1
Q
quelle est une des premières choses à demander au patient lorsqu’il est fébrile et pourquoi?
A
- voyage récent
- si oui, alors il faut considérer une urgence médicale qui justifie une éval immédiate et exhaustive
2
Q
quel serait le reste des qst à poser au patient lors d’un voyage récent
A
- mode de toursime pratiqué
- risque géographique
- itinéraire
- dates d’arrivé/départ –> maladies potentiellement présentes selon les dates
- but du voyage
- préparatif avant le départ
- tx/soins médicaux reçu à l’étranger
3
Q
de quoi dépend la prévalence d’inFections dans une région donnée
A
- de l’endémicité de la région + du taux de transmission au sein de la région
4
Q
selon les régions suivantes, quelles sont les maladies les plus probables:
* afrique subsaharienne
* asie du sud-est
* asie centrale du sud/sous contientn indien
* amérique du sud
* caraibes/amérique centrale
A
- paludisme
- paludisme , dengue
- paludisme , dengue, fièvre entérique
- paludisme , dengue
- paludisme , dengue
5
Q
quelles sont les maladies possibles qui sont contractées en voyage à courte période incubation, à quel moment peut-on les écarter comme Dx différentiel?
A
- dengue
- chikungunya
- diarrhée du voyageur
- on peut les écarter comme Dx différentiel si le pt a pas de s/s depuis plus de 2 wks après le départ de la région
6
Q
quelles sont les maladies possibles qui sont contractées en voyage à longue période incubation, à quel moment peut-on les écarter comme Dx différentiel?
A
- TB
- HBV
- leishmaniose viscérale
- on peut les écarter comme Dx différentiel si les s/s apparaissent quelques jours pares le retour d’un court voyage ( e.g. one week)
7
Q
quelle est la période D’incubation pour les maladies suivantes:
* paludisme
* dengue
* fièvre entérique
A
- <2, 2-6 wks or >6wks
- < 2 wks
- > 6 wks
8
Q
quelles sont les premières analyses de labo à faire après une confirmation de voyage récent chez un patient fébrile
A
- formule sanguine et test différentiels; enzymes hépatiques, électrolytes; créatinine
- frottis sanguin (paludisme): avec ou sans bandelettes réactive sde détection d’Ag
- hémoculture x 2
** salmonella enterica typhi ou paratiphy
** meningocoques
** agents courants de bactériémie - analyse des urines ( avant ou sans culture d’urine)
9
Q
quelles sont d’autres tests supplémentaires selon les ATCD et l’épidémiologie
A
- coproculture : pour recherche d’entéropagthogènes x 1 salmonella, shigella, campylobacter, yersinia , E.coli
- Rx pms
- recherche d”oeufs et de parasites dans les selles
- épreuve sérologique de la dengue - si période d’incubation est <2 wks Et pt revient de asie du sud, sud-est ou amerique latine
10
Q
V ou F, pour tout voyageur fébrile qui revient d’une région où le paludisme est endémique, il faut considérer le Dx de paludisme jusqu’à preuve du contraire
A
V
11
Q
dengue
* quelle est l’agent causal
* mode d’acquisition
* épidémiologie de la dengue
A
- virus de la dengue (arbovirus)
- via moustiques Aedes dans les régions tropicales et subtropicales - zone urbaine et periurbaines
- asie du sud, asie du sud-est, amérique latine et les caraibes (cause majeur de maladie fébrile)
12
Q
décrire la temporalité des manifestations cliniques de la dengue
A
- s/s commencent dans les 2 wks suivant le retour d’une voyage dans une zone endémique
- incubation est de <5-7 jours est la plus courante
13
Q
quelles sont symptômes de la dengue durant la phase fébrile (initiale); phase critique et juste avant la guérisson
A
phase fébrile - initiale
* céphalées rétro-orbitaires
* myalgies
* vomissements
* éruption maculaire précoce non spécifique
phase défervescence/critique risque de…
* hémorragie
* complication d/t incr perméabilité vasculaire
juste avant la guérison
* éruption caractérisé par erythème diffus avec des zones épargnées du corps
14
Q
quelles sont les signes de la dengue
A
- leucopénie
- thrombocytopénie
- hypertransaminasémie
15
Q
V ou F, la dengue est une maladie grave qui nécessite une prise en charge et hospitalisation urgente
A
F, c’est une maaldie bénigne résolutive spontanément - ne nécessite pas de hospit en général
16
Q
quelles sont les red flags de la dengue nécessitant une hospit
A
- dlr ou sensibilité abdo
- vomissement persistant
- épanchement
- saignement de muqueuse spontanée
- léthargie ou agitation
- hépatomégalie
- incr de hct conconrdant avec dcr rapide de nbr de plaquette
17
Q
