica si hemodinamica se practica si reechilibrarea nutritionala: glucoza tamponata cu insulina (o unitate insulina la 2 grame de glucoza). De asemenea se adm solutii de aminoacizi si lipide hidrosolubile, pentru a asigura un aport nutritiv si energetic intre 35-50 calorii.
8. Reechilibrare nervoasa: antialgice, antispastice, antitoxice, tranchilizante
9. Combaterea septicitatii cu antibioterapie cu spectru larg
10. Daca prezinta insuficienta ardiac: tonicecardiace, diuretice.
11. Corectarea tulburarilor de coagulare: cu heparina 15-20 000 U/ zi.

II. Decompresia abdominala:
Preoperator prin aspirarea continut gastric si plasarea unui tub de gaze rectosigmoidian
Intraoperator golirea anselor
Postoperator continuarea aspirarii continutului gastric si stimularea peristalticii
III. Rezolvarea cauzei: presupune adaptarea tehnicii chirurgicale la etiologia ocluziei.
IV.Profilaxia recidivelor prin: spalarea peritoneului, enteroplicaturi, sutura breselor din mezouri
Momentul operator de dorit sa fie cat mai rapid ales in ocluzii prin strangulare, sau la cele de cauza necunoscuta.
Ingrijirea postoperatorie: reechilibrare sustinuta, antibioterapie, mobilizare, prevenirea complicatiilor, controlul constantelor vitale: cardiace, pulmonare, renale, hepatice.
Rezultatele depind de cauza, de timpul scurs pana la interv operatorie, de tarele associate si de resursele organismului, momentul operator.