quelles sont les mesures de préventions non pharmacologiques
A
- éviter les piqures de moustiques ( the best one*
** se couvrir avec manches longues + pants longs
** utilisation de répulsif avec au moins 30% de DEET (diéthyltoluamide) - infx antérieur par dengue donne une immunité à vie au sérotype infectant
** MAIS slmt une immunité transitoire au sérotype viraux - aucun vaccin
18
Q
fièvre entérique
* agent causal
* exposition à risque
* zone géographique la plus affectée
A
- salmonella enterica typhi ou paratiphy
- visite ami/famille (en temps que but du voyage) et aliments de rue/eau locale
- asie centrale du sud/sous continent indien
19
Q
quelles sont les méthodes de Dx pour la fièvre entérique
A
- hémoculture x 2
- coproculture - exam de selles pour la présence de bactéries
- (prélèvement de moelle osseuse par aspiration et culture
20
Q
quelle est la maladie parasitaire la plus importantes qui est considéré comme la maldie infectieuse ayant causé le pls de dommages au plsu grd nbr
A
- la malaria (paludisme)
21
Q
quelle est la prévalence de la malaria
A
- envir. 200 000 000 cas/année mondialement (répartis sur 85 pays endémiques)
- 2000 cas/année au US
22
Q
quelles sont les caracts des personnes infectés (aux USA)
A
- 82% des adultes
- 78% des personnes noires ou afro-américaines
23
Q
quelles sont les 5 espèces de plasmodium pathogènes chez l’humain
A
- plasmodium falciparum
- p. vivax (2ie agent étiologique au US)
- P. ovale
** P. ovale wallikeri
** P. ovale curtisi - P. malariae
- plasmodium knowlesi (zoonose qui peut infecté les humains)
24
Q
décrire la géographie de la malaria et le réservoir
A
- région tropicales et semi-tropicales - les espèces vont varier selon la région
- humais infectés
** plasmodium falciparum (1st agents étiologique au US)
** p. vivax (2ie agent étiologique au US)
** P. ovale - P. malariae
- singes
** plasmodium knowlesi
25
quelle est la provenance des cas de malaria dans les régions **non** endémiques
1. malaria importé
1a. acquisition dans région endémique puis importés lors de la période d'incubation
1b. moustique pouvant devenir un vecteurs de transmission se nourrit du sang d'un porteur -- > moustique survie assez lgmpts --> transmet malaria
2. maladie induite
2a. via transfusion sanguine ou partage d'aiguilles chez les UDI
26
quelles sont les fcts de risques de la malaria
* pt non-immunisés - susceptible à malaria grave
** jeunes enfants dans les régions endémiques
** adultes qui voyagent des les régions endémiques
* enfants africains souffrant de malnutrition
* non prise de chimioprophylaxie
* voyageurs visitant de la parenté dans la région endémique
27
V ou F, il est possible d'être infectée par plus d'une espèces à la fois
V
28
dans quelles régions les plasmodium sont souvent majoritairement sensible à la chloroquine
* les caraibes et amerique centrale
29
décrire la transmission de la malaria
* façon vectorielle par les moustiques anophèles femelles asymptomatiques partiellement immuns
* autres modes possibles:
** verticale lors de la grossesse ou accouchement
* transfusion sanguine
* partage d'aiguille
* greffe d'organe d'un donneur infecté
30
décrire le processus de transmission vectorielle par les moustiques anophèles femelles
1. anophèle femelle pique un individu A infecté à plasmodium
2. 9-17j post piqûre de la personne A, anophèle devient infectieuse
3. anophèle infectieuse pique un indiv B
4. indiv B devient infecté
31
décrire le concept d'immunité partielle à la malaria
* immunité naturelle est imparfaite
* les personnes ayant vécu ds des régions endémique toute leur vie + avec des traces de S.I humorale/cellulaire sont quand mm infectés sur une base régulière...
* mAIS l'immunité permet une infx légère ou asympt
32
V ou F, il existe un réservoir de porteurs asympt. ayant une immunité partielle à la malaria qui est essentielle à la transmission de la malaria
V
33
V ou F, l'immunité partielle est permanente
F, l'immunité partielle se perd avec le temps si l'exposition continue est retirée
34
décrire le cycle parasitaire de la malaria chez l'humain
1. Moustique anopheles femelle inocule des sporozoites plasmodien de ses glandes salivaires durant un repas de sang
2. Les sporozoïtes sont transportés via la circulation sanguine jusqu’au **foie**, où ils envahissent les cellules parenchymateuses hépatiques et commencent un **cycle de reproduction asexuée**.
3. « Schizogonie ou merogonie intrahépatique ou pré-érythrocytaire » (reproduction asexuée)
3a. Processus d’amplification où un sporozoïtes unique produit entre 10 000 à 30 000 merozoïtes.
4. Les cellules **hépatiques infectées éclatent** éventuellement, relâchant des **mérozoïtes** motiles dans la circulation sanguine
4a. Après cette relâche par le foie, certain parasites au *stade sanguin* (trophozoïtes immatures) se développent en des formes morphologiquement distinctes, sexuelles et de longue vie. Ce sont les **gamétocytes**, qui peuvent transmettre la malaria aux anophèles.
4b. Pour le P. malariae, il faut attendre plusieurs cycles de reproduction asexuée pour voir ce switch à la gamécytogénèse.
5. Les mérozoïtes **envahissent** les **globules rouges**, où ils se multiplient de 6 à 20 fois en 48h. Ils deviennent des *trophozoïtes*.
5a. Durant les stades précoces de développement érythrocytaires, les différents parasites créent des « formes en anneau » similaires sous microscope.
6. La phase symptomatique commence lorsque la *densité parasitaire* atteint **50/uL de sang**.
7. Les *trophozoïtes* augmentent en taille et les différentes espèces peuvent être différenciées à la microscopie.
8. À la fin du cycle de vie *intraérythrocytaire*, le parasite a consommé le **2/3 de l’hémoglobine** du globule rouge et occupe la majorité de la cellule. C’est maintenant un **schizont**.
9. Le **RBC éclate** et relâche 6 à 30 *mérozoïtes* filles capables à leur tour d’infecter des érythrocytes, répétant ainsi le cycle.
35
décrire le cycle parasitaire de la malaria chez l'anophèle
1. Une anophèle femelle pique un humain et ingère via le sang humain les gamétocytes femelles et males du falciparum.
2. Ces gamétocytes forment un zygote diploides dans le ventre de l’anophèle.
3. Le zygote mature en ovocyte, qui pénètre et enkyste le mur de l’intestin de l’insecte.
4. L’ovocyste se divise par méiose pour générer des sporozoites.
5. Les sporozoïtes migrent jusqu’aux glandes salivaires et attendent l’inoculation dans un autre humain au prochain repas de l’anophele. - ce satde est infectieux pour l'humain)
36
décrire la cause de rechute tardive chez les P. vivax et ovale
* les hépatocytes peuvent contenier des parasites pré-érythrocytaires latent - les hyponozoïtes - pdnt des longues périodes avant de les relacher dans le sang
* lors de leurs relachement -- cause rechute tardive , qui peut se produire des mois et mm années après l'infx initiale
37
décrire la pathoG de la malaria sévère à P. falciparum
* infx devient symptomatique dès qu'il y a la destruction de RBC
* cette destruction cause:
** **agglutination** ds les vx --> ischmie et hémorragie
** **rx de l'hôte** --> relâche de cytokine et TNF = fièvre et frissons
38
décrire les s/s de base/général de la malaria
* myalgie
* fièvre/frissons
* malaise
* N/V et diarrhée
* céphalée
* diaphorèse
39
quelles sont les s/s d'une malaria sévère
| hint: neuro, hémato, organes, tests labo
*neuro*
* prostation/trouble de la conscience
* Convulsions multiples
* malaria cérébral (possible)
* coma
*hémato*
* Anémie normochromique, normocytique sévère
* Hypotension / choc (pression systolique de moins de 80 adulte, 50 enfant)
* Saignement / DIC (saignement significatif des gencives, du nez ou du tube digestif)
*atteinte organe*
* Insuffisance rénale
* splénomégalie
* ictère
* OEdème pulmonaire (non cardiogénique) / syndrome de détresse respiratoire adulte
*biologique/test labo*
* Hypoglycémie (glucose de moins de 2.2 mmol/L)
* hyperlactémie
* hyperparasitémie
* Acidémie / acidose
* icr creatinine
40
quelles sont les critères d'un paludisme non compliqué ou simple
* malaria sympt mais non accompagné d'aucun signe de maladie grave ou de dysfx d'organes
* TX vise à guérir l'infx
41
décrire les critères de paludisme grave/compliqué
*maladie sympt accompagné de ...*
* hyperparasitémie
** >2 % ches les kids< 5yo
** >5 % pour les adultes et les enfants > 5yo non immuns
** > 10% pour les adultes semi-immuns et les enfants de > 5yo
* signes d'atteinte d'un organe cible
* complications
* intolérance de rx PO
42
quelles sont les indications pour un tx IV de malaria
* infx sévère/compliqué
* tx PO n'est pas toléré
* admin de **quinine IV** si la seule indication est intolérance PO sinon **artésunate IV** (best choice to reduce mortality)
43
quelles sont les méthodes de Dx pour la malaria
* microscopie
* PCR
* TDR - test dx rapide
44
décrire la microscopie dans le Dx de la malaria
* Dx repose sur la démo de forme asexuel du parasite sur les frottis périphériques ( mince et épais)
* si haute suspicion mais frottis neg --> refaire
45
quel test Dx permet de quantifier la parasitémie
microscopie lors d'un frottis **mince**
46
quel test dx permet de ID l'espèce
frottis mince ds une microscopie
47
quelles sont les avantages/désavantages d'un frottis épais
* pros: [ ] les parasites et incr la susceptibilité de Dx
* cons: épaisseur inégale, plus de RBC sont lysés et superposés durant processus de coloration - donc on ne peut pas avoir d'info sur la taille des RBC infectés ou la localisation intraC du parasite
48
décrire le TDR de la malaria
* Tests rapide, simples, sensibles et spécifiques de Dx basé sur des AC monocolnaux --> qui peuvent détecter des antigènes spécifiques à P. falciparum (et autres plasmodium) à partir d’échantillon de sang provenant d’une piqure au doigt.
* Certains de ces tests possèdent un second anticorps qui permet de distinguer P. falciparum des autres formes moins dangereuses de la malaria (P. ovale et P. vivax).
* Certains tests peuvent aussi rester positifs plusieurs semaines après l’infection aigüe.
* Ces test remplacent de plus en plus la microscopie grâce à leur vitesse et à leur efficacité. Par contre, il ne permettent pas de quantifier la parasitémie
49
quelles sont les pros/cons du TDR de la malaria
Désavantage :
* dans les régions de forte transmission où les infections sont fréquentes. Inutile pour le suivi
* nécessite une charge élevée de parasite - donc faux négatifs possibles chez les enfants ou indiv. non-immuns avec faible taux de parasitémie
* résultat doit trj être confirmé avec un test microscopique
* quantifie pas la parasitémie
*Avantage* :
* résultat en 15min ;
* dans le diagnostic de malaria sévère chez les patients ayant pris des anti-malariens et ayant « clear » leur parasitémie périphérique
50
décrire the use of PCR pour détection malaria + pros/cons
* Amplification d’acide nucléaire parasitaires.
* Plus sensible que la microscopie et TDR pour ID parasite et pour définir les espèces de Plasmodium
* pros: très utile pour ID infx asympt. alors que les programmes de contrôle et d’éradication diminuent les niveaux de prévalence de parasites à de niveaux très bas.
* Cons: pas pratique dans les environnements cliniques standards, mais est utilisé dans les centre de références dans les régions endémiques.
51
V ou F, si un patient le frottis mince/épais d'un patient suspecté de malaria est négatif, nous pouvont exclure le diagnostic de paludisme
F, il faut répéter le frottis chaque 12-24h pour 2j ou jusqu'à concurrence de 3 frottis négatifs avant de pouvoir exclure le Dx de paludisme
52
quelle est l'espèce de paludisme dont une infx est considérée comme une urgence immédiate?
* paludisme falciforme
* grande urgence qui nécessite des soins infirmiers intensifs + gestion prudente
* un délai de Dx peut mener a la mort
53
V ou F, la malaria est une MADO
V
54
quelles sont en général les bénéfices du tx de malaria
* prévention des récidives et rechutes
* prévention de la progression maladie grave
* transfusion sanguine si anémie ++ importante
* exsanguino-transfusion dans les cas très très grave de la malaria sévère
55
quels sont les fcts dont on doit tenir compte lors de la prise en charge d'un pt atteint de malaria
* espèce de paludisme
* gravité de l'infx
* âge du pt
* profil de pharmacoresistance des souces circulant dans la région où l'infx a été contractée
* innocuité, accessibilité et coût des antipaludéens
56
décrire le tx d'une malaria aiguë (mais non sévère)
* **chloroquine** = 1st line tx
** MoA : bloque la détoxification de l'hème et tue le parasite
* P. falciparum likely to be resistant, alors pas efficace pour cette espèce SAUF si contracté dans une région où les souches ne sont pas résistantes
* tx combinatoire à base de **artéméther**
** Pour P. vivax, ovale, malariae et knowlesi
** artéméther= tx anti-gamétocytes
57
décrire le tx pour le plasmodium falciparum
* + virulent + susceptible d'être résistant
* **artésunate IV**
* **coartem** (artéméther + lumefantrine)
** 1st line pour souches résistantes au US
** anti-gamétocytes
* **malarone** PO (atovaquone + proguanil)
** 2nd line for resistant species in US
** agit sur les schizontes tissulaires dans les hépatocytes
* **quinine** + *doxycycline* OU *clindamycine* OU *tétracycline* PO
** 2nd line pour souches résistantes au US
58
décrire le tx pour la malaria récurrente à P. vivax et ovale
* les tx aiguë ne traitent pas tous les hypnozoïtes.. donc besoin de tx qui les visent --> évite les rechutes
* **primaquine** PO DIE x 2 wks
** anti-gamétocyte
* **tafenoquine** x 1 dose
** tx unique post tx chloroquine
* anti-gamétocytes
* éradique les hypnozoïtes ou used as prophylaxie
59
décrire le tx pour la maria sévère
* **artésunate** IV combiné à quinine IV comme tx de remplacement
* hospit. needed
* possible exsanguino-transfusion needed si parasitémie élevé
60
quel est le suivi du tx a éffectué
* frottis sanguins every 12-24h pour confirmer la réponse thérapeutique, c-a-d un dcr de la parasitémie
61
quel test est important à faire avant de prescrire la primaquine?
* exclure un déficit en glucose-6-phosphate deshydrogénase (G6PD)
* car admin de primaquine avec ce déficit peut causer une hémolyse
62
lors d'une hospit. pour malaria sévère quels sont les tx/intervetion de support
* gestion restrictive des fluides pour éviter une fluid overload IV
* hémoc. pour r/o infx bactérienne concomitante
* éval. fx rénale via Créatinine et fx urinaire
* traiter la malaria cérébrale si présente
63
quels sont les préventions non pharm de malaria
* Éviter l’exposition aux moustiques durant leurs heures de pointe d’alimentation (du crépuscule à l’aube)
* Utiliser du chasse moustique + insectifuges topiques
* Habillement approprié
* Moustiquaires à lit traités aux insecticides – perméthrine (ITNs)
* insecticides et drainage des sites d'élevage - ctrl des moustiques infectieux
* éducation sur importance de la prophylaxie
64
décrire le vaccin de la malaria
* Mosquitix - RT,s/AS01
* incorporation de Ag de surface contre les sporozoïtes de P falciparum ( stade infectieux acquis lors d'une piqûre) dans une particule analogue au HBV
65
quelles sont les populations ciblés par le vax
* voyageurs venant de région non endémique
* les enfants non-immuns
66
décrire l'efficacité du vaccin mosquitix
* pauvre efficacité chez les enfants africains, mm après 4 doses...
* 46% et 34% pour infx grave
67
décrire le vaccin "parfait"
* il faut cibler les hépatocytes/érythrocytes infectés
* il faut utiliser les Ag originaires de plusieurs stades de dév. du parasite
68
sur quoi est basé le choix de chimioprophylaxie
* les carcts et préférence du pt
* itinéraire du pt
* fréquence de dosage
* patterns locaux
* région
* effets 2nd
* résistance
69
quelles sont les principaux Rx utilisés en prophylaxie
* malarone (atovaquone-proguanil)
* mefloquine
* doxycycline
* chloroquine
* primaquine
* hydroxychloroquine
70
décrire dans quelles régions la chloroquine et la malarone sont utilisés en prophylaxie
* chloroquine: 1st line for voyageur mais pas efficace dans asie du S-E, Asie du Set afrique car P. falciparum est resistant
* malarone: pour les régions où P falciparum est résistant à la chloroquine
71
quels sont les préparatifs à faire avant le départ - pour un voyageur
* consultation avant le départ avec une clinique
** vérif du statut vaccinal
* prophylaxie du paludisme
* mesures de protection indiv.
** tx, moustiquairs de lits, clothes, insecticides
72
quelles sont les marches à suivre lorsqu'un patient fébrile revient d'un voyage
1. questionner sur ATCD de voyage
2. questionnaire
2a. itinéraire
2b. but du voyage
2c. tourisme pratiqué
2d. préparatif avant le départ
2e. risques d'exposition
2f. tx/soins reçus à l'étranger
3. exam physique complet
4. analyse de labo nécessaire
73
nommez des conditions qui protègent contre la malaria
* anémie falciforme - car tes RBC ont une forme anormales et donc empêche les mérozoites d'y pénétrer et continuer leur cycle de reproduction asexuée
* déficience en G6PD
